Lesiones Hepáticas Sólidas y Ca Hepático Flashcards
Tumores Benignos de Hígado
- Hemangioma Hepático
- Hiperplasia Nodular Focal
- Adenoma Hepático
- Nodulos Regenerativos
Hemangioma Hepático
Características
Tumor benigno más frecuente de hígado.
Mujeres 30-50 años (se cre que son influenciados por estrogenos)
Generalmente lobulo derecho y asintomaticos.
Pueden trombosar y fibrosar.
Si miden > 4cm se denomina gigante.
Hemangioma Hepático
Clínica y Dx
Pueden ser asintomaticos o producir molestias en HCD, saciedad precoz, anorexia y nauseas.
Si infartan pueden tener episodios dolorosos agudos.
Puede haber hepatomegalia con soplo a la auscultacion.
Lab: aumento de FAL pero rara vez ictericia.
Hemangioma Hepático
Imágenes
Ecografía: lesión hiperecoica y homogénea, puede tener realce acústico posterior.
TAC con contraste: lesión hipodensa que realza con el contraste con un llenado centrípeto progresivo. Tarda 3 minutos en llenarse y permanece hiperdensa por lo menos durante una hora. Puede verse calcificaciones en su interior.
Otros:
* RNM: sensibilidad mayor del 90%.
* Centellograma con hematíes marcados con Tc99m: sensibilidad y especificidad mayor del 70% para lesiones mayores de 2 cm.
* SPECT con hematíes marcados con Tc99m: mejora la sensibilidad y la especificidad a un 80%.
* La angiografía hepática se reserva para los casos con dudas diagnósticas.
Hemangioma Hepático
Dx Diferencial y Tratamiento
Dx diferencial con Hepatocarcinoma y Mtx hepaticas.
Hemangioma tiene tto conservador, excepto si sintomas graves o complicaciones (2% de los casos).
Hiperplasia Nodular Focal
Características
- Segundo tumor solido benigno hepático más frecuente.
- Mujeres 20-50 años (pueden ser infantiles)
- Se nutren de sangre portal, irrigados por una arteria anómala que se ramifica y lo abastece.
- La lesión es lobulada, delimitada pero no encapsulada.
- El tamaño medio es de 5 cm, rara vez miden más de 10 cm.
- Puede ser único o múltiple.
- La lesión suele ser subcapsular y se localiza en el lóbulo derecho.
Hiperplasia Nodular Focal
Clínica
Clínica:
1. Rara vez producen malestar o dolor.
1. La ruptura hemorrágica es poco frecuente.
1. Puede presentar coagulación intravascular diseminada crónica, y hepatomegalia sensible a la palpación.
2. Estrógenos influyen en crecimiento y sangrado.
Hiperplasia Nodular Focal
Imágenes
Ecografía: lesiones claramente delimitadas, aspecto nodular, a veces puede detectarse una zona central de fibrosis.
TAC con contraste: lesión hipodensa o isodensa que capta el contraste en forma homogénea, pero en pocos minutos recupera su aspecto anterior. Puede tener una cicatriz fibrosa central, y presentar calcificaciones.
RNM: una lesión homogénea isointensa o levemente hiperintensa en T2. Los márgenes de la lesión no están bien definidos y se puede ver una cicatriz central hiperintensa en 50% de los casos.
Hiperplasia Nodular Focal
Dx Diferencial y Tratamiento
El diagnóstico diferencial es con el hepatocarcinoma, adenoma, hemangioma y metástasis.
Tratamiento:
* Observación cada dos años.
* Suspender todo aporte de estrógenos.
* Si la lesión aumenta de tamaño o tiene síntomas severos se aconseja su resección.
* Puede intentarse además su embolización con arteriografía
Adenoma Hepático
Características
Son tumores benignos estrógeno-dependientes.
Son más comunes en mujeres que consumen anticonceptivos durante más de 5 años seguidos.
Hay casos raros en pacientes con diabetes mellitus y con glucogenosis.
Anatomo-patología:
* Son tumores grandes, delimitados, con vasos de gran calibre en su superficie.
* Pueden llegar a medir más de 10 cm y tener áreas de necrosis y de hemorragia en su interior.
* Las células que lo forman son similares a los hepatocitos normales. * Tienen tendencia a sangrar porque sus sinusoides tienen paredes muy finas.
Los pacientes con glucogenosis tipo I y III suelen tener adenomas múltiples a edades precoces (menores de 20 años). Se habla de adenomatosis hepática cuando hay más de 10 adenomas (el diagnóstico diferencial es con las metástasis múltiples).
Adenoma Hepático
Clínica
- Dolor abdominal intenso en mitad de los casos localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho, de aparición repentina, más común durante la menstruación.
