Constipación Flashcards
Definición de Constipación o Estreñimento
Eliminación de heces excesivamente secas, de poca cantidad, y con disminución de la frecuencia (menor de una deposición cada dos días o de tres deposiciones por semana).
La defecación es muy dificultosa, a veces dolorosa y requieren un gran esfuerzo para lograrla.
Muchas veces quedan con la sensación de que la evacuación ha sido incompleta.
A veces, recurren a maniobras manuales para la extracción de la materia fecal.
Criterios de Roma para Constipación
12 semanas o más en el último año con 2 o más de los siguientes criterios:
* Esfuerzo defecatorio
* Heces duras o en bolas
* Sensacion de evacuacion incompleta
* Sensacion de obstruccion o bloqueo anorrectal
* Maniobras manuales para defecar
* Menos de 3 deposiciones por semasna
Causas de Constipación (12 grupos)
- Farmacos
- Neutopatías (DBT, lesiones medulares, neuropatías autonomicas primarias)
- Ileo funcional
- Ileo mecanico (neoplasias intracolon, fecalomas, ascaris)
- EII
- SII
- Alteraciones electrolíticas (hipocalemia o hipocalcemia)
- Alteraciones endocrinologicas (hipotiro, hipoPTH, panhipopituitarismo)
- Enfermedades reumatologicas (ESP, NEM 2B)
- Embarazo
- Psicologicas
- Congenitas (Hirshsprung, malformaciones)
Tipos de Constipación
Según el tiempo
Aguda: debido a cambios bruscos alimentarios, enfermedades febriles, reposo en cama, uso de farmacos, intervenciones quirurgicas.
Cronicas: recto ocupado constantemente y heces retenias endurecen por reabsorcion de agua (fecaloma). Las paredes pierden capacidad de contraerse y se produce dolor, obstruccion y distension abdominal. Tiende a ser recurrente por la perdida de contraccion del segmiento.
Clínica (6)
- Alteración en el ritmo normal de las defecaciones y emisión de heces secas y duras.
- Proctorragia, esfuerzo defecatorio
- Malestar y distensión abdominal
- Dolor tipo cólico de poca intensidad
- Pérdida del apetito
- Cansancio, insomnio, inestabilidad emocional y calambres (en constipación de larga data)
Interrogatorio (10)
- Edad de comienzo
- Patrón de evolucion (intermitente o constante)
- Modificaciones bruscas en dieta o habitos
- Farmacos
- Síntomas acompañantes
- Dolor
- Enfermedades intestinales
- Historico familiar
- Factores psicologicos
- Deseo defecatorio
EF
- Inspecion (cicatrices quirurgicas, globoso, distension)
- Auscultacion de RHA (lucha o silencio)
- Percusion (matidez o timpanismo)
- Palpacion (cuerda colonica izquierda, masas, dolor a palpacion)
Rx Colon por Enema
Se utiliza doble contraste (bario + aire):
* Útil para investigar neoplasias, estenosis inflamatorias, divertículos y determinar el tamaño colónico.
* Se debe realizar en todos los pacientes constipados, salvo en los casos que el estreñimiento es pasajero.
* Enfermedad de Hirschsprung: La porción enferma (aganglionar) aparece como un segmento estrecho y por encima un colon muy dilatado o megacolon.
Seriada Esofago-Gastro-Duodenal y Trasito de ID
Están indicados cuando se sospecha seudoobstrucción intestinal o compromiso digestivo de afecciones tales como esclerodermia o enfermedad de Chagas.
Se usa contraste + Rx cada cierto periodo de tiempo para evaluar el transito intestinal y motilidad.
Colonoscopía y Biopsia
Colonoscopía: puede ver todo el marco colonico. Indicada a todo paciente con cambio de ritmo evacuatorio cuando se sospecha enfermedad maligna o EII.
Biopsia: puede confirmar el diagnóstico de diversas patologías responsables de la constipación (neoplasias, EII o isquémicas, patología por radiación).
En la Enfermedad de Hirschsprung la biopsia rectal demostrará la ausencia de neuronas en donde deberían ubicarse los plexos de Auerbach y Meissner.
Otros estudios menos utilizados
Manometría anorrectal: de especial importancia en los pacientes con enfermedad de Hirschsprung que presentan presiones aumentadas en el segmento aganglionas, y patologías cuya alteración pueda ser corregida quirúrgicamente.
Estudio electrofisiológico de esfincter: Para evaluar la actividad esfinteriana después de la injuria. Se ha demostrado la falla en la relajación del músculo puborrectal, ocasionando una alteración en la etapa de salida.
