Esófago y Disfagias Flashcards
Ondas peristalticas esofágicas
Primarias: propulsora bien organizada y voluntaria
Secundarias: clearence esofágico, no son espontaneas
Terciarias: inconstantes, más en ancianos, no son propulsoras
Odinofagia
Dolor que experimenta el paciente al tragar alimentos, líquidos o saliva.
Puede o no asociarse a disfagia (dificultad al tragar).
Las causas más comunes son: faringitis, absceso periamigdalino, Candidiasis, Herpes simple, Citomegalovirus, Virus HIV, Mononucleosis infecciosa, Sífilis, Leishmania, Actinomicosis, Leucemia, Reflujo gastroesofágico, Lesiones faríngeas por pénfigo, Tumores de faringe o esófago alto, Por fármacos (citostáticos, Aines, cloruro de potasio, hierro).
Disfagia
Definición y Etiopatogenia
Dificultad en la deglución.
Sensación de obstaculización al paso del bolo alimenticio durante su descenso a lo largo del esófago.
Etiopatogenia:
* Mecánica: se produce por la estenosis de la luz esofágica, ya sea intrínseca o extrínseca y se manifiesta fundamentalmente con la ingesta de sólidos, y es progresiva.
* Motora: se debe a la alteración o incoordinación de los mecanismos de la deglución, y se puede producir tanto con la ingesta de líquidos como de sólidos.
Disfagia
Clasificación Topográfica (2)
Orofaríngea: Causada por anormalidades que afectan al mecanismo muscular de la faringe y al esfínter esofágico superior o músculo cricofafaríngeo.
Esofágica: Origen en trastornos que afectan al esófago (tercio medio e inferior).
Disfagia Orofaríngea
Causas y Clínica
Es una disfagia alta que se debe a enfermedades neuromusculares que afectan faringe inferior y primera porcion del esófago:
* ACV
* Demencias
* Parkinson, parkinsonismos
* Neuropatías periféricas (secundarias al alcohol, a diabetes o a lesión vagal directa, también pueden producir disfagia por hipomotilidad faríngea o incoordinación faringoesfinteriana)
* Miastenia gravis
* Polimiositis (afectación autoinmune de los músculos estriados)
Clínica: regurgitación de alimento y liquidos a la nariz o traquea.
En los casos más severos podemos encontrar clínicamente tos al beber liquidos, incapacidad de deglutir la saliva y se babea o aspira (frecuentes neumonías aspirativas)
Disfagia Orofaríngea
Farmacos que pueden causar (8)
Los fármacos que pueden producir disfagia alta son:
1. Ansiolíticos
2. Antipsicóticos
3. Anticonvulsivantes
1. Antiparkinsonianos
1. Relajantes musculares
1. Narcóticos
1. Antihistamínicos
1. Anticolinérgicos
Disfagia Esofágica
Los 2 tipos
La disfagia esofágica es una disfagia baja y puede ser de tipo:
* Motora (Funcional)
* Mecánica (Obstructiva)
Disfagia Esofágica Motora (Funcional)
Causas
Es una disfagia baja (esofágica) y funcional (motora).
Tiene una actividad motora anómala de la musculatura lisa del cuerpo esofágico (que no tiene una peristalsis eficaz) o una alteracion del EEI (que no se relaja).
Consecuencias:
* El paciente siente que la comida se “atasca” una vez deglutida en algún sitio detrás del esternón.
* Esta sensación de atascamiento suele darse esporádicamente y afecta tanto a alimentos sólidos como líquidos.
Causas:
* Esclerodermia (produce hipomotilidad de los dos tercios inferiores del esófago)
* Motilidad excesiva del cuerpo esofágico (esófago en cascanueces)
* Motilidad incoordinada del cuerpo esofágico (espasmo esofágico difuso)
* Existencia de un esfínter esofágico inferior con un tono excesivo (esfínter hipertenso)
* Relajación incompleta tras la deglución (acalasia).
Disfagia Esofágica Mecánica (Obstructiva)
Causas
Es una disfagia baja (esofágica) y obstructiva (mecánica).
Tienen disfagia ante alimentos sólidos y al final con los líquidos, y se da por obstrucciones al paso del alimento (cancer, estenosis).
Ca de esofago: pacientes > 50 años, y presentar severo deterioro del estado general con marcada pérdida de peso.
Disfagia lusoria: provocada por compresión del esófago por una arteria subclavia derecha aberrante que nace del lado izquierdo del arco aórtico y cruza por detrás del esófago (80% de los casos) o por delante (20% de los casos).
Acalasia
Definición
Enfermedad esofagica caracterizada por ausencia de peristaltismo en cuerpo esofágico e incapacidad de relajación del EEI. Hay destruccion de los plexos de Meissner y Auerbach.
Se produce:
* Obstruccion al pasaje ed alimentos por EEI (hipertonía del EEI)
* Disfagia esporadica para liquidos y solidos
* Regurgitación de alimentos
* Acumulacion de alimentos en cuerpo y 1/3 final del esofago.
