HT14 - Cuidados de Suporte ao Doente Neutropénico (1) Flashcards
Cuidados de suporte ao Doente Neutropénico - Objetivos?
🡪 Perceber a complexidade dos cuidados de suporte ao doente neutropénico, que podem ir desde uma infeção com um curso relativamente benigno e que nem precisa de internamento (caso 1) até uma infeção também com apresentação benigna mas com evolução rapidamente desfavorável, a necessitar de cuidados intensivos (caso 2)
🡪 Emergência de bactérias multirresistentes como um desafio diagnóstico na abordagem empírica do uso de ATB nestes doentes
🡪 Risco de infeção fúngica no doente neutropénico de alto risco e a gravidade que podem acometer
Unidades de Hematologia / Transplante?
🡪 Um dos principais pilares dos cuidados de suporte ao doente neutropénico, foi a criação de unidades específicas de hematologia com quartos de isolamento e pressão positiva.
🡪 Também o uso de filtros de partícula fina (HEPA) são essenciais para a qualidade do ar e a diminuição de infeções transmissíveis pelo ar.
Definição e risco?
🡪 Neutropenia Febril
🡪 Temp. 38,3ºC isolada ou 38ºC de forma sustentada durante uma hora
E
🡪 neutropenia grave (contagem absoluta de neutrófilos <500/mm3)
Risco definido consoante a duração expectável desse neutropenia seja >/<7 dias
🡪 Alto risco: neutropenia grave expectável >7 dias.
🡪 Baixo risco: neutropenia grave expectável <7 dias.
🡪 O risco da neutropenia febril assume-se como o principal orientador da abordagem terapêutica inicial e um importante factor para o desenvolvimento de infecção fúngica.
🡪 O principal problema da Neutropenia é o aumento do risco de infeção
Protocolo de Atuação na Neutropenia Febril?
🡪 Iniciar antibiótico em <60 minutos
🡪 Doente em quimioterapia nas últimas 6 semanas + febre:
– presumir sempre neutropenia mesmo antes dos resultados de hemograma
🡪 Objetivos <60 minutos:
– Anamnese
– sinais vitais
– acesso venoso e estudo analítico
– pesquisas microbiológicas
– iníco da antibioterapia
🡪 Iniciar 1ª dose de antibioterapia: dose única, sem ajuste à função renal ou hepática
🡪 Não se espera pelo resultado do hemograma para iniciar o ATB, se suspeita fundamentada.
qSOFA?
🡪 Score que avalia a estabilidade hemodinâmica do doente Quanto mais elevado, maior a probabilidade de gravidade deste doente e consequentemente alargaremos o espetro ATB para B- lactamico e aminoglicosideoconsoante estejamos perante instabilidade hemodinâmica.
🡪 Na N. de alto risco, a probabilidade de o doente precisar de ser admitido em internamento é bastante maior.
🡪 Em função do cálculo do qSOFA e da definição de fatores de risco para bactérias multirresistentes, vamos fazer uma estratégia de ATB de “Escalação” ou de “Descalação” .
MASCC Score?
🡪 Usa-se na neutropenia de baixo risco e é específico para neutropenia em ambulatório, define fatores de prognóstico que façam com que o doente possa ter de ser internamento vs possa ser gerido com ATB oral e permanecer em ambulatório.
🡪 Quando maior é o score, mais baixo é o risco e melhor é o prognóstico, probabilidade baixa de complicações.
🡪 MASCC score >= 21 está associado a baixo risco e prognóstico favorável
qSOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)?
🡪 Não é um score específico de neutropenia e pode ser utilizado em todo o tipo de infeções.
🡪 É um score derivado do score SOFA, é uma forma mais simplificada de avaliação se estamos perante um sépsis com provável falência de órgão.
🡪 Baseado em apenas 3 parâmetros.
🡪 Podemos definir a nossa agressividade em termos de uso de ATB, perante o quadro de instabilidade hemodinâmica ou não.
Escolha ATB?
🡪 Outro dos fatores que devemos ter em conta na escolha de ATB na abordagem da Neutropenia Febril são os fatores de risco intrínsecos aos doente: fatores de risco intrínsecos para aquisição de bactérias resistentes e fatores de risco para um curso clínico complicado.
Neutropenia Febril de baixo risco - Existe algum foco clínico ou isolamento evidente?