Lab (6)
- Anemia
- Alteraciones electrolíticas
- T4, TSH, PTH
- Reumatograma
- Ac Chagas
- Coproparasitologico
Complicaciones de la Constipacion (3)
- Fecaloma
- Síncope vasovagal
- Hemorroides
Fecaloma
Masa fecal de tamaño considerable y consistencia aumentada, duro pétrea, ubicada por lo general en el recto o porciones distales del colon.
Clínica:
* Cuadro de obstrucción intestinal (puede producir íleo)
* Tenesmo rectal
* Dolor
* Exacerbación de la patología hemorroidal
* También seudodiarrea (materia fecal líquida que escurre por los costados del fecaloma)
Dx: clinico-radiologico
Rx simple de abdomen: se aprecia una imagen de ocupación del colon izquierdo “en miga de pan”.
Medidas no farmacológicas
- Dieta rica en fibras
- Aumentar ingesta de agua
- Actividad fisica
- Crear rutina para ir al baño
- Evitar demasiado tiempo en inhodoro (celular, periodicos, etc)
Farmacos en Constipacion (3 grupos)
- Regularizantes intestinales
- Laxantes
- Enemas
Regularizantes Intestinales (3)
Drogas que con uso continuo regularizan caracteristicas y frecuencia de defecacion:
* Psyllium
* Metilcelulosa y Carboxicelulosa
* Policarboxilo
Psyllium
- Regularizante intestinal en forma de mucílago hidrofilico que forma masa gelatinosa en contacto con agua.
- Eficaces para reducir dolor y distencion abdominal
- Metamucil Psyllium granulado
- Konsyl Psyllium polvo (cucharras de te)
EA:
* Contiene una cantidad significativa de sodio y no deben ser usados cuando la retención de sodio y agua puede causar problemas mayores.
* Puede unirse a los cumarínicos, afectando a la anticoagulación.
* Pueden producir impactación y obstrucción intestinal en pacientes con estenosis intestinales preexistentes.
Un efecto beneficioso adicional del Psylium es de unirse a los ácidos biliares y reducir su reabsorción intestinal, de esta manera disminuyen los niveles plasmáticos de colesterol.
Metilcelulosa y Carboxicelulosa
Son hidrofílicas y al entrar en contacto con agua aumentan la masa intracolónica.
EA:
* Contiene una cantidad significativa de sodio y no deben ser usados cuando la retención de sodio y agua puede causar problemas mayores.
* Puede unirse y reducir la absorción intestinal de muchas drogas como los digitálicos, los salicilatos, y la nitrofurantoína.
* Pueden producir impactación y obstrucción intestinal en pacientes con estenosis intestinales preexistentes.
Compuestos de Policarboxilo
Son resinas hidrofílicas poliacrílicas con la capacidad de absorber 60 a 100 veces su peso en agua, aumenta la masa intracolónica ablandando las heces.
La dosis es de 1 g de 1 a 4 veces por día, cada toma con 250 ml de agua.
EA:
* Libera calcio en la luz intestinal, por ello no debe ser usado en pacientes que deban restringir la ingesta de calcio o que están tomando tetraciclinas.
* Pueden producir impactación y obstrucción intestinal en pacientes con estenosis intestinales preexistentes.
Laxantes
Son farmacos que promueven la defecacion y se dividen segun su potencia y mecanismo de accion.
Laxantes suaves:
* Surfactantes de efecto retardado
* Osmoticos no salinos
* Aceites minerales (vaselina)
* Estimulantes de motilidad
Laxantes de accion muy rapida (1-3 horas):
* Osmoticos salinos
* Aceite de ricino
Nuevos Laxantes:
* Lubiprostona
* Metilnaltrexona
* Alvimopan
* Linaclotide
Laxantes Suaves
Surfactantes de Efecto Retardado
Son surfactantes de efecto anionico que producen aumento de contenido de agua y lipidos en materia fecal, alterando la permeabilidad intestinal.
Docusato sodico, calcico o potasico 50-500mg/día
* Latencia de 1-3 días para efecto
* Sabor amargo
Picosulfato de sodio
* Dulcolax Perlas 2,5
* Rapilax 75mg
* Agarol gelcaps
Acido dehidrocolico:
* Surfactante a dosis 750mg a 1500mg/día em 3 tomas
Laxantes Suaves
Osmóticos No Salinos
Son carbohidratos no absorbibles con capacidad osmótica, resistentes a la digestión. Los que más se utilizan son: la lactulosa, la glicerina, el sorbitol y el manitol.
