OT7 - Carcinoma Esófago-gástrico Flashcards
Carcinoma do Esófago - Epidemiologia - Portugal??
❑ Incidência
– 706 novos casos/ ano –> 21º
❑ Mortes por cancro do esófago
– 599 mortes por cancro de esófago -> 23º
Carcinoma do Esófago - Epidemiologia - Europa e Fatores de Risco?
❑ Europa
– 8º cancro mais comum
– ≈ 46.000 novos casos na UE / 2012
– Mortalidade cerca de 4.9 / 100.000 habitantes / ano → 22 300 mortes no sexo masculino (a diminuir)
– Mortalidade cerca de 1.1 / 100.000 habitantes / ano → 7 400 mortes no sexo feminino (estável)
❑ O carcinoma espinocelular é mais comum mundialmente, enquanto que o adenocarcinoma é mais comum nos países desenvolvidos.
❑ Principais fatores de risco
– Carcinoma espinocelular – Tabaco e álcool (Incidência ± estável na Europa)
– Adenocarcinoma – Refluxo gastro-esofágico e aumento índice de massa corporal (Incidência a aumentar)
Carcinoma do Esófago - Epidemiologia - Lesões percusoras que aumentam a incidência de cancro?
❑ Acalasia,
❑ DRGE
❑ Esofagite de Barrett (epitélio colunar tipo intestinal),
❑ Esofagite pós -radioterapia,
❑ Queimaduras cáusticas,
❑ Síndrome de Plummer-Vinson,
❑ Divertículo esofágico
❑ Mucosa gástrica ectópica
Carcinoma do esófago - Diagnóstico - Sintomas?
❑ Disfagia
– sintoma mais comum, progressiva, inicialmente para sólidos e depois para líquidos, surge maioritariamente quando neoplasia reduz o calibre do esófago a 2/3
❑ Hemorragia digestiva
– alta, também pode estar presente
❑ Dor torácica
– é frequente sobretudo nos tumores localmente avançados
❑ Regurgitação alimentar
❑ Anorexia
❑ Perda ponderal
– pela disfagia de agravamento progressivo
❑ Tosse e dispneia (aspiraçao recorrente)
– estadios mais avançados com atingimento pulmonar, ou com presença de fístulas para a árvore traqueobrônquica
❑ Disfonia
– sintoma mais frequente nos carcinomas do esofágico superior ou médio (quando há atingimento do nervo laríngeo recorrente)
❑ Pirose
Carcinoma do esófago - Diagnóstico?
❑ EDA – todos os doentes com sintomas suspeitos devem ser submetidos a EDA, c/ biopsia
❑ Localização
❑ Carcinoma epidermoide – esófago cervical e torácico superior e médio
❑ Adenocarcinoma – esófago distal
❑ Esófago:
– Cervical: dos 15 aos 20 com da arcada dentária
– Torácico Superior e Médio: dos 20 aos 30 cm
– Distal: dos 30 aos 40 cm
Carcinoma esófago - Estadiamento?
❑ A estratégia terapêutica vai depender do estadiamento clínico correto:
– Exame clínico
– Hemograma completo
– Bioquímica com f. hepática, renal, ionograma
– Broncofibroscopia (nos 2/3 superiores – acima da carina) – se M (-)
– TC toraco-abdominal- pelvico ( cervical no t. do 1/3 sup. )
– PET-CT (para avaliar o M nos candidatos a tratamento radical)
– Eco-endoscopia (para avaliar o T e N nos candidatos cirúrgicos)
– Laparoscopia (JEG, T3/4) – metástases peritoneais 15%
– Cintigrafia óssea
❑ Marcadores tumorais (CEA e SCC) não têmindicação
– podem ser úteis na monitorização da resposta à terapêutica
Carcinoma do esófago – Prognóstico?
❑ SG / 5 anos pós esofagectomia ≈ 18%
❑ Ao diagnóstico, cerca 60% doentes estão Estádio III, com sobrevivência pós esofagectomia de 10%
❑ Ao diagnóstico, cerca 25% doentes estão Estádio II, com sobrevivência pós esofagectomia de 35%
❑ A minoria dos doentes que estão em Estádio I, têm uma sobrevivência de cerca de 80% pós esofagectomia
❑ ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
Carcinoma do esófago – Tratamento?
❑ Tratamento precedido SEMPRE de uma Consulta de Grupo Multidisciplinar
❑ Principais fatores para selecionar o tratamento primário:
– Estadiamento e localização
– Tipo histológico
– Comorbilidades do doente / PS
– Preferência do doente
Tratamento da doença localizada cT1/ T2 cN0 M0?
