Diarrea Aguda y Crónica

Question 1

Diarrea - Definición

Answer 1

Emision de heces liquidas o de menor consistencia acompañado de incremento de frecuencia de deposiciones.

1. Aumento del numero de evacuaciones (> 3x/día)
2. Aumento de volumen (> 200g/día o 10g/kg/24h)
3. Disminucion de consistencia de las heces
4. Presencia de sangre, moco o pus

Question 2

Clasificación Evolutiva

Answer 2

• AGUDA: < 14 días
• PERSISTENTE: 15-30 días
• CRONICA: > 30 días

Question 3

Clasificación Anatómica

Answer 3

• Intestino Delgado y Colon Derecho: tipo coleriforme (agua de arroz), grandes volumenes, sin tenemos rectal, dolor periumbilical y RHA aumentados.
• Colon Izquierdo: exudativas, inflamatorias, disentericas (sangre o pus), menor volúmen, dolor hipogastrico o FII, presencia de urgencia y tenesmo rectal

Question 4

Clasificación Etiopatogenica

Answer 4

1. Osmoticas: persistencia de sustancias osmoticamente activas en luz intestinal que mantienen liquido en luz intestinal.
2. Motoras (Funcionales): intestino irritable
3. Secretora: activacion de mecanismos (AMPc) que aumenta secrecion en luz intestinal
4. Exudativa/Inflamatoria: proceso inflamatorio intestinal que produce sangrado y dolor (EII, parasitos)

Question 5

Diarreas Osmóticas

Answer 5

Se producen cuando hay exceso de solutos no absorvidos y que retienen agua en luz intestinal:
* Intolerancia a lactosa
* Laxantes osmoticos (lactulosa)
* Edulcorantes (sorbitol, manitol)
* Sales de Mg

Formula Anion Gap Fecal: 290 - (Na+K) x 2

Ceden son ayuno
Anion Gap fecal > 125 meq (elevado)
pH fecal acido (< 5) por fermentacion bacteriana de hidratos de carbono no absorvidos.
Tendencia del paciente a hipernatremia

Question 6

Diarreas Motoras

Answer 6

En general de pequeño volúmen, producidas basicamente por 2 mecanismos:
* Aumento de peristaltismo: reduce el tiempo de contacto y el colon tienen más liquido para absorver (SII, neuropatía diabetica, hipertiroidismo)
* Disminución del peristaltismo: condiciona al sobrecrecimiento bacteriano (esclerodemia, DBT)

Question 7

Diarreas Mixtas

Answer 7

Combinación de 1 o más mecanismos:
* Germenes enteroinvasivos (diarrea inflamatoria) y que tambien producen enterotoxinas (diarrea secretora)
* Motor (por distension intestinal)
* Otros

Question 8

Desde el punto de vista clínico, cuales son los 2 tipos de diarreas más importantes para diferenciar?

Answer 8

1. Secretoras (coleriformos)
2. Inflamatorias (disentericas)

Question 9

Diarreas Secretoras

Características y Clínica

Answer 9

Afectan principalmente el intestino delgado.
Mecanismo: secrecion abundante en la luz intestinal.

Clínica:
* Heces líquidas de gran volúmen
* N/V
* Dolor tipo colico
* No hay fiebre
* Perdida de grandes cantidades de liquidos
* No ceden con ayuno
* Anion Gap fecal < 50 meq (bajo)

Clínica principal es Sme Coleriforme

Question 10

Diarreas Secretoras

Causas

Answer 10

Las causas pueden ser infecciosas y no infecciosas, pero en todas hay un estimulo que produce secrecion intestinal de liquidos, proteínas y electrolitos:
* Enterotoxinas (cólera, E. coli secretora)
* Malabsorcion de sales biliares
* Laxantes no osmoticos (fenoftaleína)
* Serotonina (tumor carcinoide)
* Vipomas (Sme de Verner-Morrison)
* CMT (secretor de calcitonina y PG)
* Adenoma velloso gigante

Question 11

Sme Coleriforme

Answer 11

Afeccion principal de intestino delgado.
Evacuaciones acuosas en aspecto agua de arroz.
* Escaso dolor abdominal
* No hay fiebre
* Desidratacion
* Hipotension
* Taquicardia
* Oliguria

Mecanismo: activacion de mecanismos secretorios (AMPc)

Question 12

Diarreas Inflamatorias (Exudativas)

Características y Clínica

Answer 12

Son de pequeño volúmen, acompañadas generalmente de sangre, tenesmo y dolor abdominal.
Afectan principalmente el colon
Mecanismo: lesion epitelial (invasion microbiana, EII, isquemia, etc)
Cursan con Sme. Disenterico

Question 13

Diarreas Inflamatorias (Exudativas)

Causas

Answer 13

Las causas pueden ser Infecciosas y No Infecciosas, pero en todas la destruccion epitelial esta causada por:
* Germenes enteroinvasivos (Shigella, CMV, Entamoeba, E. coli enteroinvasiva)
* Productores de enterotoxinas (colitis pseudomembranosa)
* EII (Crohn y colitis ulcerosa)
* Colitis isquemica
* Otras colitis

Question 14

Sme Disenterico

Answer 14

Evacuaciones frecuentes pero sin gran volumen
Presencia de sangre, moco o pus.

