HT15 - Transplantação de Cel Estaminais e Hematopoiéticas I

Question 1

Stem Cell Transplant History?

Answer 1

➜ E Donnall Thomas (1920–2012)
➜ Foi o 1º médico a realizar um transplante com sucesso em 1956, fez a partir de um irmão gémeo
➜ Nobel prize 1990
➜ Known as father of bone marrow transplantation
➜ Fez também o 1º transplante de MO através de um dador irmão, com sucesso

Question 2

II WorldWar – Atomic bomb?

Answer 2

➜ Percebeu-se que a radiação nuclear destrói as células hematopoiéticas.
➜ Descobriram que se se usar um escudo protetor, a MO fica protegida.
➜ Caso não fosse possível esta proteção, se após a exposição se injeta-se células hematopoiéticas do baço pluripotenciais (recolhidas previamente à exposição à radiação), o ratinho sobrevivia mesmo se altas doses de radiação.

➜ Primeiras bases para a realização de transplante autólogo e alogénico.

Question 3

First evidence of successful xenotransplant?

Answer 3

➜ Estas células esplénicas protegiam o ratinho mas faltava ainda demonstrar que eram estas células que reconstituiam a medula óssea.
➜ Fizeram uma experiência utilizando células esplénicas com um marcador cromossómico diferente do hospedeiro, ou seja, utilizando células esplénicas de outro ratinho com um cromossoma diferente, infundiram as células após a exposição à radiação e depois foram ver na MO o quê que tinha sobrevivido - tinham sobrevivido apenas células com aquela alteração cromossómica.
➜ Demonstrou-se a reconstituição da MO através da injeção de células esplénicas de um dador (neste caso células de outro rato).

Question 4

First hypothesis of GvL?

Answer 4

➜ Observou-se que quando se infundia células do mesmo ratinho e células leucémicas, o ratinho morria de leucemia.
➜ Se infundissem células esplénicas pluripotenciais de outro ratinho, ao mesmo tempo que se infundiam células leucémicas, o ratinho desenvolvia um síndrome secundário inflamatório e acabava por falecer desse sindrome, mas sem qualquer evidência de enxerto de leucemia.
➜ Demonstrou-se o potencial efeito graft vs leukemia do sistema imunitário novo contra a doença.

Question 5

BMT – History and Hallmarks?

Answer 5

➜ Década de 70- primeiros transplantes com efeito curativo em leucemia e anemia aplásica
➜ No final da década de 70 - primeiro transplante autológo com intenção curativa em linfoma
➜ Início da atividade da alotransplantação na prática clínica, na década de 80.
➜ Demonstração consistente do crescimento da transplantação nos anos posteriores

Question 6

Vantagens da realização de transplante de progenitores hematopoiéticos ?

Answer 6

➜ Condicionamento = quimioterapia feita previamente ao transplante
➜ 1. Quimioterapia intensiva - ↓ Carga tumoral
– mieloablativa, em doses muito superiores porque de seguida temos capacidade de restituir a medula com a infusão de céls hematopoiéticas
➜ 2. Substituição da hematopoiese por células do dador
– permite corrigir défices p.e. por alterações congénitas, genéticas, síndromes de falência medular
– substituição da MO com células de um dador corrige essa deficiência genética
➜ 3. Eliminar doença residual mínima ou controlar e evitar recidiva mais tarde
– Graft Versus Leukemia effect

– Os pontos 2 e 3 só existem no transplante alogénico
– 1 > Transplante Autologo e Alógenico
– 2 e 3 > Apenas Transplante Alogénico
– O transplante autólogo é melhor tolerado e com menos efeitos secundários do que o alogénico, pelo não desenvolvimento de doença de enxerto vs hospedeiro.

Question 7

Indications for HSCT?

Answer 7

➜ A principal indicação para T. alogénico é a patologia leucémica - LMA, LLA - e também síndrome mielodisplásico ou mieloproliferativo.
➜ Nestes precisamos mais de um efeito graft vs leukemia.
➜ Não temos um poll de cels stem normais que se possa recolher.