❑ Cirurgia considerada tratamento Standard
MAS → SG / 5 anos pós esofagectomia = 14 -22%
ATUALMENTE:
❑ A cirurgia isolada só em doentes muito selecionados com CSC localizados
❑ Dever apenas ser realizada em centros de referência
❑ Elevada morbilidade / mortalidade (na atualidade
Tratamento da doença localmente avançada M0?
❑ Cirurgia isolada não é tratamento standard!!
❑ Qual o papel da quimioterapia e/ou radioterapia?
– Carcinoma do esófago cervical → RT (dose total 50,4 Gy) + QT (Paclitaxel + carboplatinos ou 5-FU + Ciplatino) radical
– Maus candidatos cirúrgicos → RT + QT radical
– Candidatos a cirurgia → RT (dose total 41,4 Gy) + QT pré-operatória ou neoadjuvante (paclitaxel + carboplatino AUC 2 ) – 5 semanas
❑ Qual o papel da radioterapia isolada?
– Não candidatos a cirurgia / Não candidatos a quimioterapia
QT/RT pré-operatória?
❑ Podemos concluir que existe vantagem em fazer QT+RT neoadjuvantes vs cirurgia isoladamente
❑ Efeitos laterais hematológicos: Leucopenia (6%), Neutropenia (2%)
❑ Não hematológicos: Anorexia (5%); Astenia (3%)
QT/RT pré-operatória – New standard?
❑ Vantagem na sobrevivência global, tanto no adenocarcinoma como no carcinoma epidermóide do esófago.
QT/RT pré-operatória – Resultados long term?
❑ O FU confirma o beneficio na SG com a QT/RT pré-operatórias em doentes com ca esófago ou JEG ressecáveis
❑ Beneficio observado nos CSC e Adenoca
Tratamento da doença localmente avançada cT3 –T4 ou cN1-N3 M0?
❑ Resection
❑ Estão a decorrer estudos para definir a melhor estratégia.
❑ No CHSJ:
– AdenoCa de esófago distal e JEG tipo I e II – QTRT
– AdenoCa da JEG tipo III – QT peri-operatória como no gástrico
Tratamento da doença Metastática M1?
❑ Mau PS ( ECOG > 2) → Cuidados palitivos
– Dose única de braquiterapia (disfagia) ou
– Colocação de prótese esofágica
❑ Candidato a quimioterapia
– No adenoCa - Regimes contendo platino (Cisplatina / Oxaliplatina) e fluropirimidina (5FU / Capecitabina); No CSS -> Cisplatina + 5FU
– No CSS não existem provas do beneficio de QT de segunda linha
– No adenocarcinoma (++JEG) está provado o beneficio da terapêutica tripla;
– No adenocarcinoma, considerar a QT de segunda linha
– Nos Ca da JEG, pesquisar HER2 e associar à QT – trastuzumab
Carcinoma Gástrico - Epidemiologia?
❑ Incidência
– 2885 novos casos/ ano –> 6º
❑ Mortes por cancro do estômago
– 2275 mortes por cancro de estômago -> 3º
Carcinoma Gástrico - Epidemiologia - Europa e Fatores de Risco?
❑ Europa
– 6ª Neoplasia na Europa – 140 000 casos em 2012
– 4ª causa de morte por cancro na Europa – 107 000 mortes por ano
– Cerca de 2x mais comum no sexo masculino
❑ Principais fatores de risco
– Helicobacter pylori, tabagismo, gastrectomia parcial, D. Ménétrier
– Tumores distais <== (antro) HP, álcool, dieta rica em sal, carnes, ↓ fruta / vegetais
– Tumores proximais <== Obesidade (IMC), refluxo GE e esófago de Barrett
– Predisposição genética: HNPCC, PAF, cancro gástrico difuso hereditário, síndrome de Peutz-Jeghers
Carcinoma Gástrico – H. Pilory e carcinogenese?
Inflamação constante induzida por esta bactéria
Carcinoma Gástrico – Diagnóstico - Sintomas?
❑ Enfartamento pos prandial
❑ Asia / pirose
❑ Epigastralgia / desconforto abdominal
❑ Naúseas e vómitos
❑ Hemorragia disgestiva alta (hematemeses ou melenas)
❑ Anorexia
❑ Astenia
❑ Perda ponderal
❑ Diarreia / obstipação
❑ Icterícia
Carcinoma Gástrico - Diagnóstico?
❑ EDA com biopsia, e exame AP por patologista experiente com relatório AP de acordo com os critérios daOMS
❑ Classificação de OMS
– Tubular
– Papilar
– Mucinoso
– Pouco coeso ( incluindo células em anel de sinete)
❑ Classificação de Lauren
– Intestinal (A)
– Difuso (B)
❑ A resposta dos tipos histológicos à QT é variável. Os do tipo mucinoso são tipicamente muito quimorresistentes.
