Diarrea Aguda y Crónica Flashcards
Diarrea - Definición
Emision de heces liquidas o de menor consistencia acompañado de incremento de frecuencia de deposiciones.
- Aumento del numero de evacuaciones (> 3x/día)
- Aumento de volumen (> 200g/día o 10g/kg/24h)
- Disminucion de consistencia de las heces
- Presencia de sangre, moco o pus
Clasificación Evolutiva
- AGUDA: < 14 días
- PERSISTENTE: 15-30 días
- CRONICA: > 30 días
Clasificación Anatómica
- Intestino Delgado y Colon Derecho: tipo coleriforme (agua de arroz), grandes volumenes, sin tenemos rectal, dolor periumbilical y RHA aumentados.
- Colon Izquierdo: exudativas, inflamatorias, disentericas (sangre o pus), menor volúmen, dolor hipogastrico o FII, presencia de urgencia y tenesmo rectal
Clasificación Etiopatogenica
- Osmoticas: persistencia de sustancias osmoticamente activas en luz intestinal que mantienen liquido en luz intestinal.
- Motoras (Funcionales): intestino irritable
- Secretora: activacion de mecanismos (AMPc) que aumenta secrecion en luz intestinal
- Exudativa/Inflamatoria: proceso inflamatorio intestinal que produce sangrado y dolor (EII, parasitos)
Diarreas Osmóticas
Se producen cuando hay exceso de solutos no absorvidos y que retienen agua en luz intestinal:
* Intolerancia a lactosa
* Laxantes osmoticos (lactulosa)
* Edulcorantes (sorbitol, manitol)
* Sales de Mg
Formula Anion Gap Fecal: 290 - (Na+K) x 2
Ceden son ayuno
Anion Gap fecal > 125 meq (elevado)
pH fecal acido (< 5) por fermentacion bacteriana de hidratos de carbono no absorvidos.
Tendencia del paciente a hipernatremia
Diarreas Motoras
En general de pequeño volúmen, producidas basicamente por 2 mecanismos:
* Aumento de peristaltismo: reduce el tiempo de contacto y el colon tienen más liquido para absorver (SII, neuropatía diabetica, hipertiroidismo)
* Disminución del peristaltismo: condiciona al sobrecrecimiento bacteriano (esclerodemia, DBT)
Diarreas Mixtas
Combinación de 1 o más mecanismos:
* Germenes enteroinvasivos (diarrea inflamatoria) y que tambien producen enterotoxinas (diarrea secretora)
* Motor (por distension intestinal)
* Otros
Desde el punto de vista clínico, cuales son los 2 tipos de diarreas más importantes para diferenciar?
- Secretoras (coleriformos)
- Inflamatorias (disentericas)
Diarreas Secretoras
Características y Clínica
Afectan principalmente el intestino delgado.
Mecanismo: secrecion abundante en la luz intestinal.
Clínica:
* Heces líquidas de gran volúmen
* N/V
* Dolor tipo colico
* No hay fiebre
* Perdida de grandes cantidades de liquidos
* No ceden con ayuno
* Anion Gap fecal < 50 meq (bajo)
Clínica principal es Sme Coleriforme
Diarreas Secretoras
Causas
Las causas pueden ser infecciosas y no infecciosas, pero en todas hay un estimulo que produce secrecion intestinal de liquidos, proteínas y electrolitos:
* Enterotoxinas (cólera, E. coli secretora)
* Malabsorcion de sales biliares
* Laxantes no osmoticos (fenoftaleína)
* Serotonina (tumor carcinoide)
* Vipomas (Sme de Verner-Morrison)
* CMT (secretor de calcitonina y PG)
* Adenoma velloso gigante
Sme Coleriforme
Afeccion principal de intestino delgado.
Evacuaciones acuosas en aspecto agua de arroz.
* Escaso dolor abdominal
* No hay fiebre
* Desidratacion
* Hipotension
* Taquicardia
* Oliguria
Mecanismo: activacion de mecanismos secretorios (AMPc)
Diarreas Inflamatorias (Exudativas)
Características y Clínica
Son de pequeño volúmen, acompañadas generalmente de sangre, tenesmo y dolor abdominal.