➜ A principal indicação para T. autólogo é o mieloma múltiplo (PCD-plasma cells discrasia), seguida dos Linfomas de Hodgkin e não Hodgkin.

➜ A não realização de t. autólogo em SMD e em leucemias é porque a doença advém de uma célula mais imatura, a recolha de células stem para posterior infusão faria aumentar o risco de recidiva.

➜ A utilização mais frequente de t. autólogo em doenças linfoproliferativas deve-se ao facto destas doenças surgirem de uma célula B, ou seja, já mais diferenciada, portanto a renovação da hematopoiese pode de facto curar a doença, e pela diminuição ou quase escassa presença de doença de enxerto vs tumor nestes casos, devido à menor expressão de células linfóides de antigénios capazes de serem reconhecidos pelo sistema imunológico.

Question 8

Transplant Activity?

Answer 8

➜ O número de transplantes realizado por ano tem sido consistentemente cada vez maior, tanto a nível autólogo como alogénico. Mais centros de transplantação e mais doentes.

➜ Pico de transplante autólogo entre 1998 e 2000 que depois decresce. Isto deveu-se ao facto de se terem feito muitos transplantes autólogos no contexto de cancro da mama porque permitia a utilização de doses muito superiores de quimioterapia.
➜ Toxicidade importante mas fazia-se o “rescue” da MO com a injeção de cels pluripotentes.

➜ Verificou-se que os fármacos e as doses usadas eram demasiado carcinogénicos e mais tarde aumentavam a incidência de segundas neoplasias.
➜ Abandonou-se a estratégia por ser considerada demasiado tóxica.

Question 9

Increase Auto and Increase Alo?

Answer 9

➜ Portugal foi dos países que mais cresceu em termos de transplantação autóloga.
➜ Temos 6 centros. A atividade quase duplicou nos últimos 10 anos.

➜ Na transplantação alogénica, o crescimento foi muito mais notório, na Europa. Muitos países duplicaram a sua atividade.
➜ Portugal não teve um aumento tão grande provavelmente por um défice de centros de transplantação - só temos 4 centros (e neste altura só tinhamos 3). Temos no HSJ.

Question 10

Trends in Allogenic HCT by Recipient Age?

Answer 10

➜ Este aumento do nº de transplantes deveu-se sobretudo à possibilidade de se transplantar doentes mais velhos.
➜ Antes de 2004, eram raros os doentes com >60 anos com capacidade de serem submetidos a transplante pela sua toxicidade.

➜ Com o uso de transplantes de condicionamento intensidade reduzida permitiu que se aumentasse muito o nº de transplantes em doentes com >60 anos, inclusivamente nos últimos anos até se tem feito em doentes com >70 anos, pela reduzida toxicidade deste tipo de condicionamento.

Question 11

Donor Options and Cell Sources?

Answer 11

➜ Two types of donors – autologous (1) and allogeneic (2)
➜ Three sources of stem cells – bone marrow (3), peripheral blood stem cells (PBSC) (a fonte mais utilizada!), and cord blood (4)

1. quando o transplante é do próprio
2. quando é de outra pessoa e pode ser:
   – Relacionado: dador familiar (ex.irmão)
   – Não relacionado: dador de painel
3. a que era mais usada inicialmente mas que atualmente a sua utilização é pontual
4. em situações de transplante alogénico em que não é possível um dador irmão ou não relacionado, pode utilizar-se cels pluripotenciais de cordão umbilical

Question 12

PBSC collection?

Answer 12

➜ A recolha de cels progenitores hematopoiéticas de sangue periférica é um ato médico relativamente simples.
➜ O transplante de MO feito através de células de sangue periférico não implica a ida a um bloco operatório.