- Shock por ruptura hepática con hemorragia intracapsular o intraperitoneal (6% de mortalidad)
- Hepatomegalia
- Dolor crónico en 30% de los casos
- Aumento de la fosfatasa alcalina, gamma GT y 5 nucleotidasa
Adenoma Hepático
Imágenes
- Ecografía: ecogenicidad interna variable.
- TAC con contraste: lesión hipodensa o isodensa muy vascularizada que capta irregularmente el contraste intravenoso.
- RMN: el tumor muestra una señal débil o levemente hiperintensa en T1 con realce heterogéneo en T2
- Angiografía: permite diferenciarlo de un hepatocarcinoma.
Adenoma Hepático
Tratamiento
Los adenomas hepáticos pueden sufrir malignización.
Debe ser resecado luego de un período de observación sin estrógenos.
Se reseca:
* si tiene síntomas
* si aumenta la alfa feto proteína
* si aumenta de tamaño
* si tienen bordes irregulares
* si hay alta sospecha de neoplasia.
Pacientes con adenomas múltiples pueden requerir trasplante hepático.
La embolización permite evitar la hemorragia y disminuir el sangrado.
Nodulos Regenerativos Hepáticos
Características
Son nódulos regenerativos sin borde fibrosos distribuidos por todo el hígado con un tamaño entre 0,1 a 1 cm.
En ellos se encuentran hepatocitos hipertróficos e hiperplásicos que comprimen al tejido parenquimatoso circundante provocando congestión y dilatación sinusoidal.
Nodulos Regenerativos Hepáticos
Causas
Pueden producirse por:
1. Colagenopatías
1. Síndrome de Felty
1. Enfermedades mieloproliferativas
1. Luego de quimioterapia
1. Enfermedad de Rendu Osler
1. Cirrosis biliar primaria
1. Necrosis masivas y submasivas hepáticas
1. En cirrosis cuando hay pérdidas celulares extensas (11% de los casos)
1. Como zona de compensación por atrofia de otras zonas hepáticos como ocurre con el lóbulo caudado atrófico en el Budd Chiari.
Nodulos Regenerativos Hepáticos
Clínica e Imagenes
Clínica:
* Pueden tener hepatomegalia y aumento de la fosfatasa alcalina.
Imágenes:
* Ecografía: se visualizan lesiones hiperecoicas o isoecoicas
* TAC: se ven como lesiones hipointensas e hipovasculares.
* RNM: son isointensos o ligeramente hiperintensos.
Requieren a veces biopsia para su diagnóstico diferencial.
Son totalmente benignos y no requieren tratamiento.
Tumores Malignos de Hígado
- Cancer Hepatocelular (Hepatocarcinoma)
- Colangiocarcinoma Intrahepatico
- Mtx Hepáticas
Hepatocarcinoma
Características y FR
Representa el 6% de los cánceres, es más frecuente en el sexo femenino.
Causas predisponentes:
* Infección crónica por hepatitis B y C
* Alcoholismo crónico, Cirrosis
* Aflatoxina B1
* Hepatopatías metabólicas: hemocromatosis, déficit de alfa1-AT, enfermedad de Wilson,
* Hepatopatías autoinmunes
* Exposición al Thorotrast (dióxido de torio)
Hepatocarcinoma
Clínica y Estudios
Dolor y molestia en hipocondrio derecho por la hepatomegalia
Ictericia de tipo hepática
Estudios:
* Ecografía de hígado y vía biliar: aparece como una zona nodular redonda u oval con límites difuminados, son hipervascularizados en el ecodoppler.
* TAC: masas hipervascularizadas.
* RNM: lesiones isointensas o hiperintensas en T1 y en T2.
* Biopsia laparoscópica o guiada por tomografía o ecografía: lesiones entre 1 y 2 cm deben ser biopsiadas.
AFP: un nivel mayor a 400 ng/ml se lo considera muy significativo.
Hepatocarcinoma
Estadificación
- Estadio A: tumor solitario < 5 cm o hasta 3 nódulos menores de 3 cm. Child Pugh A o B, sin invasión vascular: SV 50%
- Estadio B: tumor muy grande o multinodular con nódulos grandes. Child Pugh A o B. SV 16%
- Estadio C: con invasión vascular o diseminación extrahepática con Child-Pugh A o B. SV 0%
- Estadio D: cualquier lesión con Child Pugh C es considerado terminal.
Hepatocarcinoma
Tratamientos
Resección del tumor: hígado normal o en hígado cirrótico y estadio A de la clasificación de Child Pugh.
Trasplante hepático: mejor opción del estadio A, pero debe efectuarse rápido lo que no siempre es posible por la falta de donantes.