Lactulosa (Lactulon jarabe):
* 20-30g/día en 4 tomas hasta alcanzar 3-4 deposiciones blandas pr día, sin producir diarrea.
* Efecto de atrapamiento ionico de amonio: disminuye produccion y absorcion de amonio intestinal producido por bacterias (utilidad en evitar encefalopatía hepatica)
* Favorece proliferacion de lactobacilos en flora intestinal
* EA: flatulencia, dolor colico, malestar abdominal, intolerancia a lactosa
Glicerina supositorios:
* Efecto osmotico que ablanda y lubrica el pasaje de heces por recto.
* Efecto en 30 minutos
Sorbitol y Manitol:
* Efecto osmotico por VO o enema
* Sorbitol se combina con resinas de intercambio ionico (Kayexalate) para tto agudo de hiperkalemia.
Laxantes Suaves
Aceites Minerales (Vaselina)
Aceites derivados del petróleo, que penetran en la materia fecal y la ablandan, interfiriendo con la absorción intestinal de agua.
EA:
* Su uso crónico provoca reacciones de cuerpo extraño en la mucosa intestinal e irritación del esfínter anal.
* Pueden producir malabsorción de vitaminas solubles en grasas y de drogas.
Laxantes Suaves
Estimulantes de la Motilidad
Mecanismo de accion y Tipos
Provocan la evacuación de material fecal blanda o semilíquida entre las 6 a las 8 horas luego de su ingestión.
Mecanismo de accion:
* Reducen la absorción de agua y electrolitos a nivel intestinal.
* Aumentan la permeabilidad de la mucosa intestinal afectando a las uniones estrechas de los enterocitos.
* Inhiben a la ATPasa Na+/K+ intestinal
* Aumentan la síntesis de prostaglandinas y de AMPc en la pared intestinal con mayor secreción de agua y electrolitos.
Tipos:
* Derivados de Difenilmetano
* Derivados de Antraquinona
Laxantes Suaves - Estimulantes de la Motilidad
Derivados del Difenilmetano
Fenolftaleína y Bisacodilo:
* Modaton ® bisacodilo comp 5 mg
* Dulcolax Bisacodilo
* Genolaxante ® fenolftaleína 90 mg + simeticona 10 mg + aloe 24 mg comp.
Dosis usual en adultos es de 10 a 15 mg.
La fenolftaleína es absorbida en un 15%, y eliminada por el riñón, tiñendo a la orina de color rosa o rojo, sobre todo si la orina es alcalina.
EA:
* Deshidratación por diarrea por excesivo efecto
* Coloración rosada de la orina y la materia fecal
* Pueden iniciar respuestas inflamatorias en el colon al dañar a los enterocitos
* Osteomalacia y enteropatía perdedora de proteínas con su uso crónico.
Laxantes Suaves - Estimulantes de la Motilidad
Derivados del Antraquinonas
Cascara sagrada ® comp 20 mg
Cirulaxia ® jarabe con ciruela 10 g, sen 10 g, tintura de coriandro 2,5 g y miel 2,5 g por 100 ml
Veracolate ® cascara sagrada 64 mg +fenolftaleína 32,4 mg + sales biliares 70 mg comp.
Son glicósidos contenidos en vegetales derivados de las Liliácea como:
* Senna
* Cáscara sagrada
* Rubardo
* Aloe
No se recomienda en forma crónica.
Son prodrogas que en el colon sufren la remoción de la glucosa a la que están unidas y la reducción a antrol por la acción de la flora colónica, con absorción escasa.
Son estimulantes de la motilidad colónica y requieren 6 o más horas en ejercer sus efectos.
EA:
* Diarrea
* Dolor abdominal
* Orinas amarillo amarronadas a rosadas
* Nefritis
Laxantes de Acción Muy Rapida (1-3 horas)
Tipos
- Osmoticos salinos (Leche de Magnesia Philips, Nigalax)
- Surfactantes de accion rapida (Aceite de Ricino)
Laxantes de Acción Muy Rapida (1-3 horas)
Laxantes Osmoticos Salinos
Leche de Magnesia Phillips ® hidróxido de magnesio 120 y 360 mg
Nigalax ® comp bisacodilo 5 mg + Docusato de sodio 100 mg + lauril sulfoacetato de sodio.
Efecto catártico para lograr la limpieza del colon previa a la cirugía, estudios radiológicos o colonoscopia, y puede utilizarse como adyuvantes para lograr la eliminación de parásitos intestinales y en la eliminación de venenos.