➜ Ser dador de MO na maioria das situações é muito fácil.
➜ Exige cerca de 3 horas.
➜ O doente é conectado através de 2 acessos periféricos a uma máquina que realiza Citaferese - procedimento de centrifugação das células do SP, dividindo-as pelo seu gradiente e tamanho
➜ Aférese (recolha) de células mononucleares, onde se incluem as células pluripotenciais

➜ Previamente à dádiva têm de fazer um tx de 5 dias com fatores de crescimento para estimular a hematopoiese e estimular a drenagem de células pluripotenciais de cels da MO para o sangue periférico, para que a recolha seja mais eficaz.
➜ Requisitos para ser dados de MO:
– Ter entre 18 e 45 anos
– Peso mínimo de 50kg
– Ser saudável

➜ Saco de produto/ sangue muito enriquecido em cels mononucleares, muito semelhante a uma transfusão mas de cels mononucleares e não de “sangue normal”.
➜ O doente fica sentado e acordado durante todo o procedimento, conectado a uma máquina com dois acessos e não tem complicações imediatas para o seu futuro.
➜ Em 48h da dávida está normal, basta uma noite de sono.

Question 13

BM Collection?

Answer 13

➜ A recolha diretamente da MO está reservada para situações em que:
– não é possível a obtenção de progenitores do SP
– falha a obtenção em número suficiente
– raras situações (<5%) de transplante de MO em que não é necessário o efeito graft vs host/leukemia -
➜ Para diminuir esse efeito tenta-se recolher MO com um número mais baixo de linfócitos T que possam causar doença de enxerto vs hospedeiro - como em casos de transplante em aplasia medular
➜ Também é feita no BO pela questão da manipulação das células por seringa ser feita em ar ambiente e é melhor o ar do bloco para diminuir o risco de infeção.Este procedimento exige sedação, tem de ser feita no bloco operatório.
➜ A recolha de MO é feita num procedimento semelhante a um mielograma mas precisamos de recolher 1L 1,5L, o que torna bastante intolerável o doente estar acordado

➜ Também é feita no BO pela questão da manipulação das células por seringa ser feita em ar ambiente e é melhor o ar do bloco para diminuir o risco de infeção.

Question 14

Cord Blood?

Answer 14

➜ A recolha das cels do cordão umbilical é feita na altura do parto e depois são criopreservadas, guardadas em bancos públicos ou privados.
➜ O banco público pode ser utilizado para transplante de outras pessoas enquanto que o banco privado é para ser utilizado do próprio, e eventualmente no futuro essas células poderão ser usadas em terapia de células pluripotenciais noutros órgãos, mas atualmente é apenas para transplante hematopoiético.

Question 15

Donor Selection for Allogeneic HCT?

Answer 15

➜ Na seleção do dador, a 1ª questão que colocamos é se existe algum dador HLA compatível irmão.
➜ Se existir, é esse que se utiliza. Se não, temos de pensar em alternativas.

➜ 1. dadores não relacionados, HLA compatíveis 10/10
➜ 2. dadores não relacionados, HLA compatíveis 8 ou 9 em 10. Menos do que isto é bastante incompatível para realização de transplante.
➜ 3. por vezes admiti-se algum grau de incompatibilidade nas cels de cordão umbilical sobretudo porque são cels muito imaturas que nunca tiveram contato com outro tipo de antigénios e por isso facilmente adaptáveis e capazes de desenvolver tolerância.
➜ 4. mais recente; utilização de dadores familiares haploidênticos, apenas metade compatíveis

Question 16

Evolução dos Tipos de Doação nos últimos anos?

Answer 16

➜ Nos últimos anos, a utilização de dadores não relacionados tem sido a principal fonte para transplante alogénico. Desde 2004/2005 passaram a ser mais usados do que os dadores irmãos fruto do crescimento dos bancos de dadores de MO.
➜ Nos últimos anos, o uso de dadores haploidênticos tem tido um aumento exponencial, fez com que a utilização de dadores não relacionados e de banco tivesse desacelerado.
➜ Em situações urgentes, a espera até que um dador não relacionado fique disponível é muito mais longa do que um dador haploidêntico familiar (mais disponível e rápido, não depende da importação de células).

Question 17

HLA Complex?

