HT3 - Anemias Carenciais e Hiporregenerativas (2) Flashcards
Terapêutica?
◆ Terapêutica
– Identificação e tratamento da causa subjacente
– Correcção da deficiência com ião inôrganico
◆ Sulfato ferroso oral
– 25% não toleram
– Dose diária de 150-200mg ferro elementar
– Incremento de 2g/dl de Hb à 3ª semana
◆ Ferro parentérico
– Ferro dextran
– Ferro sucrose
– Carboximaltose férrica
◆ Habitualmente quando a terapêutica é eficaz, a subida da Hb é relativamente rápida
◆ Após correcção de anemia, manutenção de terapêutica para reposição de depósitos de ferro durante semanas ou meses, para corrigir ferropenia
◆ Monitorização avaliando os níveis férricos de ferritina
Anemias Megaloblásticas?
◆ Sobretudo por deficiência de vit B12 e de ácido fólico
◆ Grupo de alterações caracterizadas por defeito de síntese de ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição de polimerase de ADN) e, em menor grau de ARN, que originam assincronia de maturação núcleo / citoplasma, eritropoiese ineficaz e hemólise intramedular
Fase celular?
◆ Tanto a Cobalamina (vitb12) como os Folatos são muito importantes na síntese de ADN que depois vai permitir a mitose.
◆ O tecido hematopoiético, sendo particularmente proliferativo, é particularmente suscetível a lesão por deficiência destes fatores.
Anemia Megaloblástica - Vit B12?
◆ Cianocobalamina (Cbl) é produzida na natureza só por microorganismo produtores de Cbl
◆ Humanos tem que a ingerir pela dieta (não a produzimos)
◆ Proteína animal é a maior fonte de Cbl
◆ Dieta contém 5-7μg/dia – absorção íleo terminal
◆ Armazenada como coenzima nos tecidos (2-5mg)
◆ Perdas de 0,1% dia (1 a 3μg) – deficiência de instalação lenta (anos)
The Normal Mechanisms and Defects of Absorption of Vitamin B12?
◆ É crucial que a vit B12 exista na dieta, que seja separada dos alimentos (por ação da saliva e da secreção ácida gástrica) para que depois se possa ligar ao fator intrínseco e ser absorvida a nível do íleo terminal.
◆ Várias patologias resultam em deficiência de vit B12, dentro destas as duas causas clássicas de deficiência + grave são:
– Anemia Perniciosa (muito pouco fator intrínseco)
– Gastrectomias Totais (também por deficiência de fator intrínseco).
Anemia Megaloblástica - Up-take e reacções intracelulares de cobalamina?
◆ A VitB12 é um co-fator/enzima que intervém em apenas 2 reações do metabolismo intermediário:
– Produção de metionina a partir de homocisteína;
– Produção de succinil Co A a partir de Metilmalonil CoA
◆ Da falta de vitB12 pode resultar aumentos dos níveis séricos de homocisteína e de ácido metilmalonico.
Anemia Megaloblástica - Ac.Fólico - Geral?
◆ Distribuição na natureza forma poliglutamatos
◆ Sintetizada por microorganismos e plantas
◆ Vegetais (espinafres, feijões, brócolos), frutas (bananas, melões, limões), cogumelos, proteínas animais (fígado, rim)
◆ Termolábil (cozedura destrói ao fim de 15’)
◆ Mínimo diário 50μg
◆ Dose recomendada 3μg/Kg/dia
◆ O turnover é muito mais rápido portanto a instalação de uma deficiência é muito mais rápida do que no caso da deficiência de vit B12
Anemia Megaloblástica - Ac.Fólico - Metabolismo?
◆ Absorção – jejuno proximal
– Pteroilpoli(mono)glutamatos (PteGlu)
– Hidrolizada nas vilosidades intestinais
– RFC (reduced folate carriers ) que regula absorção intestinal 5metil-H4Pteglu
– Absorção passiva
◆ Transporte plasmático e circulação entero hepática
◆ Uptake celular
– RFC (reduced folate carriers)
– FR (folate receptor). Transporte dentro da célula
◆ Retenção / excreção celular
– Poliglutamação e interacção com FR
Causas de Anemias Megaloblásticas?
◆ Vitamin B12 Deficiency
◆ Folate deficiency
◆ Doenças que afetem o íleo terminal (ex. ileíte terminal caraterística da Dça de Crohn), resseções do íleo terminal
◆ Existem anomalias congénitas e adquiridas do metabolismo de vitB12 e do ácido fólico, mas não são das causas mais frequentes
Anemia Megaloblástica - Clínica?
◆ O quadro hematológico tem uma gravidade muito variável.
◆ Pode ir desde anemia grave que, como se acompanha de eritropoiese ineficaz e de hemólise intramedular, se pode acompanhar também de icterícia, até quadros que são muito pouco exuberantes no sangue periférico, e em que há sobretudo comprometimento neurológico (especialmente no caso da VitB12.
◆ Os défices de vitB12 são também pesquisados pelos neurologistas, em determinados quadros neurológicos, mesmo quando o quadro hematológico periférico não é muito exuberante.
◆ A glossite e a estomatite angular são manifestações também muito frequentes nos défices de vit B12.