Pueden estar acompañadas de:
* Fiebre
* Feterioro del estado general
* Dolor abdominal
* Pujos (contracciones para defecar)
* Tenesmos (deseo de seguir)
* Leucocitos en materia fecal

Mecanismo: destruccion inflamatoria de mucosa colonica

Question 15

Diarrea Aguda - Definición y Causas

Answer 15

Es la diarrea con duración < 3 semanas.

Puede ocurrir basicamente por:
* Infecciones
* Farmacos
* EII

Question 16

Diarrea Aguda Infecciosa

Causas (6 grupos)

Answer 16

• Bacterianas (salmonella, shigella, campilobacter, cólera, e. coli, clostridium, yersínia.
• Toxinas bacterianas (estafilococus, c. perfringens, bolutinum y difficille, e. coli, bacilus cereus, pseudomonas)
• Virales (rotavirus, norwalk, hepatitis A y B, adenovirus)
• Hongos (candida, actinomices e histoplasma)
• Protozoos (giardia, entamoeba, crypstosporidium, balantidium, microsporidium)
• Helmintos (T. triuchiura, ascaris, strongyloides, esquistosoma, Trichinela espiralos)

Question 17

Diarrea Aguda NO Infecciosa

Causas (4 grupos)

Answer 17

1. Toxica (arsenico, plomo, mercurio)
2. Dietetica (alimentos irritantes, alcohol, edulzantes no absorbibles)
3. Farmacos (colchicina, magnesio, sales biliares, PG, AINES, ATB)
4. Enfermedades (apendicitis, diverticulitis, HD, purpura Schhonlein-Henoch, SSJ, enterocolitis, colitis isquemica, EII, SIDA)

Question 18

Anamnesis del paciente con diarrea

Que preguntar? (8)

Answer 18

• Desde cuando (aguda o cronica)
• Contínua o en intervalos (pensar en SII)
• Características de las deposiciones (cantidad, bristol, olor, sangre, pus)
• Sintomas acompañantes
• Familiares con sintomas iguales
• Antecedentes personales
• Viajes, habitos sexuales, medicaciones
• Desencadenantes (comida, farmacos)

Question 19

Anamnesis del paciente con diarrea

Asociado a ingesta de comida

Germenes (9) y evolucion

Answer 19

• Estafilococcus: pollo, mayonesa, huevos, cremas
• Salmonella: huevos, lacteos
• Listeria: quesos
• Cólera: mariscos, pescado, agua contaminada
• Bacilus cereus: arroz frito
• C. perfringens y Botulismo: conservas caseras
• E. coli: hamburguesas, quesos
• Shigella: verduras crudas
• Giardia, Entamoeba: aguas contaminadas

¿Cuánto tiempo pasó desde la ingesta?
* Menos de 6h: toxiinfección estafilocócica, bacilo céreo
* 6-14h: clostridium perfringens
* Mas de 14h: virus, shigella, salmonella

Question 20

EF

Answer 20

Estado general:
* TA
* Ortostatismo
* Desidratacion
* Taquicardia

EF abdominal (RHA, defensa, dolor)
Tacto rectal (diarreas graves, ancianos, HIV, sintomas anales)

Niños: exploracion ORL

Question 21

Lab en Diarrea Aguda

Answer 21

Diarrea aguda que no es grave suele ser autolimitada y no necesita estudios complementarios.

Cuando solicitar:
* Afectacion clinica severa (hipotension, REG, dolor severo)
* Inmunosupresion
* Diarreas > 3 días de duracion

Pedir:
* Ionograma (coleriformes)
* Hemograma (disentericas)
* Coproparasitologico y Coprocultivo
* Leucocitos en heces (lactoferrina fecal)

Question 22

Tratamiento en Diarrea Aguda

Reposición de liquidos

Answer 22

Reposicion de liquidos (preferentemente VO):
* Sales de rehidratacion oral ya preparadas (Suerosal)
* Soluciones isotónicas (Gatorade, Power-Up)
* Suero casero (20g azucar + 3,5g sal en 1 litro agua)
* No tomar rapido para evitar nauseas
* Evitar alimentos con lactosa

Pacientes que no toleran VO (nauseas):
* Ringer Lactato EV 100mL/Kg
* Alternativo: agua destilada + 10mL NaCl 20% + HCO3 + KCL
* Metoclopramida

Question 23

Tratamiento en Diarrea Aguda

Antidiarreicos

Answer 23

Solo en diarreas secretorias o motoras (hipermotilidad, SII):
* Loperamida (Imosec)
* Hidroxido de aluminio
* Sucralfato

Contra-indicados en:
* Diarrea aguda no grave (no hay beneficio)
* Diarrea infecciosa invasiva (riesgo megacolon toxico)
* Niños

Question 24

Tratamiento en Diarrea Aguda

Antibioticos

Answer 24

Inicialmente NO estan indicados.