* Megaesofago (que se dilata)
Acalasia
Clínica
Síntomas:
* Disfagia
* Halitosis
* Pirosis
* Dolor torácico retroesternal precipitado por dieta
* Tos, disnea
EF:
* Perdida de peso
* Halitosis
Acalasia
Estudios Radiográficos (3)
- Rx de Torax: Ensanchamiento de mediastino por megaesofago (por encima de zona hipertonica EEI)
- Seriada Gastro-Duodenal con Doble Contraste: Dilatación del cuerpo y 1/3 inferior del esofago que termina en porcion correspondiente a EEI, dejando pasar el mínimo de contraste que produce el Signo de Pico de Pájaro o Cola de Raton.
- Estudio baritado de la deglución con fluoroscopia: prueba de screening adecuada en los pacientes con acalasia. El EEI se abre intermitente y permite que el material de contraste pase en pequeñas cantidades.
- Estudio baritado de la deglución con fluoroscopia: prueba de screening adecuada en los pacientes con acalasia. El esfínter esofágico inferior se abre de forma intermitente y permite que el material de contraste pase en pequeñas cantidades desde el esófago.
Acalasia
Endoscopía
Endoscopía alta: puede ser útil para descartar obstrucción por cáncer esofágico. Puede demonstrar dilatación y atonía del cuerpo esofágico y un EEI plegado y cerrado que no se abre durante el procedimiento.
Acalasia
Manometría Esofágica
Permite confirmar el diagnostico de acalasia.
Criterios:
* Aperistalsis esofágica (oligatorio)
* Presion basal elevada del cuerpo esofagico
* Relajaciones incompletas de EEI
* Presion de reposo de EEI normal o elevada
Acalasia
Dx Diferenciales (6)
Neoplasias malignas
Seudoobstruccion intestinal idiopática y crónica
Amiloidosis, sarcoidosis
Trastornos posvagotomia
Pseudoquiste pancreático
Enfermedad de Fabry
Acalasia
Complicaciones
- Irritación de la mucosa que conduce a esofagitis
- Aspiración del contenido esofágico, tos nocturna, neumonitis, neumonías por aspiración.
- Factor de riesgo para desarrollo de carcinoma de células escamosas.
Acalasia
Tratamiento Medico
Nitratos: efecto relajante directo sobre musculo liso del EEI.
* Monitrato de Isosorbide cada 12h
* Dinitrato de Isosorbide SL (Isordil) 5-10mg antes de las comidas
BCC: efectos relajantes sobre musculo liso EEI por bloquear ingreso de Ca++.
* Amlodipino 5-10 mg por día
Acalasia
Tratamiento Endoscópico y Quirurgico
Endoscopico:
* Toxina Botulínica: se une a Rc colinergicos e interfiere de manera ireversible con liberacion de Ach. Sintomas reaparecen al año
* Dilatacion esofágica con bujías: e insuflacion de manguitos con alta presion. Riesgo de ruptura esofágica. Contraindicadas en IAM reciente, posibilidad de Ca, esofagitis severa, miotomia previa, hernia de hiato, niños, dilataciones previas, diverticulos epifrenicos.
Quirúrgico:
* Miotomía de Heller: reduce la presion de EEI pero produce una ERGE como consecuencia.
Espasmo Esofágico Difuso
Definición y Clínica
Enfermedad que cursa con espasmos esofágicos reiterados con ondas muy intensas en la manometría esofágica en más del 20% de las degluciones líquidas.
Clínica:
* Episodios súbitos de intenso dolor esofágico retroesternal que irradia a la espalda y a los brazos y obliga a descartar angina cardíaca.
* Puede desencadenarse ante la ingesta de bebidas frías o por stress emocional.
* Puede tener disfagia episódica para sólidos o líquidos
Espasmo Esofágico Difuso
Dx y Tto
Dx:
* Estudio con contraste de bario se observa (sólo si ocurre el espasmo en el momento del estudio) una imagen típica con un esófago con forma de sacacorchos o en tirabuzón.
* Manometría esofágica confirma el diagnóstico, pero sólo si ocurre el espasmo durante su realización.
Tratamiento:
Mononitrato de isosorbide y con BCC (Amlodipina).
Esófago Hipertenso En Cascanueces
Son pacientes con una peristalsis esofágica con ondas de gran amplitud que superan los 180 mmHg de duración prolongada.
Clínica:
* Dolor torácico durante el episodio
* Se ha relacionado a reflujo gastroesofágico
Tratamiento:
* Requiere tratamiento del reflujo
* Nitratos y BCC
EEI Hipertenso
Trastorno que afecta exclusivamente al EEI, que tiene un tono motor excesivo que supera los 45 mmHg, pero se relaja bien durante la deglución, y no hay dilatación del esófago proximal (lo que lo diferencia de la acalasia)
Clínica:
* Tienen dolor torácico, y/o disfagia
Tratamiento:
* Nitratos
* BCC
* Toxina botulínica
* Dilatación esofágica
Urgéncias Esofágicas (5)
- Sme de Mallory-Weiss
- Sme de Boerhaave
- Oclusión esofágica
- Perforación Esofágica
- Hematoma Intramural Esofágico
Sme de Mallory-Weiss
Definición y Enfermedades asociaciadas
Es una laceracion de la membrana mucosa del esófago, normalmente causado por fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser.
