Cirrosis Flashcards
Cirrosis - Definición
Concepto anatomo-patológico caracterizado por la tríada:
1. Necrosis hepatocitaria (evidenciada tambien por aumento de transaminasas)
2. Fibrosis
3. Presencia de nodulos de regeneracion (hepatocitos con altos grados de mitosis que intentan compensar la necrosis)
Cirrosis Hepática - Definición y Cuando sospechar
Enfermedad hepatica debida a situación de agresion cronica al parenquima, con consecuente fibrosis y regeneracion.
Se sospecha en:
* Paciente con bazo o higado palpable
* HT Portal
* Encefalopatía hepatica
* Alteraciones bioquimicas hepaticas inexplicadas.
Dx de Cirrosis
HT Portal
Centellografía hepatica
Biopsia hepatica (con la tríada): de certeza
Clasificación etiológica
- Alcohólica: 60% (40-60 años, predominio masculino)
- Post-hepatitis
- Cirrosis biliar primaria (CBP)
- CB 2ria a obstrucción biliar más de 3meses
- Obstrucción drenaje venoso
- Fármacos: metotrexato (MTX), alfametildopa, amiodarona
- Enfermedades Genéticas: hemocromatosis, Wilson, déficit alfa-1, quimiotripsina, abetalipoproteinemia, porfiria cutánea tardía, fibrosis quística.
- Esteatosis (no alcohólica): diabetes, dislipemias
- Criptogenéticas (de origen desconocido): 30-40%
Clínica
La misma de Insuficiencia Hepática Crónica:
1. Signos cutáneos: arañas vasculares, telangiectasias, eritema palmar, trastornos ungueales, circulación colateral.
1. Hipertrofia parotídea
1. Contractura de Dupuytren
1. Cardiovascular: hipotensión, hiperdinamia.
1. Hepatoesplenomegalia.
1. Alteraciones Endócrinas: atrofia testicular, disminución de libido, impotencia, ginecomastia, oligomenorrea., alteración del vello corporal (distribución feminoide)
1. Ictericia: hemólisis, alcohol, inmunitarios, hiperesplenismo, falla hepática, obstrucción biliar
1. Lesiones hemorrágicas, sangrado por varices
1. Pérdida de peso
1. Fetor hepático: metilmercaptán
1. Ascitis
1. Encefalopatía
1. Infecciones
Lab
- Bilirrubina aumentada (predominio de la directa)
- Transaminasas variables
- FAL: gran aumento en colestasis y hepatocarcinoma
- Gama-GT: alcohólicos y colestasis
- Seudocolinesterasa: el descenso es proporcional al grado de deterioro hepático. (valor normal 5500 UI)
- Hipergammaglobulinemia.
- Disminución de tasa de protrombina: prolonga el tiempo de Quick
- Hipoalbuminemia
- Disminución de Colesterol
- Trastornos de coagulación por defecto en síntesis de factores de coagulación
- Anemia: puede ser por el consumo de alcohol, hemorragias, o hiperesplenismo (aumenta la destrucción de GR).
Tratamiento (7)
- Dieta libre y equilibrada. Cuando el paciente está en una etapa de insuficiencia hepática descompensada – considerar la restricción de proteínas y disminución de grasas.
- Actividad física moderada
- Prohibido: AAS, paracetamol, sedantes (benzodiacepinas), alcohol
- Aporte de vitaminas: B, C, folatos
- Anabolizantes: en astenia y anorexia
- Inmunosupresores: Corticoides, azatioprina en hepatitis autoinmune (HAI)
- Colchicina, pentoxifilina (agente hemorreológico)
Pronostico
Compensada: supervivencia prolongada, 50% a 10 años.
Descompensada: 30% a 3 años.
Mejora con trasplante, es fundamental la abstinencia alcohólica.
Cirrosis Biliar Primaria (CBP)
Enfermedad colestatica cronica autoinmune
Curso lento y progresivo
Afecta principalmente mujeres de mediana edad
Puede presentarse de forma:
* Silente (solo Ac positivos)
* Asintomatica (alteraciones de hepatograma pero sin clínica)
* Sintomatica
Historia Natural de CBP
- Fase silente: solo Ac antimitocondriales (AMA) positivos
- Fase asintomatica: sin clinica pero con alteraciones de FAL y Transaminasas
- Fase sintomatica: prurito, astenia, ictericia
- Fase preterminal: ictericia marcada, HT portal, ascitis, encefalopatía
Clínica de CBP
Depende del estadio (fase)
En la fase 3 (clínica) presenta:
* Prurito (palmas y plantas): por depósito de sales biliares
* Ictericia (a predominio de BD)
* Cutáneos: rascado, hiperpigmentación, xantelasmas, xantomas
* Malabsorción de grasas con esteatorrea y déficit de vitaminas liposolubles.