Answer 17

➜ A compatibilidade para transplante depende sobretudo da informação do sistema major de histocompatibilidade que se localiza no cromossoma 6 no braço curto.
➜ Compreende 6 zonas.
➜ As zonas mais importantes para o transplante são os antigénios de classe I A, B e C e de Classe II DQ e DR.
➜ Diz-se que um dador é compatível 10 em 10 porque cada pessoa tem dois deste haplotipos de cada um destes sistemas de antigénios e é 10/10 quando tem a mesma semelhança em todos estes.
➜ Um dador pode ser mismatch 8/10 ou 9/10 se algum dos haplotipos não for totalmente idêntico.
– Ex. dador que só partilha um A em comum (para além dos outros todos) é um 9/10.

Question 18

Genetic Basis for Full HLA Match?

Answer 18

➜ O facto de termos 2 haplotipos advém dos nossos progenitores.
➜ Diversidade de haplotipos que podemos ter em determinada família.
➜ Os outros 3 irmãos têm as outras combinações possíveis.
➜ Como são 4 teria 25% de probabilidade de ter um irmão compatível e na verdade não tem nenhum.
➜ Para ser um dador HLA compatível tinha que ter os dois haplotipos iguais, ou seja, um azul e um vermelho
➜ Mas, para ser um dador haplo- idêntico só precisa de ter um haplotipo igual.
➜ No limite podiamos até estudar alguns sobrinhos, até primos (< probabilidade).
➜ Assim passamos de um doente que não tinha nenhum dador familiar nem de painel, passa a ter possibilidade de quase toda a família ser dadora (exceto um dos irmãos)

Question 19

Likelihood of finding a donor?

Answer 19

➜ A probabilidade de encontrarmos um dador no banco de dadores de MO é relativamente baixa, sobretudo em não europeus caucasianos
➜ Em países como Portugal em que há uma mistura maior de um património genético com genes africanos e amerindios (fruto dos anos de colonização) e por esse motivo a probabilidade de encontrar um dador é bastante mais baixa do que a descrita para um Europeu.
➜ Fontes de dádiva alternativas como os dadores haploidênticos ou cels de cordão umbilical são particularmente relevantes neste contexto.
➜ Os Europeus caucasianos têm mais bancos e a população é mais homogénea.
➜ Para um só doente podemos ter vários dadores porque os haplotipos são bastante comuns.

Question 20

Conditioning regimens?

Answer 20

➜ Relativamente aos regimes de condicionamento realizados pré-realização de transplante, não existe um condicionamento uniforme.
➜ Os regimes variam sobretudo em 3 aspetos:
– Quanto mais intenso é um condicionamento, maior toxicidade e efeitos secundários e menor dependência do efeito graft vs tumor no sucesso do transplante
➜ Em determinados doentes com menor performance status, ou mais velhos podemos aplicar um transplante baseado mais no poder imunológico das novas células infundidas do que na toxicidade/intensidade do condicionamento.

Question 21

Myeloablative versus RIC?

Answer 21

➜ Num condicionamento mieloablativo, o que acontece é que se dá uma dose muito forte de quimioterapia ou de radiação que elimina todo o sistema imune ou praticamente todas as cels hematopoiéticas do recetor.
➜ Depois da infusão, há um período curto em que o sistema imunitário se constrói, baseado nas células do dador.
➜ Num condicionamento de intensidade reduzida (RIC), a QT administrada é mais fraca, não há a total ablação das cels do dador, há formação de um quimerismo misto durante um período inicial de 2/3 meses em que se espera que a nova MO tome conta da hematopoiese do recetor e mais tarde dar origem a um novo sistema imune.
➜ Com esta alteração transitória em vez de ser abrupta, demora um pouco mais de tempo, tem maior risco de recidiva, depende mais do efeito imune do que propriamente da QT para alcançar a cura dos doentes mas é muito menos tóxicos e por isso permite a realização de transplante em doentes muito mais velhos.

Question 22

Chemotherapy regimen for HLA Haploidentical donor BMT?