Se cree que las sales de magnesio además de actuar por efecto osmótico estimularían la secreción de CCK lo que aumenta la motilidad y la secreción intestina.
EA:
* La absorción de magnesio puede producir hipermagnesemia grave en pacientes con insuficiencia renal.
* Las sales de sodio pueden descompensar a un paciente con insuficiencia cardíaca, los laxantes con fosfatos pueden producir hiperfosfatemia y reducción de la calcemia.
* Por ser hipertónicos estos compuestos pueden producir deshidratación severa.
Laxantes de Acción Muy Rapida (1-3 horas)
Aceite de Ricino
El aceite de castor contiene una proteína extremadamente tóxica llamada ricina y un aceite compuesto principalmente por ácido ricinoleico.
Tiene un sabor muy desagradable y un intenso efecto catártico, en adultos a una dosis de 15 a 60 ml con el estómago vacío produce una catarsis copiosa en 1 a 6 horas.
Efecto surfactante, con gran acumulación de líquido por severa alteración de la permeabilidad intestinal.
Produce una evacuación total del colon.
Sólo se lo usa para evacuar el colon previamente a la realización de estudios (colonoscopia) o cirugía programada del colon.
EA:
* Deshidratación
* Trastornos electrolíticos
* Estimula la contracción uterina por lo que no debe ser usado en embarazadas.
Nuevos Laxantes
- Lubiprostona: Amitiza ® Cápsulas de 8 y 24 μg
- Metilnaltrexona: Relistor®
- Alvimopan: Entereg®
- Linaclotide
Nuevos Laxantes
Lubiprostona
Amitiza ® Cápsulas de 8 y 24 μg
Activador local de los canales de cloro que aumenta la cantidad de cloro en la secreción intestinal, sin alterar las concentraciones sanguíneas de sodio y potasio.
Al incrementar la secreción de fluido intestinal, aumenta la motilidad intestinal y el pasaje de la materia fecal, aliviando los síntomas asociados a la constipación idiopática crónica.
Vía oral, dos veces al día con una dosis de 24 μg, con la ingesta de alimentos
EA: cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, disnea, dolor y distensión abdominal, flatulencias, dispepsia y reflujo gastroesofágico.
Está contraindicado en el embarazo
Nuevos Laxantes
Metilnaltrexona (Relistor)
Metilnaltrexona: Relistor®
* Antagonista de los receptores opioides mu periféricos.
Indicaciones:
* Autorizado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad tumoral avanzada en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente.
Nuevos Laxantes
Alvimopan (Entereg)
Alvimopan: Entereg
Tabletas VO
Mecanismo:
* Antagonista del receptor opioide mu, de acción periférica.
* Antagoniza los efectos periféricos de los fármacos opioides sobre la motilidad y secreción gastrointestinal, a través del mecanismo de unión competitiva a receptores mu del tracto digestivo.
Indicaciones:
* Antagonizar los efectos constipantes de los opiáceos cuando se los administra a pacientes con tumores terminales.
EA: estreñimiento (a dosis elevadas), meteorismo, hipopotasemia, dispepsia, anemia, retención urinaria o dolor de espalda.
Similar al Relistor
Nuevos Laxantes
Linaclotide
Linaclotide
* Agonista de la guanilato ciclasa 2C.
* Tratamiento del colon irritable a predominio de constipación a una dosis de 290ug/día
* Constipación crónica idiopática a una dosis de 145ug/día.
Mecanismo:
* Se une a la membrana de la célula epitelial intestinal y casi no se absorbe. Aumenta el GMPc lo que estimula la secreción de cloro, bicarbonato, y agua a la luz intestinal, a través de canales iónicos. Ello aumenta el tránsito intestinal.
* Además, disminuye el dolor abdominal ya que disminuye la activación de las neuronas colónicas sensoriales.
EA: diarrea.
Enemas
Se utilizan para evacuar el último tramo del recto y sigma.
Artesanales:
* Preparados con agua y jabón (enemas jabonosos) pero habitualmente se prefieren los salinos con agua y sal. Se administran con irrigador y depósito.
Fecalomas:
* Enemas tipo Murphy que se efectúan a goteo lento con cánula rectal con miel, leche y agua oxigenada.
Microenema (Enemol®) / FleetEnema:
* Enema de pequeño volumen con el objeto de lograr la evacuación del tramo final del recto. Enemol ® Fosfato monosódico 18 g + fosfato disódico 8 g