Generalmente ocurre en unión gastro-esofágica y cursa desde asintomatico hasta una HDA importante.
Asociado con:
* Habitos alcoholicos
* Bulimia
* Convulsiones epileticas
* Ingesta de salicilatos
Sme de Mallory-Weiss
Dx y Tratamiento
Dx:
* VEDA
* Angiografía (post-inyeccion de contraste)
* Clínico (cuando HDA)
Tratamiento:
* Generalmente se detiene espontaneamente en > 48h (cicatrizacion en 10 días)
* Puede requerir VEDA para ligar una arteria sangrante, cauterizacion, soluciones esclerosantes o balon de Sengstaken-Blakemore.
Sme de Boerhaave
Ruptura espontánea del esófago (todas las capas) que produce sangrado importante con hemomediastino y mediastinitis.
Puede evolucionar a shock hipovolemico o sepsis.
Requiere tratamiento inmediato:
* Estabilizacion hemodinamica
* ATB
* Correccion quirurgica
Sme de Boerhaave - Causas (10)
- Secundario a vómitos crónicos reiterados en alcohólicos, bulímicas, anorexia nerviosa, hiperémesis del embarazo.
- Ingesta de cáusticos
- Ulceras infecciosas esofágicas en inmunosuprimidos
- Esofagitis por fármacos
- Ulcera en esófago de Barret
- Esofagitis péptica
- Membranas o anillos esofágicos
- Impactación de cuerpo extraño o alimentos
- Trauma torácico
- Secundario a escleroterapia, secundario a ligadura de várices esofágicas
- Secundario a endoscopía alta (1 en 10000), secundario a dilatación esofágica con bujías o balón
- Por colocación de stent intraesofágico por cáncer
- Secundario a radiación esofágica
Sme de Boerhaave - Clínica
- Intenso dolor retroesternal o en cuello
- Fiebre
- Enfisema subcutaneo o mediastinal
- Derrame pleural izquierdo
Sme de Boerhaave - Rx
Radiografía de cuello, tórax, abdomen:
* Permiten ver el enfisema subcutáneo, neumomediastino, niveles hidroaéreos, neumotórax y derrame pleural.
TAC de cuello, tórax y abdomen con ventana mediastinal: confirman el pneumo/hemomediastino.
Sme de Boerhaave - Tratamiento
Conservador
* Pacientes estables clínicamente
* Perforación detectada rápidamente o contenida y derivada hacia la luz.
* En estos casos se recurre a antibióticos IV (ceftriaxona + clindamicina)
* Nutrición enteral o parenteral
* Colocación de tubo nasoesofagico o colocación de stent que cierre la perforación.
Quirúrgico
* Perforaciones espontaneas por vómitos reiterados
* Compromiso mediastinal o pleural
* Cuerpo extraño retenido
* Deterioro progresivo del estado general por sepsis
* En estos casos, se deriva hacia el exterior el esófago cervical para que la saliva no llegue al sitio de la perforación, se efectúa el cierre simple del esófago y se colocan múltiples tubos de drenaje en el mediastino y pleura, nutrición parenteral o enteral y antibióticos.
Obstruccion Esofágica Aguda
Definición y Factores que favorecen
El atascamiento de cuerpos extraños en el esófago ocurre comúnmente en niños, en pacientes psiquiátricos, en débiles mentales.
Factores que favorecen la impactación:
* Huesos o espina de pescado
* Niños (accidentalmente)
* Anillos esofágicos
* Ca esofágico
* Acalasia
* Esofagitis eosinófila
* Hernia hiatal
* Divertículos esofágicos
* Postoperatorio de gastrectomía
Obstrucción Esofágica Aguda
Clínica
El paciente se presenta con:
* Dolor retroesternal agudo
* Disfagia o afagia
* Incapacidad para tragar saliva
* Hipersalivación
* Regurgitación de comida no digerida
* Estridor y disnea por compresión traqueal (sólo en niños)
Obstrucción Esofágica Aguda
Complementarios
Radiografía de tórax y abdomen: para intentar visualizar el objeto
Estudio con contraste no baritado del esófago: para descartar perforación.
Laringoscopía (si impactacion alta)
VEDA: confirmación y remoción
Obstrucción Esofágica Aguda
Tratamiento
Glucagon 1mg EV relaja el esófago y facilita el paso (si se trata de un bolo alimenticio)
Objetos > 2,5cm: no pasan el píloro (no empurrar adelante), si es menor puede esperar salir en materia fecal.
Remoción quirúrgica o endoscopica: objetos peligrosos, con puntas, pilas, causticos, paquetes de drogas, dolor, fiebre, vomitos.
Hematoma Intramural Esofágico
Se produce secundariamente a ACO excesiva o trastornos de coagulacion, o iatrogenicamente post-invervencion en varices esofagicas, cuerpos extraños, Boerhaave, esofagitis, etc.
Se confirma por TAC o RNM (imagen en doble cañon por pasaje de contraste a la falsa luz y al esófago).
Puede recurrir cirugia o resolver espontaneamente.
