HT9 - Linfomas Hodgkin e Não Hodgkin (3) Flashcards
Linfoma Hodgkin - Avaliação de risco e decisão terapêutica?
► Estadios Precoces
– Favorável
– Desfavorável
– doença volumosa >10cm
– queixas B
– VS <50 ou >30 se queixas B
– nº áreas nodais <3 vs >3
– extranodal 0 vs ≥1
► Doença avançada
– IPS baixo 0-2
– IPS alto (>3)
► PET/CT como prognóstico
– Escala de 5 pontos Deauville
► PET/CT intermédio ( iPET/CT )
– Estadios precoces favoráveis
– Descalação terapêutica com iPET/CT
– Estadios precoces desfavoráveis
– Intensificação terapêutica
– Doença avançada
– Descalação ?
– Intensificação ?
Linfoma Hodgkin - Tratamento - Quimioterapia?
► São essencialmente estes 2 regimes - MOPP, ABVD e associação dos dois.
► O regime ABVD é o melhor dos ciclos de QT - standard terapêutico.
► ABVD:
– Adriamicina
– Bleomicina
– Vinblastina
– Dacarbazina
► O regime MOPP (mechlorethamine, vincristine (Oncovin), procarbazine and prednisone) porque o M é uma mostarda nitrogenada que induz muita toxicidade, nomeadamente muita neutropenia e muitas segundas neoplasias
Linfoma Hodgkin - Tratamento - Radioterapia?
► A RT é extremamente importante no Linfoma de Hodgkin que é muito sensível.
►Deve ser sempre usada em programa de QT adequada e não em terapêutica isolada.
►STNI: subtotal nodal irradiation
► Estadios precoces que só façam STNI têm mais recaídas e sobrevida mais curta quando comparados com regime MOPP-ABV e IFRT.
► A RT é indutora de algumas segundas neoplasias mas também sofreu evolução.
► Atualmente faz-se RT nodal, localizada à área ganglionar envolvente.
► Diminui imenso a radiação e a área irradiada.
PET/CT Guide treatment - Early Stage Favorable?
Comparando os doentes PET+ com PET- verificou-se que todos os PET- tinham recaídas tardias. Importância de definir sempre a RT como terapêutica associada à QT mesmo em estadios precoces e com PET negativo. RT com 20 Gy, sempre independentemente do resultado do PET.
Early Unfavorable?
► Intensified Chemotherapy and Dose-Reduced Involved-Field Radiotherapy
► Para doença precoce desfavorável: fazem 4 ciclos de ABVD e depois discutiu-se se podiam fazer 20Gy em vez de 30Gy de RT.
► O que verificou é que o melhor é 4 ABVD + 30Gy de RT.
PET/CT Guide treatment?
► Importância da positividade do PET? Essa positividade é definida em função de uma escala de SUV, que varia entre 1 e 5.
► Doente é positivo quando SUV > 3/4.
► A positividade de um iPET de 3 ou 4 é um fator de prognóstico para PFS, sem impacto na OS.
► PET dá ideia de doença residual.
► Em função do doente, extensão e gravidade da doença, há muitas opções para continuação da sobrevivência
Estratégia Terapêutica LH - Estadios Precoces? (IMPORTANTE)
► Favorable
– ABVDx2 + 20 Gy XRT
► Unfavorable
– ABVDx4 + 30 Gy XRT
► Bulky mediastinal
– ABVDx6 + 30 Gy XRT
► Radiation-free approach
– ABVDx6
– Interim PET guided approach
► Regime sem RT para subgrupos de doentes muito próprios - mulheres com hx familiar de cancro da mama, ou hx pessoal porque sabemos que a RT neste grupo de doentes vai ser indutor de neoplasias.
Estratégia Terapêutica LH - Estadios Precoces? (IMPORTANTE)
► Favorable
– ABVDx2 + 20 Gy XRT
► Unfavorable
– ABVDx4 + 30 Gy XRT
► Bulky mediastinal
– ABVDx6 + 30 Gy XRT
► Radiation-free approach
– ABVDx6
– Interim PET-guided approach
► Regime sem RT para subgrupos de doentes muito próprios - mulheres com hx familiar de cancro da mama, ou hx pessoal porque sabemos que a RT neste grupo de doentes vai ser indutor de neoplasias.
Tratamento consoante PET?
Divididos em 2 grupos:
► PET negativo que depois é subdividido em um grupo que continua a fazer ABVD e outro que faz AVD (4 ciclos), ambos seguidos de follow-up.
► PET positivo que é escalonado para BEACOPP que pode ser escalonado ou não escalonado, seguido de um 3ºPET. Em função deste, se PET- continuam com 2 ciclos de BEACOPP ou 1 ciclo escalonado sem RT; se PET+ fazem RT ou QT de salvação.
Linfoma Hodgkin Recaída - Autotransplantação?
► 30-40% dos doentes recaem e nesses casos a autotransplantação será a opção
► Doentes que recaem e têm quimiossensibilidade a regimes ICE ou DHAP e que vão ser submetidos a autotransplantação, a perspetiva de OS a 5 anos é de cerca de 60% (boa).
Relapse after ASCT?
► O tempo para a recaída é extremamente importante.
► Os doentes que recaem depois dos 12 meses têm uma melhor esperança de sobrevivência.
► Há um subgrupo grande de doentes recai antes dos 3 meses e esses têm uma OS extremamente reduzida - necessidade de termos outras opções para estes doentes.
Linfoma Hodgkin recaída / refractária - Novos agentes?
► Brentuximab vedotin
► É injetado e dirigido para o recetor CD30 da cel Sternberg-Reed e por mecanismo de endocitose entra no citoplasma, onde liberta a MMAE - funciona como QT intra-citoplasmática.
► Consegue-se obter respostas completas e dentro destes doentes, consegue-se atingir um plateau de sobrevivência
Linfoma Hodgkin recaída / refractária - Novos Agentes - Inibidores checkpoint PD-1-PD-L1?
► Cel T vai se ligar a um determinante antigénico, pelo TCR.
► Vai haver co-estimulação do PD1 e do CTL4 e vão ser estes dois ligandos que vão funcionar como resposta imunológica.
► A CSR é um grande produtor de PD1, por isso estes inibi- dores fazem uma inibição deste PD1.
► Anticorpo dirigido para esta produção e vai facilitar a resposta imunológica.
Outras opções?
► Nivolumab (inibidor de checkpoint usado neste tipo de doentes)
► Pembrolizumab (outro inibidor de checkpoint)
► Transplantação Alogénica
Perceber, prevenir e detectar precocemente os efeitos tardios?
► Uma das grandes preocupações que temos no LH pela sobrevivência que o doente tem é que temos de saber segui-lo e orientá-lo porque a partir do 5º ano, a recaída da doença de Hodgkin praticamente não acontece mas vão surgindo sucessivamente segundas neoplasias e eventos cardiovasculares.
► Complicações tardias da QT e RT.
► Objetivo é reduzir a intensificação da QT e da RT, para diminuir os riscos associados.