🡪 Na presença de foco clínico evidente, o tipo de antibioterapia e sua duração, deve ser ajustada de acordo com o mesmo.
🡪 No caso da existência de isolamento microbiológico recente, previamente ao episódio de neutropenia febril e para o qual não tenha sido efectuada antibioterapia dirigida com resolução da infecção, essa informação deve ser considerada na escolha do esquema inicial.
🡪 Numa neutropenia febril, a ocorrência de um foco clínico evidente é rara, ao contrário de infeções em doentes não neutropénicos.
🡪 Muitas vezes a febre é o único sintoma de infeção associado à neutropenia, sem evidência de um foco claro o que dificulta a escolha do ATB.
Neutropenia Febril de baixo risco - Avaliação de resposta e duração de antibioterapia?
🡪 A ASCO (American Society of Clinical Oncology) recomenda um período máximo de 1h (a partir do diagnóstico de neutropenia febril) para o início de antibioterapia.
🡪 Recomenda também, sempre que possível, vigilância por um período mínimo de 4h, antes da alta para domicílio.
– para evitar que haja um deterioração clínica que nos tenha escapado.
🡪 Após as 4h e se houver estabilidade, com um qSOFA baixo e com score MASCC alto e o doente tiver alta para o domicílio
🡪 A avaliação de resposta, deve ser efectuada às 48-72h após o início da antibioterapia
Neutropenia Febril de alto risco – antibioterapia empírica?
🡪 Em função da avaliação médica inicial devem ser considerados 2 tipos de estratégia empírica, a escalação ou descalação de antibioterapia.
🡪 Preferencialmente, deverá ser usada a estratégia de escalação, desde que o doente não apresente sinais de gravidade clínica e/ou factores de risco específicos para organismos multirresistentes.
– e dependendo também da epidemiologia do local
🡪 A abordagem de escalação é recomendada nos centros com baixa incidência de espécies multirresistentes
🡪 Importante a vigilância epidemiológica microbiológica a nível hospitalar.
Escalação e Descalação?
🡪 Escalação: partir de um esquema ATB com menor espetro e, caso não haja uma evolução favorável, alargar o espetro.
🡪 Preferida geralmente, para evitar desenvolvimento de bactérias multirresistentes.
🡪 Descalação: começar com ATB de largo espetro (ex. combinação de 2 ou mais) e depois em função da evolução clínica e dos resultados microbiológicos, descalar para um esquema de ATB mais simples.
Neutropenia Febril de alto risco – Escalação?
🡪 No caso de apresentação inicial com estabilidade clínica e na ausência de factores de risco para organismos multirresistentes:
🡪 “Escalação” – A terapêutica empírica tem cobertura para P. aeruginosa e Enterobacteriaceae.
🡪 Piperacilina/Tazobactam 4,5g, EV, 6/6 horas
Neutropenia Febril de alto risco – Descalação?
🡪 No caso de apresentação inicial com gravidade clínica e/ou factores de risco específicos para organismos multirresistentes, ponderar 1ª abordagem com estratégia de Descalação
🡪 “Descalação” – O regime antibiótico empírico tem cobertura para bactérias multirresistentes Gram + ou - (p.e., ESBL+ ou anti-MRSA).
🡪 Imipenem 500mg, EV, 6/6 horas (carbapenema)
+/-
🡪 Vancomicina
Neutropenia Febril de alto risco – Follow-up e Ajustes?
🡪 Em qualquer uma das estratégias em curso, avaliar a resposta à terapêutica empírica entre 72-96h.
🡪 No caso de ocorrer deterioração clínica em estratégia de escalação, ou caso se identifique uma espécie resistente ao esquema inicial, a terapia é ajustada para antibióticos de maior espectro
🡪 No caso de doente em estratégia de descalação, com estabilidade clínica e/ou teste de susceptibilidade aos antibióticos com agente sensível, a terapêutica é ajustada para um antibiótico de menor espectro
🡪 No caso de Neutropenia Febril persistente às 72-96h, com estabilidade clínica e analítica e sem isolamentos microbiológicos: manter esquema em curso e aprofundar a investigação de foco infecioso
– Ponderar a realização de TAC Tórax (independentemente da presença de clínica respiratória).
– Se sintomas da via aérea superior compatíveis com sinusite: realizar TAC seios perinasais.
