ERGE Flashcards
Reflujo Gastro Esofágico
Definición
Paso de contenido gastrico o intestinal a la luz del esófago (en ausencia de nauseas, vomitos o eructos).
Es un fenomeno considerado normal y que sucede especialmente despues de comer, de duracion breve y que suele ser por relajaciones espontaneas del EEI.
Esofagitis por Reflujo
Son alteraciones inflamatorias confirmadas por biopsia de la mucosa esofágica causadas por reflujo patológico.
Es un concepto anatomo-patológico que necesita endoscopía con biopsia para su dx, una vez que hay personas con ERGE asintomaticas.
ERGE
Definición y Síntomas
Enfermedad causada por episodios repetidos de RGE que exceden lo fisiologico, producindo sintomatologia y daño cronico a la mucosa esofágica.
Síntomas típicos:
* Pirosis (remazon retroesternal, ardor de estomago)
* Regurgitación (retorno sin esfuerzo del contenido gastrico a orofaringe y boca)
* Nauseas, eructos
* Hipersalivacion
* Disfagia
* Perdida de esmalte dental
Síntomas atípicos:
* Laringitis, disfonía, odinofagia, otitis media
* Bronquitis, tos cronica, absceso pulmonar
* Dolor precordial no cardiaco
RGE - Características de normalidad
- Personas sanas
- Ocurren durante y despues de las comidas
- Duran < 5 minutos
- Sin complicaciones
- Raros a la noche
- Tienen funcionantes los mecanismos anti-reflujo (barrera anti-reflujo)
Cuales son los elementos de la Barrera Anti-Reflujo?
- Barrera anatómica
- Aclaramiento Esofágico
- Pared esofágica
Barrera Anti-Reflujo
Mecanismos de la Barrera Anatómica
- EEI
- Diafragma
- Ligamento Freno-esofágico
Barrera Anti-Reflujo
Mecanismo de Aclaramiento Esofágico
Aclaramiento Esofágico
* Peristalsis (fase 1 y fase 2)
* Secrecion y deglucion de saliva
Barrera Anti-Reflujo
Mecanismos de la Pared Esofágica
Pre-epitelial
* Moco
* Bicarbonato
* Capa acuosa
Epitelial
* Membranas celulares
* Uniones intercelulares
* Proliferacion de capa basal
* Transporte epitelial
Post-epitelial
* Flujo sanguineo
* HCO3
* Nutrientes
* Arrastre y dilucion de H+
Fisiopato de la ERGE
- Incompetencia de la barrera anti-reflujo anatomica
- Trastorno de aclaramiento
- Aumento de al presion intra-abdominal (embarazo, obesidad, ascitis) que favorece ascension de contenido duodenal al estomago y/o distension del fondo gastrico y apertura del EEI.
Agentes Lesivos a la mucosa esofágica
Principales (90% de las ERGE). Causan lesiones directas:
* HCL
* Pepsina (proteolisis)
Menos frecuentes, causan lesion en ausencia de acido:
* Bilis (detergente y aumenta H+)
* Tripsina (proteolisis)
Farmacos que disminuyen presion del EEI
SABA y LABA (salbutamol, fenoterol, formoterol)
BCC
Barbituricos
BDZ
Dopamina
Teofilinas
Alimentos que disminuyen presion del EEI
Grasas
Chocolate
Alcohol
Factores predisponentes o de riesgo para ERGE
Enfermedades que predisponen ERGE:
* Hernia de Hiato
* Sme de Zollinger-Elisson (gastrinoma)
* Esclerodermia (ausencia de peristaltismo esofagico)
* Cirugia esofágica o gástrica
* Sme Pilorico y Gastroparesia (vaciamento gástrico lento)
- Embarazo
- Obesidad
- Drogas y Alimentos
Fisiopato del daño a mucosa
- Exposición prolongada al reflujo
- Respuesta inflamatoria
- Muerte celular
- Proliferacion de capa basal
- Nueva y constante agresión
- Aumento de grosor de capa basal (metaplasia cilindrica)
- Disminucion de grosor de mucosa total
- Displasias
- Adenocarcinoma de Esofago
Esófago de Barret
Definición, Dx y Conducta
Definición: Corresponde a la metaplasia de epitelio cilíndrico en el esófago distal como complicación del RGE crónico.
Dx (Clínica de ERGE + Endoscopia):
* Mucosa gástrica enrojecida por metaplasia gástrica
* Potencial Maligno, verificación con biopsia.
Conducta:
* Repetir endoscopía cada 6 meses con toma de biopsia para verificar si no se transformó en displasia (una vez que esto ocurre, tiene indicación quirúrgica).
