Hemorragia Digestiva Flashcards
Hemorragia Digestiva - Definición
Es toda pérdida de sangre intraluminal en TGI que tiene como origen el tubo digestivo.
Clasificacion Evolutiva
(segun el tiempo)
Aguda: hemorragia de gran cantidad con importante velocidad (vence los mecanismos compensadores). Paciente cursa con descompensacion hemodinamica y shock.
Cronica: sangrado sostenido en el tiempo, de menor velocidad y cantidad, capaz de permitir compensacion hemodinamica. El paciente cursa con anemia.
Clasificacion Topográfica (3)
HDA: entre esfincter esofágico superior y angulo de Treitz.
HDB: debajo del angulo de Treitz hasta el ano.
De origen oscuro: no se puede determinar el lugar de sangrado.
Hematemesis, Melena, Hematoquezia y Recto/Proctorragia
Definiciones
Altos:
* Hematemesis: vómito con sangre proveniente del tubo digestivo. Puede variar desde rojo rutilante, ocuro, marron o negro.
* Vomito en borra de café: sangre proveniente de hemorragia no reciente que fue parcialmente digerida (analogo a melena)
Bajos:
* Hematoquecia: sangre roja mezclado con materia fecal, proveniente de HDB de porciones terminales.
* Melena: material fecal negro y maloliente que contiene sangre proveniente de HDA o HDB distal y que fue parcialmente digerido durante el transito intestinal.
* Rectorragia/Proctorragia: presencia de sangre por el recto o ano (hemorroides, lesiones perianales)
HDA - Clasificacion Etiológica y Etiologias
HDA Variceal (peor pronostico):
* Hepatopatía e HT Portal
HDA No Variceal:
* Úlcera peptica (gastroduodenal)
* Erosiones gastroduodenales
* Angiodisplasia de Dieulafoy
* Esofagitis
* Cancer gástrico
* Sme de Mallory Weiss
* Sme de Boerhaave
HDA - Interrogatorio
Motivo de consulta: sangrados, cansancio, palpitaciones
Síntomas acompañates
Hemorragias previas
Enfermedades concomitantes (hepatopatías, HT Portal, coagulopatías, IC, uso de ACO o AAS)
EF Rápido en Paciente HDA Agudo
Todo lo que se puede notar rapidamente en una urgencia:
* ABC rapido (consciencia, respiración y pulso)
* Signos Vitales (TA, FC, relleno capilar, SpO²)
* Palidez (anemia)
* Aparentemente enfermo, sudoresis (descarga simpatica, hipotension)
* Hematemesis franca
* Fetor hepaticus o alcoholico
* Estigmas cirroticos (cabeza de meduza, ascitis, adelgazamiento)
* Petequias, hematomas (uso de ACO)
Magnitud de la perdida volémica según signos vitales
- < 15%: Nada
- 15-25%: Ortostatismo, piel fría
- 25-35%: Taquicardia de reposo, hipotension, sudoracion, inquietud
- > 35%: taquicardia, hipotension grave, shock
Restante del EF (fuera del momento agudo)
Auscultacion, Percusión y Palpación
Toda la clínica de Insuficiencia Hepatica e HT Portal:
* Auscultación: soplo umbilicar
* Percusión: matidez desplazable
* Palpación: hepatoesplenomegalias, atrofia testicular
Medidas Generales en TODAS LAS HDA AGUDAS (8)
- CSV
- Vía venosa periférica (2 vías gruesas)
- Reposición volémica inmediata
- Clasificar si se trata de Variceal o No Variceal
- SNG descompresiva y NPVO
- Laboratorio
- Endoscopía
- Reservar sangre y terapia SN
Manejo específico en HDA NO Variceal
- Medidas generales (todas)
- Endoscopía precoz (< 12h de ingreso)
- Estadificación de Forrest:
Alto Riesgo (hasta Forrest IIb):
* Tratamiento Endoscópico
* Omeprazol 80mg EV carga + 8mg/hora durante 72h (disminuye resangrado
Bajo Riesgo (Forrest IIc en adelante):
* Omeprazol VO y alimentacion dentro de las primeras 24h
Consideraciones:
* Investigar HP y erradicar si positivo
* No se recomienda anti-H2, Octreotide, Somatoestatina
Clasificación de Forrest
Estratificación y manejo del riesgo de resangrado y mortalidad según hallazgos endoscópicos en la hemorragia digestiva ulcerosa:
* Chorro
* Escurrimiento
* Vaso visible
* Coagulo adherente
* Coagulo plano
* Lecho limpio
Correlación entre anatomía y ubicaciones de sangrado (2)
Úlceras de la curvatura menor pueden erosionar hasta la arteria gástrica izquierda. Importante hacer el tratamiento urgente, porque, si llega a lesionar la arteria, el paciente puede entrar en shock.
Úlceras de cara posterior de bulbo pueden erosionar hasta la arteria gastroduodenal.
Escore de Rockall
Variables (4) e Interpretacion
Variables:
1. Edad < 60 o > 80
1. FC < 100 o > 100
1. TAS > o < 100
2. EComorbilidades (cardiopatia isquemica, ICC, ERC, HTA, neoplasias)
1. Dx (Malory Weiss, otros, hemorragia reciente, Forrest Alto Riesgo)
Interpretacion:
* Riesgo bajo < 2
* Riesgo intermedio 3-4
* Riesgo alto 5-11
Tratamiento Endoscópico en las HDA No Varicosas
Indicaciones y Soluciones
Indicado en las de alto riesgo (hasta Forrest IIb)
Tratamiento Endoscópico Farmacológico:
* Epinefrina
* Solucion salina hipertonica
* Glucosa 50%
* Etanol
* Cianoacrilato
* Fibrina
* Métodos térmicos (cauterización)
Si fracasa o recidiva se pueda optar por cirugia abierta.
