HT4 - Anemias Hemolíticas (1) Flashcards
Anemias Hemolíticas?
🡪 Hemólise corresponde à destruição acelerada de glóbulos vermelhos a nível periférico, o que vai levar à diminuição da sobrevivência destes GV no sangue.
🡪 O que se espera é que a medula óssea compense esta alteração com o aumento dos reticulócitos.
🡪 Caso a hemólise seja ligeira, e a MO consiga fazer esta compensação acaba por não se desenvolver anemia.
🡪 Por isso, um valor de Hb normal não exclui a presença de hemólise.
Etapas?
🡪 Clínica
– graus variáveis de astenia e palidez, icterícia
🡪 Hemograma (esfregaço SP)
– anemia e reticulocitose, que dependem da capacidade da medula compensar o grau de hemólise
🡪 DHL
– aumentada
🡪 Bilirrubina
– hipervilirrubinemia indireta
🡪 Haptoglobina
– diminuída
🡪 Reticulócitos (RPI)
– aumento da excreção de urobilinogénio
Classificação da Hemólise?
🡪 Estas definições não são estanques, podendo haver sobreposições em determinadas patologias
🡪 Intravascular Vs Extravascular (MPS)
– Extravascular - a destruição dos GV ocorre por efeito dos macrófagos a nível hepático e esplénico. Valores de DHL e de haptoglobina podem ser normais.
– Intravascular - a hemólise ocorre dentro dos vasos. Hemoglobinúria ou hemosiderinúria.
🡪 Imune Vs Não-imune
– Teste de Coombs essencial para a distinção entre imune e não imune.
🡪 Congénitas Vs Adquiridas
– Esta distinção é feita pela história clínica: duração da hemólise, episódica ou crónica, quando surgiram complicações relacionadas, hemogramas prévios, história transfusional prévia, fatores associados ao episódio de hemólise, cinética da queda da Hb
🡪 Intrínseca Vs Extrínsecas ao GR
– Intrínsecas: anomalias da estrutura ou da função da Hb, anomalias da membrana do GR ou anomalias do seu metabolismo. Tipicamente são hereditárias.
– Extrínsecas: anticorpos dirigidos contra o GR, alterações da vasculatura, presença de agentes infeciosos ou toxinas. Tipicamente são adquiridas.
– Mas há exceções:
– Hemoglobinúria Paroxística Noturna - intrínseco ao GR mas adquirido!
Intravascular ou Extravascular?
🡪 Hémolise Intravascular
– anemia hemolítica microangiopática (MAHA)
– válvulas cardíacas (por ação mecânica)
– hemoglobinúria paroxística nocturna (PNH)
– incompatibilidade transfusional
🡪 Hemólise Extravascular
– Esferocitose Hereditária: a destruição do GR é feita essencialmente a nível hepático e esplénico
Doenças da membrana eritrocitária - Esferocitose Hereditária?
🡪 Hemólise (variável); esferócitos; ↑ fragilidade osmótica
🡪 1:2500-5000
🡪 Anomalias quantitativas de proteínas do citoesqueleto – anquirina, α- e β- espectrina, banda 3, proteína 4.2
🡪 2/3 a 3/4 hereditariedade AD
Membrana Eritrocitária?
🡪 Proteínas que mantêm a estrutura da membrana do GV. Há uma interação bastante próxima entre várias destas proteínas.
🡪 As falhas nesta estrutura normal de citoesqueleto vão levar às alterações da forma (aquilo que se vê - esferócitos) e ao aumento da fragilidade osmótica destas células - muito mais facilmente, e sob estímulos nocivos estas células sofrem lise.
Doenças da membrana eritrocitária - Esferocitose Hereditária? (2)
🡪 Clínica variável (sobretudo benigna)
🡪 Hemólise ± compensada
– podem acontecer crises hemolíticas
🡪 Icterícia, esplenomegalia, litíase biliar
– por ação da hemólise crónica, os doentes têm um aumento da excreção de produtos de degradação da bilirrubina a nível hepático
🡪 História familiar +
– hereditariedade AD
🡪 Anemia variável; Esferócitos no SP
🡪 ↑ retics, DHL, bili
🡪 Coombs Dir NEG
– hemólise congénita, não imune, é um defeito do citoesqueleto e da membrana eritrocitária
Doenças da membrana eritrocitária - Esferocitose Hereditária? (3)
🡪 Teste fragilidade osmótica - sensibilidade (10-20% NEG)
– utilizado para diagnóstico
🡪 Crises “aplásicas” (parvo B19)
– deixamos de ter hemólise compensada
🡪 Défices de folato
– consumo de componentes fundamentais à síntese de Hb pela hemólise crónica; devem ser suplementados.