Afectan principalmente el colon
Mecanismo: lesion epitelial (invasion microbiana, EII, isquemia, etc)
Cursan con Sme. Disenterico
Diarreas Inflamatorias (Exudativas)
Causas
Las causas pueden ser Infecciosas y No Infecciosas, pero en todas la destruccion epitelial esta causada por:
* Germenes enteroinvasivos (Shigella, CMV, Entamoeba, E. coli enteroinvasiva)
* Productores de enterotoxinas (colitis pseudomembranosa)
* EII (Crohn y colitis ulcerosa)
* Colitis isquemica
* Otras colitis
Sme Disenterico
Evacuaciones frecuentes pero sin gran volumen
Presencia de sangre, moco o pus.
Pueden estar acompañadas de:
* Fiebre
* Feterioro del estado general
* Dolor abdominal
* Pujos (contracciones para defecar)
* Tenesmos (deseo de seguir)
* Leucocitos en materia fecal
Mecanismo: destruccion inflamatoria de mucosa colonica
Diarrea Aguda - Definición y Causas
Es la diarrea con duración < 3 semanas.
Puede ocurrir basicamente por:
* Infecciones
* Farmacos
* EII
Diarrea Aguda Infecciosa
Causas (6 grupos)
- Bacterianas (salmonella, shigella, campilobacter, cólera, e. coli, clostridium, yersínia.
- Toxinas bacterianas (estafilococus, c. perfringens, bolutinum y difficille, e. coli, bacilus cereus, pseudomonas)
- Virales (rotavirus, norwalk, hepatitis A y B, adenovirus)
- Hongos (candida, actinomices e histoplasma)
- Protozoos (giardia, entamoeba, crypstosporidium, balantidium, microsporidium)
- Helmintos (T. triuchiura, ascaris, strongyloides, esquistosoma, Trichinela espiralos)
Diarrea Aguda NO Infecciosa
Causas (4 grupos)
- Toxica (arsenico, plomo, mercurio)
- Dietetica (alimentos irritantes, alcohol, edulzantes no absorbibles)
- Farmacos (colchicina, magnesio, sales biliares, PG, AINES, ATB)
- Enfermedades (apendicitis, diverticulitis, HD, purpura Schhonlein-Henoch, SSJ, enterocolitis, colitis isquemica, EII, SIDA)
Anamnesis del paciente con diarrea
Que preguntar? (8)
- Desde cuando (aguda o cronica)
- Contínua o en intervalos (pensar en SII)
- Características de las deposiciones (cantidad, bristol, olor, sangre, pus)
- Sintomas acompañantes
- Familiares con sintomas iguales
- Antecedentes personales
- Viajes, habitos sexuales, medicaciones
- Desencadenantes (comida, farmacos)
Anamnesis del paciente con diarrea
Asociado a ingesta de comida
Germenes (9) y evolucion
- Estafilococcus: pollo, mayonesa, huevos, cremas
- Salmonella: huevos, lacteos
- Listeria: quesos
- Cólera: mariscos, pescado, agua contaminada
- Bacilus cereus: arroz frito
- C. perfringens y Botulismo: conservas caseras
- E. coli: hamburguesas, quesos
- Shigella: verduras crudas
- Giardia, Entamoeba: aguas contaminadas
¿Cuánto tiempo pasó desde la ingesta?
* Menos de 6h: toxiinfección estafilocócica, bacilo céreo
* 6-14h: clostridium perfringens
* Mas de 14h: virus, shigella, salmonella
EF
Estado general:
* TA
* Ortostatismo
* Desidratacion
* Taquicardia
EF abdominal (RHA, defensa, dolor)
Tacto rectal (diarreas graves, ancianos, HIV, sintomas anales)
Niños: exploracion ORL
Lab en Diarrea Aguda
Diarrea aguda que no es grave suele ser autolimitada y no necesita estudios complementarios.
Cuando solicitar:
* Afectacion clinica severa (hipotension, REG, dolor severo)
* Inmunosupresion
* Diarreas > 3 días de duracion
Pedir:
* Ionograma (coleriformes)
* Hemograma (disentericas)
* Coproparasitologico y Coprocultivo
* Leucocitos en heces (lactoferrina fecal)
Tratamiento en Diarrea Aguda
Reposición de liquidos
Reposicion de liquidos (preferentemente VO):
* Sales de rehidratacion oral ya preparadas (Suerosal)
* Soluciones isotónicas (Gatorade, Power-Up)
* Suero casero (20g azucar + 3,5g sal en 1 litro agua)
* No tomar rapido para evitar nauseas
* Evitar alimentos con lactosa
Pacientes que no toleran VO (nauseas):
* Ringer Lactato EV 100mL/Kg
* Alternativo: agua destilada + 10mL NaCl 20% + HCO3 + KCL
* Metoclopramida
Tratamiento en Diarrea Aguda
Antidiarreicos
Solo en diarreas secretorias o motoras (hipermotilidad, SII):
* Loperamida (Imosec)
* Hidroxido de aluminio
* Sucralfato
Contra-indicados en:
* Diarrea aguda no grave (no hay beneficio)
* Diarrea infecciosa invasiva (riesgo megacolon toxico)
* Niños
Tratamiento en Diarrea Aguda
Antibioticos
Inicialmente NO estan indicados.