Anemia Megaloblástica - Clínica? (2)
◆ O vitiligo é uma manifestação autoimune.
◆ A anemia perniciosa é um tipo de gastrite autoimune em que há destruição das células parietais gástricas, produtoras de fator intrínseco, por mecanismos autoimunes.
◆ Portanto, estes doentes podem ter outras doenças autoimunes.
◆ Estes doentes têm frequentemente lesão neurológica e que pode ser grave.
◆ Nos casos extremos pode ser irreversível.
◆ Às vezes sem grande tradução hematopoiética.
Anemia Megaloblástica - Hemograma?
◆ Nos quadros mais graves podemos ter Pancitopenia - anemia (às vezes grave e muito macrocítica), com leucopenia e com trombocitopenia.
◆ No centro deste esfregaço vemos um neutrófilo hiperssegmentado (> 5 lóbulos), que é muito caraterístico das anemias megaloblásticas.
Anemia Megaloblástica - Esfregaço s.p.?
◆ Neutrófilos hiperssegmentados, macroovalócitos, a variação no tamanho dos eritrócitos
Anemia Megaloblástica - Medula Óssea?
◆ Aspetos do aspirado de Medula Óssea destes doentes.
◆ Deve evitar fazer-se.
◆ Nos casos mais extremos, as alterações na MO destes doentes são tão exuberantes que simulam até quadros de Leucemia Mielóide Aguda.
◆ Temos uma dissociação na maturação nucleocitoplasmática, com uma grande atividade hematopoiética e sobretudo uma grande atividade eritropoiética.
◆ Estas medulas estão cheias de células (hipercelulares), apesar de por vezes os doentes estarem pancitopénicos.
◆ Eritropoiese muito ineficaz e hemólise intramedular, com as manifestações bioquímicas e clínicas dessa hemólise: aumento muito exuberante da DHL, hiperbilirrubinemia à custa da BR não conjugada, por vezes com icterícia exuberante.
Anemia Megaloblástica - Avaliação Bioquímica?
◆ O teste mais frequente de rastreio é o doseamento sérico de vitB12 e de folatos.
◆ Existem deficiências de VitB12 com níveis séricos ainda dentro dos limites normais, embora próximos do limite inferior do normal.
◆ Nestes casos pode ser útil (embora menos frequente e de interpretação mais difícil) o doseamento de homocisteína e do ácido metilmalónico.
Diagnóstico da etiologia do défice de VitB12?
◆ Recorre-se muitas vezes à pesquisa de anticorpos anti fator intrínseco e de anticorpos anti células parietais gástricas.
◆ Estes últimos são muito pouco específicos, ou seja, são positivos em muitos indivíduos que não têm anemia perniciosa.
◆ Os primeiros são muito específicos mas pouco sensíveis, e são negativos em muitos doentes com Anemia Perniciosa.
◆ Estes doentes têm um tipo de gastrite autoimune, portanto também se pode fazer o diagnóstico por endoscopia + biópsia da mucosa gástrica.
◆ Têm risco aumentado de cancerização gástrica portanto devem ser submetidos a endoscopias regulares ao longo da vida.
Avaliação Bioquímica?
◆ Cobalamina
– Limitação pela especificidade
– Recomendação para estreitar nivel de deficiência
◆ Homocisteína total plasmática (tHcy)
– Nivel precoce; precede sintomas; progride com doença
– Elevado também: IR, alcoolismo, hipotiroidismo, def ac Fólico e B6
◆ Acido metilmalónico(MMA)
◆ Transcobalamina (TCI e TCII)
◆ Existem limitações na avaliação bioquímica dos níveis séricos da Cobalamina portanto por vezes recorremos ao doseamento da homocisteína e do acido metilmalónico, mas não são avaliações de acesso fácil.
Anemia Megaloblástica - Terapêutica?
◆ Corrigir o Défice Vitamínico
◆ Cianocobalamina parentérica
◆ Cianocobalamina oral 1mg/dia
◆ Folato oral 1-5mg/dia
– na deficiência de Ácido fólico, a suplementação é feita por via oral
◆ Nos casos de déf vitB12 por anemia perniciosa ou por gastrectomia, habitualmente recorre se à suplementação por via parentérica
◆ Embora a literatura cada vez mais sustenta a possibilidade de conseguirmos manter estes doentes usando doses muito altas por via oral
Estes doentes vão ter de ser suplementados para o resto da vida
◆ Não se deve empiricamente corrigir uma anemia macrocítica usando folatos, sem antes excluir que possa haver também um défice de vitB12 que deve ser corrigido primeiro!
Indicações para profilaxia com Cbl/folato?
◆ Profilaxia com Cbl
– Crianças de mães com AP (anemia perniciosas)
– Crianças em dietas especiais (sobretudo veganismo)
– Vegetarianos
– Gastrectomia total
◆ Profilaxia com Folatos
– Todas as mulheres que pensam engravidar
– Gravidez e lactação
– Prematuros
– Mãescom risco de filhos com alterações do tubo neural
– Anemias hemolíticas / estados hiperproliferativos - pela estimulação crónica da eritropoiese
– Doentes com AR ou psoriase em terapêutica com Metotrexato