🡪 ↑ hemólise (infecções)
🡪 Suporte / esplenectomia (evitar <5-9 anos)
– Suplementação de folatos; tentar evitar as crises hemolíticas; tratar ativamente as infeções e as complicações (ex. tratar litíase biliar sintomática). Como se trata de H. Extravascular pode fazer-se esplenectomia.
🡪 O principal meio de diagnosticar esta doença é pela colheita de uma história clínica adequada, perceber as alterações que configuram uma hemólise compensada ou não e olhar para o esfregaço de sangue periférico, onde se vêm os esferócitos.
Doenças da membrana eritrocitária - Esferocitose Hereditária? (4)
🡪 Hemólise (variável); eliptócitos no ESP
🡪 Mutações α- e β-espectrina
🡪 AD
🡪 Suporte / esplenectomia (evitar <5-9 anos)
– suplementação de vitaminas e folato
Alterações do Metabolismo do Glóbulo Vermelho?
🡪 O GR produz energia e livra-se de radicais livres de oxigénio.
🡪 2 patologias:
– Deficiência de G6P desidrogenase
– Deficiência de Piruvato Cínase
Enzimopatias eritrocitárias - Deficiência de G6PD?
🡪 cr. X
🡪 >300 variantes: estão descritas muitas mutações que levam a esta deficiência
– AH aguda intermitente (endémicas)
– AH crónica (raras; hemólise variável)
– sem risco de AH
🡪 Uma das anomalias mais frequentes do metabolismo do GR. Afeta >400milhões de pessoas a nível mundial.
Protetora contra a Malária! em países em que a Malária é endémica, sobretudo por Plasmodium Falciparum.
As variantes de G6PD?
🡪 Distinguem-se pelo seu padrão de mobilidade eletroforética
🡪 G6PD B: alelo wild-type
🡪 G6PD A+: africano; ø hemólise
🡪 G6PD A- (africano) e Mediterrânicas
– AHA intermitente
🡪 B e A+ são os mais comuns e geralmente têm atividade enzimática normal, não estão muito associados a hemólise.
Enzimopatias eritrocitárias - Deficiência de G6PD? (2)
🡪 A célula perde a capacidade de produzir NADPH e por isso deixa de ter a capacidade de lidar com os radicais livres de oxigénio.
🡪 Hemólise após exposição a oxidantes (fármacos) e infecções
– estímulos que levam ao aumento da produção de oxidantes
🡪 AH crónica não-esferocítica (sem esferocitose)
🡪 AH aguda com ingestão de favas (favismo)
– vicina e convicina (oxidantes) → radicais livres → oxidação glutatião
Enzimopatias eritrocitárias - Deficiência de G6PD? (3)
🡪 Evitar exposição! - aos agentes que levam a hemólise
🡪 Transfusão (hemólise grave / sintomático)
– os eritrócitos transfundidos não terão essa deficiência portanto não sofrerão esta agressão como os eritrócitos do indivíduo
🡪 Hidratação ev
– manter estado normal de volemia, eliminação de produtos tóxicos
🡪 Esplenectomia (hemólise grave recorrente)
🡪 Ác. fólico
– muito importante (assim como nas doenças da membrana) porque pela hemólise crónica recorrente, o ácido fólico vai sendo consumido.
– podemos até eliminar o mecanismo de hemólise mas se não fizermos esta suplementação, o doente não vai ter capacidade de ter resposta medular porque lhe faltam elementos para a normal produção de eritrócitos
Enzimopatias eritrocitárias - Deficiência de quinase do piruvato (PK)?
🡪 Aut Dominante
🡪 AH crónica, gravidade variável
🡪 Possíveis crises aplásticas (parvo B19)
🡪 Doseamento de actividade enzimática (G6PD; PK) - falsos negativos após episódios hemolíticos
– este doseamento não deve ser feito após os episódios hemolíticos, o doente pode ter sido transfundido e termos um falso negativo
🡪 Tratamento: Suporte com suplementação Ac. Fólico, Transfusões, Esplenectomia (se doentes com muitos problemas, muitas intercorrências relacionadas com as crises hemolíticas).