Answer 22

➜ A grande descoberta que permitiu a realização dos THI e a diminuição da toxicidade da DEVH foi a infusão de Ciclofosfamida pós-transplante no dia +3 e +4, numa dose bastante superior à utilizada no condicionamento.
➜ A ciclofosfamida como agente anquilante vai afetar as cels que estejam em proliferação naquele momento.
➜ Ao infundirmos cels de um dador haploidentico, as cels T que serão mais reativas vão ser imediatamente ativadas nas 1as 48h para reagirem contra o organismo
➜ É esta ativação que depois vai dar origem ao início da proliferação destas cels T . Ao dia 3/4, com a infusão de Ciclofosfamida vão deixar de proliferar e desaparecer.
➜ As cels que não são reativas p.e. cels T que garantem a imunidade posterior (de memória, contra CMV) nesta altura ainda não estão em proliferação porque não receberam nenhum estímulo, estão quiescentes logo não vão sofrer os efeitos da Ciclofosfamida.

Question 23

Infusão de Transplante?

Answer 23

➜ A infusão do transplante ocorre habitualmente no mesmo dia em que as cels são recolhidas do dador - infusão a fresco.
➜ Mas as células hematopoiéticas podem ser congeladas e infundidas posteriormente.
➜ O doente já terá feito antes o condicionamento com QT e no dia da infusão habitualmente não faz nenhum tipo de QT.
➜ A infusão é feita no quarto, não no bloco e é feita de forma semelhante a uma transfusão, desde que feita num acesso venoso central.
➜ Aproveitamos a capacidade que as cels hematopoiéticas têm de circular no SP e por isso também as podemos infundir no SP.
➜ Ao fim de alguns dias/horas, elas encontrarão “o caminho” para a MO, através de recetores específicos, onde farão o “homing” - acoplação à MO e sabem que é o local onde têm de permanecer.

Question 24

Infusão de Transplante - Autólogo?

Answer 24

➜ No caso do transplante autólogo, a infusão não pode ser feita a fresco.
➜ Primeiro é necessário fazer uma criopreservação das células.
➜ Habitualmente há um evento chamado mobilização de células, previamente ao transplante (uns meses).
➜ Através de uma estimulação com QT ou fatores de crescimento há um aumento da proliferação de cels hematopoiéticas, e depois é submetido a uma aferese.
➜ Após algumas semanas, o doente é novamente chamado para fazer o condicionamento para o seu linfoma/mieloma, durante cerca de 7 dias.
➜ Depois a transplantação é feita com infusão semelhante a uma transfusão, porém de um líquido enriquecido em stem cells e sem eritrócitos.
➜ Depois espera-se que a recuperação ocorra em 12 a 16 dias, com arranque hematológico e o início da recuperação das contagens. ~
➜ Prevê-se que o doente possa regressar a casa poucos dias depois e recupere totalmente ao fim de 4 semanas e tenha imunidade total ao fim de 3 meses.

Question 25

Indications for ASCT in Lymphoma?

Answer 25

➜ Recidiva de Doença de Hodgkin
➜ Relapsing follicular lympyhoma
➜ Relapsing diffuse large B cell lymphoma
➜ Mantle cell lymphoma
Limite de idade : 70-75 anos

➜ Mas nem toda a gente que tem linfoma acaba por fazer transplante autólogo, nem sempre é eficaz esta modalidade terapêutica.

➜ Carmustine, Etoposide, Cytarabine, Melphalan
➜ Infusão sequencial destes 4 fármacos.
➜ Dose muito maior do que a feita previamente, intensificação de dose que pretende a eliminação da doença residual.

Question 26

Outcomes of ASCT in MM?

Answer 26

➜ O Mieloma Múltiplo é considerado uma doença incurável, o transplante autólogo não resolve a doença mas atrasa a recaída e com isso consegue aumentar a sobrevivência global.
➜ Por isso, não é invulgar termos doentes que fazem 2/3 transplantes autólogos.

➜ Entre o tratamento de indução e a realização do transplante autólogo conseguimos ainda vários anos com qualidade de vida, assintomáticos e em remissão.
➜ Transformamos numa doença crónica. Nos doentes com resposta completa, quase metade dos doentes vive até 10-15 ou até mais anos.