OT8 - Oncologia Urologenital (1)

Question 1

Carcinoma do Rim?

Answer 1

➜ 2-3% de todas as neoplasias malignas
➜ Maior parte são casos esporádicos (2-3% familiares)
➜ Incidência tem aumentado cerca de 3-4% desde a década de 70
➜ Mais frequente entre os 30 e os 50 anos
➜ Sexo masculino (2:1)
➜ Factores de risco:
– Tabagismo
– Obesidade
– HTA
– uso crónico de AINE’s
– síndromes genéticas: doença Von Hippel-Lindau, mutação do c-MET, leiomiomatose familiar, Snd Birtt-Hogg-Dubé, Snd Cowden, esclerose tuberosa

Question 2

Carcinoma do Rim - Sintomatologia?

Answer 2

➜ Esta tríade é patognomónica desta doença.
➜ Raramente a tríade está presente.
➜ Quando está, é mandatório que se exclua carcinoma do rim.

➜ Dor no flanco
➜ Hematúria
➜ Massa Abdominal palpável

Question 3

Carcinoma do Rim - Diagnóstico?

Answer 3

➜ Ecografia reno-vesical
– 1º exame a pedir, identifica logo a existência de uma massa no rim
➜ TAC abdomino-pélvico
– exame seguinte a fazer, permite avaliar rim e também a parte ganglionar
➜ RMN abdominal
– É necessária em algumas situações, sobretudo quando há dúvidas sobre a executabilidade cirúrgica e a possibilidade de exérese cirúrgica sem deixar doença.
– Avaliar possibilidade de exérese com margens livres (R0).
➜ Biópsia da lesão?
– Raramente se faz, só em casos muito selecionados.
– As caraterísticas imagiológicas da TC e da RM são muito caraterísticas das neoplasias de células renais.

Question 4

Carcinoma do Rim - Histologia?

Answer 4

➜ Em termos histológicos, o Carcinoma de células claras é o tumor mais frequente.
➜ Existem outros tipos histológicos menos frequentes como: papilar, cromófobo.
➜ Existem outros subtipos mais raros e mais difíceis de tratar como o carcinoma com diferenciação sarcomatóide.

Question 5

Classificação de Fuhrman e Prognóstico?

Answer 5

➜ Classificação de Fuhrman - permite perceber se estamos perante uma doença muito ou pouco agressiva; feito pela AP, de acordo com as caraterísticas das cels do tumor, classificação de 1 a 4
➜ Prognóstico - com repercussão em termos terapêuticos
➜ Escala de MOTZER/MSKCC - Tempo entre o dx e o início do tx sistémico <12 meses
➜ Prognóstico:
– FAVORÁVEL: 0 fatores de risco
– INTERMÉDIO: 1 ou 2 FR
– MAU: 3 ou mais fatores de risco

Question 6

Critérios IMDCC / Heng?

Answer 6

➜ Atualmente, e tendo em conta que já existe uma série de terapêuticas imunológicas que estão aprovadas no tx do Ca do rim, a Escala de Motzer foi adaptada e o que se usa são estes critérios.
➜ Os parâmetros considerados são um pouco diferentes dos que eram considerados na EM mas outros mantiveram-se como PS, Hb, tempo entre dx e o tx.
➜ Permite dividir a doença em risco favorável, intermédio ou mau.

Question 7

Classificação clínica e patológica?

Answer 7

➜ T1 Tumour 7 cm or less in greatest dimension, limited to the kidney
➜ T2 Tumour more than 7 cm in greatest dimension, limited to the kidney
➜ T3 Tumour extends into major veins or perinephric tissues but not into the ipsilateral adrenal gland and beyond Gerota’s fascia
➜ T4 Tumour invades beyond Gerota’s fascia (including contiguous extension into the ipsilateral adrenal gland)

Question 8

Tratamento da Doença localizada?

Answer 8

➜ A cirurgia é a principal opção, podendo ser menos ou mais agressiva.
➜ Nefrectomia parcial/total
– A nefrectomia parcial só é possível em tumores periféricos e que não atingem os vasos do hilo renal.
➜ Radiofrequência
– Opção para doentes que não têm condições cirúrgicas e com lesões relativamente pequenas.

Question 9

Doença metastizada?

Answer 9

Principais locais de metastização:
➜ Pulmão
➜ Osso
➜ Cérebro
➜ Fígado
➜ Cavidade abdominal
➜ Pele
Mas pode surgir em locais menos prováveis: estômago, mama, tiróide

➜ Responde mal às terapêuticas citotóxicas convencionais
➜ Imunogénicos: respondem a terapeuticas imunológicas convencionais e de nova geração
➜ Angiogénicos: respondem a terapeuticas anti-VEGF
➜ Dependência da via mTor

Question 10

Tratamento da Doença Metastizada?