Indicados en:
* GEA (gastroenterocolitis aguda)
* Factores de riesgo (inmunosupresion)
* Coprocultivo positivo
* Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)

ATB ideal (VO, absorvible, buena cobertura:
* Ciprofloxacino
* Amox-Clavu
* Cotrimoxazol

Question 25

Complicaciones de la Diarrea Aguda (4)

Answer 25

• Deshidratación, hipovolemia, shock hipovolémico
• Sepsis
• Acidosis metabólica con anión gap normal
• Hipopotasemia

Question 26

Cuando derivar al hospital?

Answer 26

1. Diarrea invasiva
2. Hemodinamica (Deshidratación, Hipotensión, Taquicardia)
3. Hipertermia/Hipotermia
4. Leucocitosis/Leucopenia
5. Alteraciones coagulación (petequias)
6. Rectorragia importante
7. Dolor abdominal intenso no controlable
8. Enfermedad subyacente grave
9. Edad avanzada
10. Vómitos refractarios que impidan la rehidratación oral
11. Diarrea aguda en infección por VIH
12. No resolución del cuadro en 7 días
13. Necesidad de pruebas especializadas (proctosigmoidoscopia, etc.)

Question 27

Diarrea Crónica

Definición y Causas (12)

Answer 27

Diarrea con > 4 semanas de evolución

Puede ser por:
* SII (alternado con estreñimento)
* EII
* Farmacos
* Alcohol
* Intolerancia a disacaridos (lactosa)
* Sme Malabsorción
* Pancreatitis cronica
* Colitis isquemica
* Alergias alimenticias
* Hipertiroidismo, Addison
* Neuropatía DBT
* Parasitos intestinales (giardia, entamoeba)

Question 28

Complementarios en Diarrea Cronica

Heces

Answer 28

Heces:
* SOMF
* Coprocultivo
* Leucocitos
* Toxicna C. difficille
* Calprotectina fecal

Question 29

Complementarios en Diarrea Cronica

Sangre

Answer 29

Sangre:
* Hemograma (anemia, eosinofilia)
* Electrolitos
* Proteínas (hipoproteinemia): enteropatías proteinorreicas, malabsorcion
* PCR (diferencia entre funcional e inflamatoria)
* TSH, T4 (hipertiroidismo)
* Ac específicos (celiaquia)

Question 30

Complementarios en Diarrea Cronica

Estudios de Malabsorción

Answer 30

• Fe, Ferritina, B9, B12
• Calcio
• Coagulograma
• Van de Kamer
• D-xilosa (absorcion intestinal depende solo del enterocito)
• Teste de aliento para intolerancia a lactosa
• Teste de aliento para sobrecrecimiento bacteriano
• Endoscopia/Duodenoscopia con biopsia (celiaquia)
• Elastasa fecal (funcion pancreatica)

Question 31

Estudios de imágen en Diarrea Cronica

Answer 31

Colonoscopía
Transito baritado de intestino delgado

Question 32

Tratamiento de la Diarrea Crónica

Answer 32

1. Eliminar la causa
2. Cambio alimentario
3. Farmacos antidiarreicos

Question 33

Diarrea Cronica del paciente HIV

Answer 33

Es un síntoma frecuente en pacientes infectados por el HIV
Puede asociarse a pérdida inexplicable del 10% del peso corporal en general.

Su incidencia es del 40 al 90 %, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad.

Cuando el recuento de CD4 es < de 40 cel/mm3 su frecuencia anual asciende al 96% al tercer año de seguimiento.

Question 34

Diarrea Cronica del paciente HIV

Causas Infecciosas

Answer 34

Question 35

Diarrea Cronica del paciente HIV

Causas No Infecciosas

Answer 35

• Sarcoma de Kaposi
• Linfomas gastrointestinales
• Drogas: como inhibidores de la proteasa
• Malabsorción: sobrecrecimiento bacteriano, por aclorhidria, intolerancia a la lactosa, obstrucción biliar secundaria a tumores o infecciones, insuficiencia pancreática.

Question 36

Tratamiento de la Diarrea Cronica del HIV (4)

Answer 36

1. Eliminar el germen (si hay)
2. Modificacion de TARV junto a infectologia
3. Modificacion de la dieta
4. Loperamida, Octreotido