Indicados en:
* GEA (gastroenterocolitis aguda)
* Factores de riesgo (inmunosupresion)
* Coprocultivo positivo
* Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)
ATB ideal (VO, absorvible, buena cobertura:
* Ciprofloxacino
* Amox-Clavu
* Cotrimoxazol
Complicaciones de la Diarrea Aguda (4)
- Deshidratación, hipovolemia, shock hipovolémico
- Sepsis
- Acidosis metabólica con anión gap normal
- Hipopotasemia
Cuando derivar al hospital?
- Diarrea invasiva
- Hemodinamica (Deshidratación, Hipotensión, Taquicardia)
- Hipertermia/Hipotermia
- Leucocitosis/Leucopenia
- Alteraciones coagulación (petequias)
- Rectorragia importante
- Dolor abdominal intenso no controlable
- Enfermedad subyacente grave
- Edad avanzada
- Vómitos refractarios que impidan la rehidratación oral
- Diarrea aguda en infección por VIH
- No resolución del cuadro en 7 días
- Necesidad de pruebas especializadas (proctosigmoidoscopia, etc.)
Diarrea Crónica
Definición y Causas (12)
Diarrea con > 4 semanas de evolución
Puede ser por:
* SII (alternado con estreñimento)
* EII
* Farmacos
* Alcohol
* Intolerancia a disacaridos (lactosa)
* Sme Malabsorción
* Pancreatitis cronica
* Colitis isquemica
* Alergias alimenticias
* Hipertiroidismo, Addison
* Neuropatía DBT
* Parasitos intestinales (giardia, entamoeba)
Complementarios en Diarrea Cronica
Heces
Heces:
* SOMF
* Coprocultivo
* Leucocitos
* Toxicna C. difficille
* Calprotectina fecal
Complementarios en Diarrea Cronica
Sangre
Sangre:
* Hemograma (anemia, eosinofilia)
* Electrolitos
* Proteínas (hipoproteinemia): enteropatías proteinorreicas, malabsorcion
* PCR (diferencia entre funcional e inflamatoria)
* TSH, T4 (hipertiroidismo)
* Ac específicos (celiaquia)
Complementarios en Diarrea Cronica
Estudios de Malabsorción
- Fe, Ferritina, B9, B12
- Calcio
- Coagulograma
- Van de Kamer
- D-xilosa (absorcion intestinal depende solo del enterocito)
- Teste de aliento para intolerancia a lactosa
- Teste de aliento para sobrecrecimiento bacteriano
- Endoscopia/Duodenoscopia con biopsia (celiaquia)
- Elastasa fecal (funcion pancreatica)
Estudios de imágen en Diarrea Cronica
Colonoscopía
Transito baritado de intestino delgado
Tratamiento de la Diarrea Crónica
- Eliminar la causa
- Cambio alimentario
- Farmacos antidiarreicos
Diarrea Cronica del paciente HIV
Es un síntoma frecuente en pacientes infectados por el HIV
Puede asociarse a pérdida inexplicable del 10% del peso corporal en general.
Su incidencia es del 40 al 90 %, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad.
Cuando el recuento de CD4 es < de 40 cel/mm3 su frecuencia anual asciende al 96% al tercer año de seguimiento.
Diarrea Cronica del paciente HIV
Causas Infecciosas
Diarrea Cronica del paciente HIV
Causas No Infecciosas
- Sarcoma de Kaposi
- Linfomas gastrointestinales
- Drogas: como inhibidores de la proteasa
- Malabsorción: sobrecrecimiento bacteriano, por aclorhidria, intolerancia a la lactosa, obstrucción biliar secundaria a tumores o infecciones, insuficiencia pancreática.
Tratamiento de la Diarrea Cronica del HIV (4)
- Eliminar el germen (si hay)
- Modificacion de TARV junto a infectologia
- Modificacion de la dieta
- Loperamida, Octreotido