Carcinoma Gástrico – Subtipos Moleculares?
❑ EBV
❑ CIN
❑ MSI
❑ GS
Carcinoma gástrico - Estadiamento?
❑ Exame objetivo
❑ Hemograma completo
❑ Bioquímica com f. hepática, renal, ionograma
❑ TC toraco-abdomino- pélvica
❑ Eco-endoscopia (para avaliar o T e N nos tumores ressecáveis; sem valor nos tumores antro)
❑ Laparoscopia com ou sem citologia do liquido peritoneal (cIB-III)
❑ PET-CT (discutível, negativa nos tumores mucinosos e difusos)
❑ MT (CEA, CA19.9 e CA 72.4) – não está provada a sua utilidade
Carcinoma gástrico - Tratamento da Doença Localizada?
❑ A estratégia terapêutica deve ser delineada na Consulta de Grupo Multidisciplinar: cirurgia, oncologia médica, radioncologia, radiologia, AP, …
❑ Cirurgia – Único tratamento potencialmente curativo! (Gastrectomia+ linfaden. D2)
– Nº mínimo de gânglios:15 / Nº ótimo: 25
❑ > 50% dos doentes recorrem e morrem de doença metastática
❑ Estratégias com várias modalidades terapêuticas: CR, QT, RT…, no estádio ≥ IB
– SG / 5 anos Estádios II e III ►20-50%
– SG / 5 anos Estádio IV ► <10%
– CGA – Sobrevivência mediana 6-11 meses
Carcinoma Gástrico - Resseção endoscópica – Quando?
❑ Pode ser considerada nos tumores gástricos muito precoces
– T1a (claramente confinados à mucosa)
– Bemdiferenciados
– Tamanho ≤ 2cm
– Não ulcerados
❑ Duas formas de resseção endoscópica
1) Resseção endoscópica da mucosa (EMR) - < 10-15mm
2) Disseção endoscópica da submucosa (ESD) – preferida pela ESGE
Carcinoma Gástrico - Gastrectomia radical - Quando?
❑ Tumores IB – III
❑ Gastrectomia subtotal se for possível uma margem proximal de 5cm ou 8 cm nos carcinomas difusos
❑ Gastrectomia total nos outros casos
❑ Na Europa é defendida a quimioterapia peri-operatória
Carcinoma Gástrico – Doença local / Locorregional?
❑ Na Europa, abordagem na doença localizada/ localmente avançada T3/T4 é QT neoadjuvante enquanto que na Ásia é QT + cirurgia + QT adjuvante
Carcinoma Gástrico – Tratamento da doença locorregional?
❑ Europa - QT perioperatória com tripletos (EOX ou FLOT)
❑ Ásia - Cirurgia + QT adjuvante [S1 (não existe em Portugal) ou 6 meses de XELOX]
❑ Americanos - Cirurgia seguida de QT e RT
Carcinoma gástrico – tratamento da doença localmente avançada T3/ T4 N+?
❑ QT adjuvante - Utilizada no Japão / Ásia – Baseada ACTS-GC (S1) e CLASSIC (Xelox)
❑ Na Europa usada com mais reservas, e a QT peri-operatória é preferida e considerada standard
❑ Uma metanálise (3838 doentes) demonstrou beneficio com a QT adjuvante baseada em 5FU, com um beneficio absoluto de 6% na sobrevivência (HR 0.82)
❑ SG / 5 anos: 49.6% => 55.3%
Carcinoma Gástrico – Tratamento Paliativo (M1)?
❑ Trastuzumab + CF nos carcinomas HER2 + SG : 11,8 meses vs 16 meses
❑ Estudos de fase III, avaliando os farmacos: lapatinib ( TKI anti HER2) Panitumumab e cetuximab ( anticorpo anti EGFR), rilotumab ou onartuzumab (anticorpo anti MET) ou bevacizumab ( anti VEGF) foram negativos
Carcinoma Gástrico – Tratamento Paliativo ( M1) - 2ª e 3ª linha?
❑ 2ª linha
❑ Em doente com ECOG PS ≤ 2
❑ Depende do tratamento prévio : Monoterapias ( paclitaxel, irinotecano) ou associações ( Folfiri; paclitaxel + ramucirumab)
❑ 3ª linha
❑ Em doente com ECOG PS ≤ 2
❑ Depende do tratamento prévio : Monoterapias (paclitaxel ou docetaxel)
❑ Há um estudo promissor com pembrolizumab em tumores que expressam PDL-1