* Osteodistrofia y osteoporosis (déficit de Vit D, Ca, colestasis)
* Neuropatía periférica
* Hepatoesplenomegalia
* HT portal
Se asocia a otras enfermedades autoinmunes:
* Sjögren (38%)
* Hashimoto (13%)
* ESP
* Graves
* AR
* Sarcoidosis
* AHAI
Lab específico de CBP
Anticuerpos:
* AC antimitocondriales en 90-95%
* AC Antinucleo
* Anti-tiroideos
* AC antimusc Liso
CBP - Indicadores de mal pronostico (5)
- Bil > 15
- HT portal
- Estadio anatomopatologico III o IV
- Ascitis (6 meses)
- Encefalopatía Hepática (1 mes)
CBP - Tratamiento (6)
- Acido Ursodesoxicolico
- Colestiramina
- Fenobarbital
- Vitaminas ADEK
- Calcio
- Transplante hepatico
Cirrosis Biliar Secundaria
Que és?
Aparece por obstrucción de los conductos biliares por causas benignas o malignas que se mantiene durante más de un mes.
Tratamiento: desobstruccion
Enfermedad Hepática Alcoholica (EHA) - Definición
Lesion hepatica causada por consumo crónico y excesivo de alcohol.
Es la principal causa de cirrosis en nuestro medio (60%).
Están en alto riesgo de hepatopatía alcohólica quienes consumen en promedio más de 100 grs diarios de etanol durante 10 años (con variación individual).
Como se hace el calculo de la cantidad (gramos) ingerido de alcohol?
Converter el volumen en dL (dividir por 100) e multiplicar pelos grados da bebina (concentracion de alcohol) y por 0,78 (que es la densidad del alcohol).
Whisky 50 mL: 0,5 dL x 40° x 0,78 g/mL (constante) = 15,6 g
Vino 1 litros: 10 dL x 12° x 0,78 g/mL = 93,6
EHA - Toxicidad del Alcohol
Lesión hepática directa: por acción de la aldehído deshidrogenasa el alcohol se metaboliza a acetaldehído que provoca daño hepatocitario y tiene acción inmunógena. Estimularía la expresión de citoquinas inflamatorias como la IL-8.
Lesión hepatocelular indirecta: las células de Kupffer generan TNF-alfa y el factor de crecimiento transformante beta que favorecen la aparición de lesión hepatocelular. Habría además lesiones mediadas por los linfocitos T.
EHA - Alteraciones Microscopicas (6)
- Depósito de vacuolas de grasa en forma de triglicéridos.
- Esteatosis: acumulo de grasa (triglicéridos) en el hepatocito, por efecto directo del alcohol y debida a la desnutrición.
- Balonamiento de hepatocitos: por acumulación de agua intracelular.
- Necrosis celular: de predominio centrolobulillar.
- Megamitocondrias: alteración del hepatocito más específica del daño por alcohol.
- Alteración del metabolismo normal del colágeno con depósito intersticial de fibras de colágeno
EHA - Clínica
Igual que Insuficiencia Hepática
EHA - Hallazgos en Lab (12)
- Aumento de la GGT
- Aumento de transaminasas, siendo mayor el GOT > GPT
- El índice Rittis > de 2
- Aumento del VCM
- Tiempo de Quick prolongado
- Aumento de bilirrubina (predominio directa)
- Aumento del ácido úrico
- Hipoalbuminemia
- Aumento de los triglicéridos
- Disminución del magnesio
- Hipergammaglobulinemia policlonal con aumento de la IgA
- Leucocitosis
EHA - Tratamiento
Abstinencia alcoholica
Nutrición adecuada
Glucocorticoides
Pentoxifilina (vasodilatador)
Enfermedad de Wilson
Trastorno del metabolismo del cobre con disminución de excreción biliar y depósito en órganos y sistemas.
Es genetico por Herencia autosómica recesiva (cromosoma 13 – gen ATP7B que codifica el transportador cobre-ATPasa)
Se presenta después de los 5 años de vida
El espectro de afección hepática va desde elevación asintomática de transaminasas, cirrosis, insuficiencia hepática aguda.
Wilson - Aporte de cobre en la dieta y valores excretados
1,5 a 5 mg/día (50% es absorvido en intestino delgado y transportado unido a albumina)
Lo que no es utilizado es excretado por bilis.
En EW hay marcada reduccion de excrecion de Cobre en bilis.