No operables:
* Inyección de etanol o de ácido acético al 50% intratumoral
* Termoablación del tumor con láser, microondas o radiofrecuencia
* Quimioembolización por la arteria hepática asociada a dosis elevadas de doxorrubicina, cisplatino o mitomicina C intrahepáticas
* Radioterapia paliativa
* Braquiterapia con esferas radiactivas colocadas en el hígado mediante angiografía
Colangiocarcinoma Intrahepatico
Características
- Es un adenocarcinoma originado en los conductos biliares intrahepáticos.
- Representa el 10% de los tumores hepáticos, el 90% en hígado normal y en 10% en hígado con patología predisponente.
- Estos tumores son más comunes en pacientes de 50 a 60 años.
- Tienen mayor riesgo de presentar este tipo de tumor los diabéticos, los pacientes con tirotoxicosis, las pancreatitis crónicas, los obesos, los infectados con virus B o C con hepatitis crónica, la fiebre tifoidea hepática y los fumadores de cigarrillos.
Colangiocarcinoma Intrahepatico
Enfermedades que predisponen (8)
Las enfermedades que predisponen a su aparición son:
1. Fibrosis hepática congénita
1. Enfermedad de Caroli
1. Hígado poliquístico
1. Complejo de von Meyenburg
1. Atresia de la vía biliar
1. Litiasis biliar y coledociana (por la presencia de hepatolitiasis en 10% de los casos)
1. Colangitis esclerosante (7% de los casos)
1. Enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo colitis ulcerosa
Colangiocarcinoma Intrahepatico
Clínica y Estudios
Manifestaciones Clínicas
* La presentación más común es con dolor abdominal con pérdida de peso.
* Se presentan con ictericia hepatocelular por obstrucción de la vía biliar.
Lab
* Aumento de bilirrubina a predominio de BD
* Aumento de la FAL, 5 nucleotidasa y GGT (son vias biliares!)
* Pueden producir aumento del CEA y de Ca19-9 > 100 U/ml
Imágenes:
* Ecografía: detecta la lesion
* TAC: dilatación de la vía biliar intrahepática
* Colangioresonancia y CPRE pueden ser útiles para visualizar la lesión
* Biopsia: confirma dx
Colangiocarcinoma Intrahepatico
Estadios
- Estadio 1: Invade sólo el conducto biliar
- Estadio 2: Invade tejido periductal
- Estadio 3: Invade ganglios linfáticos regionales
- Estadio 4: Ganglios u órganos alejados (metástasis peritoneales y hepáticas)
Colangiocarcinoma Intrahepatico
Tratamientos
Cirugía: a los cinco años la sobrevida es del 17%. Se está haciendo también trasplante hepático pero las sobrevidas a un año son del 74% y a cinco años del 38%.
Tratamientos paliativos: responde poco a la quimioterapia y radioterapia. Se los trata con cisplatino + gemcitabina mejorando poco la sobrevida, se ha probado también la embolización transarterial del tumor.
Mtx Hepáticas
De donde vienen?
Son las lesiones malignas más frecuentes.
Mitad de los canceres avanzados tienen mtx hepáticas:
* Cáncer de colon y recto
* Tumor carcinoide
* Insulinomas, gastrinomas y glucagonomas
* Cáncer de páncreas y de estómago
* Cáncer de vesícula y vía biliar
* Cáncer de pulmón y de mama
* Melanomas oculares
* Estroma gastrointestinal
* Sarcoma retroperitoneal
* Cáncer de riñón
Mtx Hepáticas
Clínica
Síndrome de impregnación:
* Deterioro del estado general
* Fatiga
* Pérdida de apetito
* Pérdida de peso
- Nauseas
- Anorexia
- Disconfort o dolor abdominal
- FOD
- Ictericia hepatocelular con prurito
- Ascitis
En el examen físico, se puede palpar un hígado nodular.
Mtx Hepáticas
Estudios
Lab:
* Hepatograma
* FAL, 5 nucleotidasa y gamma GT que suelen estar elevadas lo mismo que la bilirrubina directa.
Imágenes:
* La ecografía de hígado y vía biliar puede detectar las lesiones nodulares.
* TAC con contraste oral e intravenoso detecta el 95% de las lesiones de más de un centímetro. Descarta otras lesiones que contraindican la cirugía.
* RNM: permite detectar lesiones más pequeñas que la tomografía.
* PET-Scan: tiene alta sensibilidad y especificidad para su diagnóstico
Mtx Hepáticas
Tratamiento
Qtx con fluoruracilo responde asociado a irinotecan
Resección quirúrgica con ecografía hepática en quirófano. Se la utiliza si las metástasis son pocas o están ubicadas en una sola zona del hígado.
Si son múltiples y de ambos lóbulos se puede plantear el trasplante hepático.
En tumores endócrinos el tratamiento es el trasplante hepático.
Existen técnicas de manejo alternativas: criocirugía, ablación por radiofrecuencia, laser, quimioembolizacion, quimioterapia directa.