Algoritmo Dx en ERGE
De menor a mayor complejidad/utilidad
- Clínica típica + IBP 2-4 semanas
- Doblar la dosis de IBP por 2-4 semanas
- Endoscopía digestiva
- pHmetría esofágica
Otros:
* Esofagograma
* Manometría esofágica
* Test de Bernstein (provocación de síntomas con adm de HCL)
ERGE - Dx Clínico
Dx clínico y no hace falta estudios ante la presencia de Síntomas típicos:
* Pirosis
* Regurgitación
Refuerzo de sospecha si hay:
* Dolor epigastrico
* Persistencia de 2 o más días por semana
* Despues de las comidas
* Mejoran con antiacidos (en ausencia de ulceras pepticas)
No se hace endoscopía a todos los pacientes con ERGE
ERGE - Endoscopía
Indicaciones (5)
Se indica endoscopia a pacientes que presenten:
* Síntomas atípicos (disfagia, odinofagia, sangrados, perdida de peso, etc)
* Esofagitis (sensivel para esofagitis pero no para la ERGE)
* Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento
* Inmunodeprimidos
* Esofagograma alterado (presencia de masas, estenosis o ulceras)
Complicaciones de la endoscopía
- Perforación esofágica o gástrica
- Hemorragias
- EA de anestesicos (depresion respiratoria, vomitos, aspiracion)
- Arritmias por reflejo nauseoso
Clasificación de Savary Miller
Grados de Esofagitis
Clasificación de Los Angeles
Grados de Esofagitis
ERGE - pHmetria esofágica
Mejor método para determinar exposición acida del esófago y para determinar si los síntomas estan asociados al reflujo.
No está indicada a todos los pacientes.
Indicaciones:
* Para confirmar sospecha de reflujo en pacientes que persisten síntomas despues del tto inicial con IBP y con endoscopía negativa (son pacientes con ERGE en estadio inicial que tienen síntomas pero que todavía no hay daño identificado por la endoscopía)
Dx diferenciales de ERGE (10)
- Acalasia
- Espasmo esofágico
- EEI hipertenso
- Peristalsis esofágica sintomatica
- Ulcera peptica
- Dispepsia funcional o por farmacos
- Ca gastrico
- Litiasis biliar
- Pancreatopatías
- Enfermedad isquemica coronariana
ERGE
Tratamiento médico No Farmacologico
Medidas generales (6)
- Evitar sobrepeso
- Evitar comidas copiosas
- Evitar tabaco, alcohol, gaseosas, chocolate y menta
- Dormir con cabecera elevada
- Evitar acostarse 2-3 horas despues de comer
- Evitar medicamentos que faciliten reflujo (BDZ, BCC, SABA, LABA, etc)
ERGE
Tratamiento Farmacológico
Antiacidos y alginatos:
* Neutralizan la secrecion acida de forma temporaria
* No son curativos
* Utiles en control de sintomas leves y en situaciones puntuales
Antagonistas-H2:
* Bloquean selectivamente Rc de Histamina de celulas parietales y con eso disminuyen secrecion gastrica
* Cimetidina, Ranitidina, Famotidina
IBP:
* Bloquean el bombeo de protones que produce el HCL
* Son los más efectivos en ERGE
* Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol
IBP
Mecanismo:
* Se unen a la bomba H/K atp-asa y la inhiben
* Se inhibe la secrecion de HCL en estomago
Dosis:
* Omeprazol 10-40 mg/día
* Lanzoprasol 15-30 mg/dia
* Pantoprazol 20-80 mg/día
EA:
* Corto plazo (constipacion, nauseas, dolor abdominal, mareo, cefalea)
* Largo plazo (infecciones entericas por aclorhidria, HipoMg)
Antagonistas-H2
Mecanismo:
* Bloquean selectivamente Rc de Histamina de celulas parietales y con eso disminuyen secrecion gastrica.
Dosis:
* Cimetidina VO o EV 200-400 mg 8/8 o 12/12
* Famotidina 20-40 mg VO
* Ranitidina (sacada del mercado)
EA (presencia de Rc en otros organos):
* Bradicardia, hipotension
* Alucinaciones, confusion mental (raros)
* Diarreia
* Mialgias
* Astenia
* Erupciones cutáneas
* Ginecomastia (Cimetidina)
Ranitidina fue sacada por formacion de nitrosamina potencial cancerigeno
Tratamiento Quirurgico en ERGE
La funduplicatura de Nissen es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento farmacológico
del paciente con ERGE.
Indicaciones:
* Fracaso de la medicación
* Deseo expreso del paciente
Objetivos:
* Restituir la seguridad de la unión gastroesofágica.
* Bajar 5 cm el esófago a su posición intrabdominal normal
* Fijar el esfínter gastroesofágico
Tratamiento Endoscópico para ERGE
Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la cirugía.
Modalidades:
* Inyección de polímeros (para aumentar la consistencia del
EEI, para que tenga mayor capacidad de evitar el reflujo)
* Plicación esofágica intraluminal
* Cauterización por radiofrecuencia
