HT14 - Cuidados de Suporte ao Doente Neutropénico (2)

Question 1

Profilaxia anti-fúngica em LAM e Transplante de MO?

Answer 1

🡪 O uso de Posaconazol na profilaxia de infecção fúngica invasiva na neutropenia de alto risco, principalmente na indução de remissão de LMA/SMD e condicionamento de transplante alogénico, reduziu significativamente a incidência deste tipo de infecções, em comparação com o uso de Fluconazol/Itraconazol, dada a sua cobertura para candida resistente a fluconazol e fungos filamentosos

Question 2

Posaconazol?

Answer 2

🡪 Com a introdução do Posaconazol surgiu uma mudança de paradigma na abordagem à neutropenia febril de alto risco persistente: com a adequada cobertura na profilaxia antifúngica, o agravamento clínico da sépsis às 72-96h de antibioterapia de largo espectro passou a dever-se, quase exclusivamente, a causa bacteriana.
🡪 Assim, na neutropenia febril de alto risco persistente, sob profilaxia com Posaconazol e estabilidade clínica, a estratégia preemptiva é cada vez mais a preferencial

🡪 Como melhoramos muito as condições físicas das unidades de transplante e de tratamento intensivo de hematologia e com a introdução do Posaconazol, viu-se uma redução significativa da incidência de infeções fúngicas.

Question 3

Anti-fúngico - estratégia empírica?

Answer 3

🡪 Mesmo perante baixa incidência de infecção fúngica sob profilaxia antifúngica adequada, é razoável considerar estratégia empírica num determinado grupo de doentes que se apresente sob agravamento clínico às 72-96h de antibioterapia de largo espectro e profilaxia antifúngica.
🡪 Tendo em conta as formas de apresentação clínica para os fungos mais frequentes, sugere-se a ponderação de estratégia empírica em:
– Choque Séptico/Instabilidade hemodinâmica
– Insuficiência Respiratória Grave com alta probabilidade de evolução para suporte ventilatório (BiPAP ou Ventilação Invasiva).
– Clínica sugestiva de sinusite
– Celulite periorbitária

Question 4

Suspeita de Infecção fúngica invasiva - Quais os exames auxiliares de diagnóstico mais úteis nesta avaliação?

Answer 4

🡪 A utilidade dos exames auxiliares de diagnóstico na abordagem da neutropenia febril persistente sem foco prende-se com a inespecificidade da clínica atribuível a infecções fúngicas: na aspergilose pulmonar, numa fase inicial, a febre persistente pode ser o único sintoma
🡪 Na neutropenia febril persistente sem foco, o exame de maior relevo às 72-96h é a TAC Tórax (independentemente da presença de clínica respiratória)
– porque as lesões podem ser suficientemente grandes para se tornarem visíveis mas ainda não serem clinicamente evidentes

Question 5

Suspeita de Infecção fúngica invasiva?

Answer 5

🡪 Os achados em TAC Tórax sugestivos de infecção fúngica invasiva são: nódulos com/sem vidro despolido associado (halo sign); cavitação em área de consolidação; cavitação com sinal do crescente de ar.
🡪 Com a realização precoce de TAC Tórax, a grande maioria dos achados imagiológicos são as lesões nodulares, sendo raro encontrar-se aspectos de cavitação

Question 6

Algoritmo de diagnóstico de IF?

Answer 6

Este algoritmo apresenta três limitações:
1🡪 Implica o início de antifúngicos dirigidos a filamentosos em 20-30% das neutropenias febris persistentes, o que claramente sobrestima a verdadeira incidência de infecção fúngica invasiva
2🡪 Implica o rápido acesso a Lavado Broncoalveolar num intervalo de 24-48h
3🡪 Na presença de Insuf. Respiratória Grave, a realização de LBA pode precipitar a necessidade de Intubação Orotraqueal e realização de Ventilação Invasiva

Question 7

Profilaxia?

Answer 7

🡪 Posaconazol
– em doenças com neutropenia bastante prolongada, ou quando se usa esquemas de QT em que se preveja uma neutropenia muito prolongada
🡪 Fluconazol
– neutropenia expectável inferior a 7-10 dias

🡪 A decisão de início do Antifúngico também é baseada na gravidade clínica e no tipo de profilaxia que foi feito.

Question 8

Complicações?

Answer 8

🡪 Instabilidade de HD / CHoque Séptico 1
🡪 Insuf. Resp. Grave 2
🡪 Sunisite, Celulite periorbitária 3

1. Independentemente do tipo de profilaxia usada deve utilizar-se uma equinocandina porque o risco de choque séptico por Candida é bastante elevado. Usa-se uma equinocandina.
2. No caso da Insuf. Resp. deve fazer-se a cobertura de fungos filamentosos, assim como na sinusite e celulite periorbitária. 3
3. Depende do que foi usado na profilaxia

Question 9

KPC?

Answer 9

🡪 O aparecimento de enterobacteriáceas produtoras de carbapenemases coloca-nos um desafio do ponto de vista microbiológico e de uso de ATBs.
🡪 Cada vez mais são frequentes estes casos sobretudo pelo uso prolongado de ATB, sobretudo carbapenemas.
🡪 Demonstra a facilidade com que se pode ter este tipo de agentes.
🡪 Importância da pesquisa ativa deste tipo de bactérias e do isolamento de contato destes doentes para evitar a transmissão intrahospitalar destes agentes.