HT3 - Anemias Carenciais e Hiporregenerativas (2) Flashcards
Terapêutica?
◆ Terapêutica
– Identificação e tratamento da causa subjacente
– Correcção da deficiência com ião inôrganico
◆ Sulfato ferroso oral
– 25% não toleram
– Dose diária de 150-200mg ferro elementar
– Incremento de 2g/dl de Hb à 3ª semana
◆ Ferro parentérico
– Ferro dextran
– Ferro sucrose
– Carboximaltose férrica
◆ Habitualmente quando a terapêutica é eficaz, a subida da Hb é relativamente rápida
◆ Após correcção de anemia, manutenção de terapêutica para reposição de depósitos de ferro durante semanas ou meses, para corrigir ferropenia
◆ Monitorização avaliando os níveis férricos de ferritina
Anemias Megaloblásticas?
◆ Sobretudo por deficiência de vit B12 e de ácido fólico
◆ Grupo de alterações caracterizadas por defeito de síntese de ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição de polimerase de ADN) e, em menor grau de ARN, que originam assincronia de maturação núcleo / citoplasma, eritropoiese ineficaz e hemólise intramedular
Fase celular?
◆ Tanto a Cobalamina (vitb12) como os Folatos são muito importantes na síntese de ADN que depois vai permitir a mitose.
◆ O tecido hematopoiético, sendo particularmente proliferativo, é particularmente suscetível a lesão por deficiência destes fatores.
Anemia Megaloblástica - Vit B12?
◆ Cianocobalamina (Cbl) é produzida na natureza só por microorganismo produtores de Cbl
◆ Humanos tem que a ingerir pela dieta (não a produzimos)
◆ Proteína animal é a maior fonte de Cbl
◆ Dieta contém 5-7μg/dia – absorção íleo terminal
◆ Armazenada como coenzima nos tecidos (2-5mg)
◆ Perdas de 0,1% dia (1 a 3μg) – deficiência de instalação lenta (anos)
The Normal Mechanisms and Defects of Absorption of Vitamin B12?
◆ É crucial que a vit B12 exista na dieta, que seja separada dos alimentos (por ação da saliva e da secreção ácida gástrica) para que depois se possa ligar ao fator intrínseco e ser absorvida a nível do íleo terminal.
◆ Várias patologias resultam em deficiência de vit B12, dentro destas as duas causas clássicas de deficiência + grave são:
– Anemia Perniciosa (muito pouco fator intrínseco)
– Gastrectomias Totais (também por deficiência de fator intrínseco).
Anemia Megaloblástica - Up-take e reacções intracelulares de cobalamina?
◆ A VitB12 é um co-fator/enzima que intervém em apenas 2 reações do metabolismo intermediário:
– Produção de metionina a partir de homocisteína;
– Produção de succinil Co A a partir de Metilmalonil CoA
◆ Da falta de vitB12 pode resultar aumentos dos níveis séricos de homocisteína e de ácido metilmalonico.
Anemia Megaloblástica - Ac.Fólico - Geral?
◆ Distribuição na natureza forma poliglutamatos
◆ Sintetizada por microorganismos e plantas
◆ Vegetais (espinafres, feijões, brócolos), frutas (bananas, melões, limões), cogumelos, proteínas animais (fígado, rim)
◆ Termolábil (cozedura destrói ao fim de 15’)
◆ Mínimo diário 50μg
◆ Dose recomendada 3μg/Kg/dia
◆ O turnover é muito mais rápido portanto a instalação de uma deficiência é muito mais rápida do que no caso da deficiência de vit B12
Anemia Megaloblástica - Ac.Fólico - Metabolismo?
◆ Absorção – jejuno proximal
– Pteroilpoli(mono)glutamatos (PteGlu)
– Hidrolizada nas vilosidades intestinais
– RFC (reduced folate carriers ) que regula absorção intestinal 5metil-H4Pteglu
– Absorção passiva
◆ Transporte plasmático e circulação entero hepática
◆ Uptake celular
– RFC (reduced folate carriers)
– FR (folate receptor). Transporte dentro da célula
◆ Retenção / excreção celular
– Poliglutamação e interacção com FR
Causas de Anemias Megaloblásticas?
◆ Vitamin B12 Deficiency
◆ Folate deficiency
◆ Doenças que afetem o íleo terminal (ex. ileíte terminal caraterística da Dça de Crohn), resseções do íleo terminal
◆ Existem anomalias congénitas e adquiridas do metabolismo de vitB12 e do ácido fólico, mas não são das causas mais frequentes
Anemia Megaloblástica - Clínica?
◆ O quadro hematológico tem uma gravidade muito variável.
◆ Pode ir desde anemia grave que, como se acompanha de eritropoiese ineficaz e de hemólise intramedular, se pode acompanhar também de icterícia, até quadros que são muito pouco exuberantes no sangue periférico, e em que há sobretudo comprometimento neurológico (especialmente no caso da VitB12.
◆ Os défices de vitB12 são também pesquisados pelos neurologistas, em determinados quadros neurológicos, mesmo quando o quadro hematológico periférico não é muito exuberante.
◆ A glossite e a estomatite angular são manifestações também muito frequentes nos défices de vit B12.
Anemia Megaloblástica - Clínica? (2)
◆ O vitiligo é uma manifestação autoimune.
◆ A anemia perniciosa é um tipo de gastrite autoimune em que há destruição das células parietais gástricas, produtoras de fator intrínseco, por mecanismos autoimunes.
◆ Portanto, estes doentes podem ter outras doenças autoimunes.
◆ Estes doentes têm frequentemente lesão neurológica e que pode ser grave.
◆ Nos casos extremos pode ser irreversível.
◆ Às vezes sem grande tradução hematopoiética.
Anemia Megaloblástica - Hemograma?
◆ Nos quadros mais graves podemos ter Pancitopenia - anemia (às vezes grave e muito macrocítica), com leucopenia e com trombocitopenia.
◆ No centro deste esfregaço vemos um neutrófilo hiperssegmentado (> 5 lóbulos), que é muito caraterístico das anemias megaloblásticas.
Anemia Megaloblástica - Esfregaço s.p.?
◆ Neutrófilos hiperssegmentados, macroovalócitos, a variação no tamanho dos eritrócitos
Anemia Megaloblástica - Medula Óssea?
◆ Aspetos do aspirado de Medula Óssea destes doentes.
◆ Deve evitar fazer-se.
◆ Nos casos mais extremos, as alterações na MO destes doentes são tão exuberantes que simulam até quadros de Leucemia Mielóide Aguda.
◆ Temos uma dissociação na maturação nucleocitoplasmática, com uma grande atividade hematopoiética e sobretudo uma grande atividade eritropoiética.
◆ Estas medulas estão cheias de células (hipercelulares), apesar de por vezes os doentes estarem pancitopénicos.
◆ Eritropoiese muito ineficaz e hemólise intramedular, com as manifestações bioquímicas e clínicas dessa hemólise: aumento muito exuberante da DHL, hiperbilirrubinemia à custa da BR não conjugada, por vezes com icterícia exuberante.
Anemia Megaloblástica - Avaliação Bioquímica?
◆ O teste mais frequente de rastreio é o doseamento sérico de vitB12 e de folatos.
◆ Existem deficiências de VitB12 com níveis séricos ainda dentro dos limites normais, embora próximos do limite inferior do normal.
◆ Nestes casos pode ser útil (embora menos frequente e de interpretação mais difícil) o doseamento de homocisteína e do ácido metilmalónico.