Wilson - Clínica y Tríada Clasica
- Cirrosis
- Anillos de Kayser-Fleischer
- Alteraciones neurologicas
Wilson - Dx
Sospecha clínica (niños, jovenes, elevacion transaminasas, alteraciones neurologicas)
Disminucion de Ceruloplasmina < 20 mg/dL (el cobre no puede unirse a apoceruloplasmina y formar la ceruloplasmina)
Anillos de Kayser-Fleishner
Wilson - Complementarios (6)
- Niveles de Cobre serico (disminuido por debajo de 10 a 15 μg/dl)
- Ceruloplasmina < 20 ug/dL
- Cupruria de 24hs (>100ug/24hs) – normal < 50
- Cupruria luego de administración de 1gramo de D-penicilamina
- Biopsia hepática
- TAC, RNM
Wilson - Tratamiento
Quelantes de cobre: D- penicilamina y Trientina
- D-penicilamina: 1000mg/d en 4 tomas con las comidas. Estimula la eliminación urinaria de cobre. Peligro: puede empeorar en forma irreversible los síntomas neurológicos en 50% de casos. Al año puede disminuirse a 500mg. Asociar a piridoxina.
Cirrosis por deficit de a1-AT
Características y Fisiopato
La a1-AT normalmente es plegada y polimerizada en reticulo endoplasmico de hepatocitos.
Por un defecto codominante en cromosoma 14 hay polimerizacion erronea de la a1-AT que conduce a apoptosis de hepatocitos. Las lesiones cronicas y persistentes producen hepatitis cronica, cirrosis y pueden llegar a hepatocarcinoma.
En los pulmones la falta de a1-AT permite que predomine la elastasa de los neutrofilos, habiendo desequilibrio entre produccion y degradacion de colageno, lo que produce con el tiempo enfisema pulmonar.
Cirrosis por deficit de a1-AT
Dx y Tto
Dx:
* Proteinograma electroforético
* Dosaje de alfa-1AT (valores de a1-AT < 40 mg/dl nos deben sugerir la presencia de variantes alélicas graves
Tratamiento:
* Glicerol y Fenilburitado (evitan polimerizacion erronea)
* Transplante hepatico
* Supresion de tabaco y tratamiento EPOC (solo para pulmones)
Hígado Graso No Alcoholico
Es asintomático en la mayoría de casos, excepcionalmente hepatomegalia
Laboratorio rutinarios no aportan alteraciones de la función hepática, pero se puede encontrar una dislipidemia
Ecosonografía pueden indicar refringencia por acumulación de grasa intrahepática y más recientemente el fibroscan que puede cuantificar la grasa hepática y la fibrosis.
Esteato Hepatitis No Alcoholica
Enfermedades asociadas
Asociada con:
* Adiposidad central o abdominal
* Obesidad
* Síndrome metabólico
* DBT 2
* Resistencia a la insulina
* Hiperlipidemia
* ECV
Además de esteatosis, hay inflamación hepatocitaria, balonamiento de hepatocitos y fibrosis.
Esteato Hepatitis No Alcoholica
Mecanismos de Daño
Daño directo:
* Citotoxicidad por ácidos grasos
* Disrupción de membrana por daño en bomba ATPasa Na/K
* Desregulación de calcio intracelular
Daño indirecto:
* Peroxidación lipídica de ácidos grasos
Esteato Hepatitis No Alcoholica
Tratamiento
Tratamiento
* Cambios de estilo de vida
* Pioglitazona (30-45mg/día)
* Vitamina E
* Estatinas
* Trasplante hepático
Cirrosis Cardíaca
Pacientes con ICC, ICD o Pericarditis Constrictiva suelen tener hepatopatía congestiva.
La fibrosis ocurre en zona 3 del acino, formando puentes entre venas centrales.
Clínica:
* Congestion
* Dolor HCD (distension capsula de glisson)
* Ictericia
* Ascitis
* Hepatomegalia de borde duro y doloroso
* Reflujo hepato-yugular positivo
* Por veces aumento de transaminasas.
Lab:
* Aumento de la bilirrubina
* Transaminasas aumentadas dos a tres veces
* FAL normal
* Prolongación del Quick en el 80% de los casos.
Cirrosis Cardíaca
Fisiopato, Clínica y Lab
Pacientes con ICC, ICD o Pericarditis Constrictiva suelen tener hepatopatía congestiva.
La fibrosis ocurre en zona 3 del acino, formando puentes entre venas centrales.
Clínica:
* Congestion
* Dolor HCD (distension capsula de glisson)
* Ictericia
* Ascitis
* Hepatomegalia de borde duro y doloroso
* Reflujo hepato-yugular positivo
* Por veces aumento de transaminasas.
Lab:
* Aumento de la bilirrubina
* Transaminasas aumentadas dos a tres veces
* FAL normal
* Prolongación del Quick