Answer 10

➜ Existem várias armas terapêuticas.
➜ A divisão entre risco favorável, intermédio e mau condiciona as opções terapêuticas para 1ª linha.
➜ Pode usar-se uma combinação:
– IO+IO - imunoterapia com o NivoIpli*
– ou IO+TKI (Pembrolizumab com Axitinib que é um TKI).
➜ O tratamento de 2ª e de 3ª linha está dependente da terapêutica que foi usada em 1ª linha.

Question 11

Carcinoma da Bexiga?

Answer 11

➜ O Carcinoma Urotelial não é o carcinoma apenas da bexiga mas sim de todas as estruturas que vão desde a bexiga até à pelve renal.
➜ Portanto pode incluir uretéres e pelve renal e não só a bexiga.

Question 12

Carcinoma da Bexiga - Fatores de Risco?

Answer 12

➜ Consumo de tabaco
➜ Exposição a produtos químicos: vernizes, tintas, …
➜ História de exposição a radiação
➜ Cistites crónicas
➜ Infecções por parasitas (ex. Schistossoma)

Question 13

Carcinoma da Bexiga - Sintomatologia?

Answer 13

➜ Polaquiúria
➜ Disúria
➜ Nictúria
➜ Urgência urinária
➜ Hematúria
– provavelmente é o sintoma mais frequente; é visível e normalmente alerta os doentes e os leva a recorrer ao médico
➜ Dor lombar
– sobretudo nas neoplasias da pelve renal - tumores mais altos

Question 14

Carcinoma da Bexiga - Diagnóstico?

Answer 14

➜ Ecografia reno-vesical
– 1º exame a fazer; muitas vezes quando a neoplasia está localizada na bexiga, é visível uma lesão polipóide
➜ Cistoscopia com biópsia da lesão
– Passo seguinte, se a lesão estiver localizada na bexiga.
– O cistoscópio não atinge locais mais altos como os uretéres e a pelve renal.
– O cistoscópio é uma espécie de endoscópio.
– A parede da bexiga é examinada e os locais sugestivos de lesões malignas são biopsados.
➜ TAC toraco-abdomino-pélvico
–Importante para estadiamento e para avaliação da exequibilidade cirúrgica

Question 15

Carcinoma da Bexiga - Histologia?

Answer 15

➜ 90% dos doentes são considerados como tendo CARCINOMA UROTELIAL, no entanto há variantes e outros subtipos menos frequentes e que são habitualmente tumores mais agressivos e que não respondem tão bem ao tratamento, sobretudo os com diferenciação sarcomatóide ou de pequenas células.

Question 16

Carcinoma da Bexiga - Estadiamento?

Answer 16

➜ Neste caso, o T não está relacionado com o tamanho do tumor e a invasão de estruturas adjacentes (como no rim) mas sim com a invasão das camadas da parede da bexiga.
➜ É importante que a biópsia nos dê informação pelo menos da invasão da camada muscular - passa a ser um tumor T2, com implicações terapêuticas associadas.

Question 17

Doença localizada – Carcinoma da bexiga não musculo-invasivo?

Answer 17

➜ Estes doentes fazem uma resseção transuretral (RTU), com a biópsia e depois instilação de Mitomicina C (sempre que vão ao bloco fazer RTU).
➜ Se carcinoma de alto grau pode haver necessidade de fazer BCG.

Question 18

Doença localizada – Carcinoma da bexiga musculo-invasivo?

Answer 18

➜ Tratamento cirúrgico: cistectomia parcial/radical com/sem linfadenectomia
– em algumas situações faz-se a confecção de uma neobexiga, mas nem sempre é possível.
– a cistectomia radical é uma cirurgia muito agressiva com impacto físico e também psicológico.
– se não for possível fazer a neobexiga, o doente fica com uma ostomia permanente (um saco a drenar urina)

➜ Quimioterapia primária seguida de cistectomia
– com Cisplatino e Gemcitabina
– as doentes que têm uma função renal não adequada para fazer Cisplatino (clearence creatinina < 60), estes não são candidatos a QT primária

➜ Terapêutica trimodal: RTU-V + cisplatino + Radioterapia
– Não se usa frequentemente.
– É usado em doentes que recusam a cistectomia.
– Faz-se uma RTU logo no início e outra depois da RT, QT com Cisplatino concomitante com a radioterapia.

Question 19

Carcinoma do urotélio metastizado?

Answer 19

➜ Metastiza sobretudo para os gânglios linfáticos, para o osso, pulmão e fígado.
➜ Antes o que tinhamos para fazer era uma QT à base de Platino: Cisplatino com Gemcitabina ou esquema MVAC (mais antigo).

Question 20

Pembrolizumab e o Atezolizumab?

Answer 20

➜ Para 2 grupos de doentes:
– Não elegíveis para Cisplatino pelo baixo clearence de creatinina, mas com doença metastizada
– Dts que fizeram Cisplatino e Gemcitabina em 1ª linha e que progridem, usa-se então a imunoterapia em 2ª linha.