Fisiopato de la HDA Variceal
- Cirrosis Hepática
- HT Portal
- Vasodilatación esplacnica (por ON)
- Aumento de flujo en anastomosis porto-cava
- Varices esofágicas
Manejo específico en HDA Variceal (7)
- Medidas generales comunes a todas las HDA
- Reposición volemica cautelosa
3. Tratamiento de la HDA propiamente dicha - Paracentesis evacuadora (si ascitis a tension)
- Profilaxis PBE
- Profilaxis Encefalopatía Hepática
- Prevencion de recidivas
Tratamiento de la HDA Variceal PPD
Formas de tratar (4)
- Control farmacológico
- Control endoscopico
- Control esofágico
- Control quirurgico
Control farmacológico de la HDA Variceal
Vasoconstrictores esplacnicos:
* Vasopresina (efectividad 50%): complicaciones, aumenta TA y FC
* Terlipresina (efectividad 73%): menos EA, uso en bolos
* Somatoestatina u Octreotide (efectividad 78%)
Control farmacológico de la HDA Variceal
Somatoestatina y Octreotide
Somatoestatina ampolla 3mg
* Bolo inicial 250ug EV (1 amp diluida en 12mL pasando de 1 en 1 mL)
* Repetir cada 15 minutos hasta 3x.
* Perfusión 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG5% a 21mL/h
* Doblar dosis si Child B o C
Octreotide:
* Bolo inicial 100 ug EV
* Mantenimiento 100ug EV cada 8h
Control de la HDA por endoscopía
- Esclerosis endoscopica (alcohol, polidocanol)
- Ligadura de varices
- Colocacion de bandas
Las ligaduras tienen menos complicaciones y resangrados
Clasificación de Varices Esofágicas según su grado
- Grado 1: cordones que desaparecen con la insuflación
- Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación
- Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz
- Grado 4: ocupan más de 50% de la luz
Control de la HDA con balón esofágico
Sonda Balón de Sengtaken Blakemore:
* Balon proximal 40mmHg
* Balon distal 125 mL
HDA Variceal
Profilaxis PBE
Norfloxacino 400mg cada 12h VO o SNG x 7 días
Disminuye carga microbiana intestinal y evita translocacion espontanea favorecida por vasodilatacion e inmunodepresion del paciente etilista.
HDA Variceal
Profilaxis Encefalopatía Hepática (3)
- Lactulosa 30mL cada 12h VO o SNG (acelera transito intestinal)
- ATB amplia cobertura y no absorbibles (Neomicina)
- Inicialmente NPVO, despues dieta hipoproteica
Tratamiento Quirurgico de HDA Variceal y Profilaxis de nuevos episodios
TIPS
Intervencion abierta
Indicacion de transfusion de GR
- Hb < 8 g/dl sin tener en cuenta la estabilidad del paciente
- Hemoglobina < 10 g/dl para pacientes mayores de 65 años, cardíacos o con enfermedades pulmonares
Indicacion de transfusion de Plaquetas
Concentrado de Plaquetas: (1 dosis contiene 6 Uds)
* Plaquetas < 10.000 por profilaxis (emergencia hematológica)
* Plaquetas < 20.000 en pacientes febriles o en fase de inducción
* Plaquetas < 50.000 si existe un severo sangrado, plan quirúrgico o de procedimiento invasivo
Indicacion de transfusion de PFC
Plasma fresco congelado:
Si existe un serio sangrado y presenta TP > 18 seg o PTT > 60 seg
Hemorragia Digestiva Baja
Son las HD inferiores al angulo de Treitz.
Generalmente se manifiestan en forma de hematoquecia o proctorragia con emisión por ano de sangre roja, mezclada con la materia fecal.
Si el tránsito intestinal está muy enlentecido puede presentarse en ocasiones como melena (raro).
HDB - Causas según sitio y frecuencia
Colon (75%):
* Diverticulosis
* Cancer
* EII
* Colitis isquemica
* Colitis infecciosa
* Actinica
Intestino Delgado (10%):
* Tumores
* Ulceras
* Crohn
* Diverticulo de Meckel
Otras (15%):
* HDA (10%)
* Indeterminado (origen oscuro)
HDB - Causas según la edad
Pacientes > 60 años:
* Diverticulosis
* Angiodisplasias
* Cancer o polipos
Menores de 40:
* Meckel
* EII
* MAV
HDB - Interrogatorio
- Episodios previos de sangrado
- Cirurgias
- IC (bajo gasto produce isquemia)
- Radioterapia
- AINES
- EII
HDB - EF
- Hemodinamica
- Pioderma gangrenoso
- Eritema nodoso
- Ulceras periorales
- Telangiectasias
- Lesiones perianales (fistulas, hemorroides)
- Tacto rectal
HDB - Estudios
Lab (hemograma, VSG, PCR)
Colonoscopía
Arteriografía (solo aparece si extravasacion > 0,5 mL/min)
Gammagrafía con Tc (acumulacion del isotopo en local de hemorragia): utilidad para lugares no aclarados.
Cirurgia exploratoria (ultimo caso)
HDB - Tratamiento
- Dirigido a la causa
- Correccion por colonoscopía
- Correccion por cirugía
- Embolizacion por angiografía (pacientes de elevado riesgo qx)
HDB - Cirurgia exploratoria e Intervencionista
- Hemorragia grave con inestabilidad hemodinamica despues de tratamiento endoscopico.
- Enfermead diverticular
- Sangrado recurrente o persistente
- Requerimientos de 2L de sngre en 24h
