HT14 - Cuidados de Suporte ao Doente Neutropénico (1) Flashcards
Cuidados de suporte ao Doente Neutropénico - Objetivos?
🡪 Perceber a complexidade dos cuidados de suporte ao doente neutropénico, que podem ir desde uma infeção com um curso relativamente benigno e que nem precisa de internamento (caso 1) até uma infeção também com apresentação benigna mas com evolução rapidamente desfavorável, a necessitar de cuidados intensivos (caso 2)
🡪 Emergência de bactérias multirresistentes como um desafio diagnóstico na abordagem empírica do uso de ATB nestes doentes
🡪 Risco de infeção fúngica no doente neutropénico de alto risco e a gravidade que podem acometer
Unidades de Hematologia / Transplante?
🡪 Um dos principais pilares dos cuidados de suporte ao doente neutropénico, foi a criação de unidades específicas de hematologia com quartos de isolamento e pressão positiva.
🡪 Também o uso de filtros de partícula fina (HEPA) são essenciais para a qualidade do ar e a diminuição de infeções transmissíveis pelo ar.
Definição e risco?
🡪 Neutropenia Febril
🡪 Temp. 38,3ºC isolada ou 38ºC de forma sustentada durante uma hora
E
🡪 neutropenia grave (contagem absoluta de neutrófilos <500/mm3)
Risco definido consoante a duração expectável desse neutropenia seja >/<7 dias
🡪 Alto risco: neutropenia grave expectável >7 dias.
🡪 Baixo risco: neutropenia grave expectável <7 dias.
🡪 O risco da neutropenia febril assume-se como o principal orientador da abordagem terapêutica inicial e um importante factor para o desenvolvimento de infecção fúngica.
🡪 O principal problema da Neutropenia é o aumento do risco de infeção
Protocolo de Atuação na Neutropenia Febril?
🡪 Iniciar antibiótico em <60 minutos
🡪 Doente em quimioterapia nas últimas 6 semanas + febre:
– presumir sempre neutropenia mesmo antes dos resultados de hemograma
🡪 Objetivos <60 minutos:
– Anamnese
– sinais vitais
– acesso venoso e estudo analítico
– pesquisas microbiológicas
– iníco da antibioterapia
🡪 Iniciar 1ª dose de antibioterapia: dose única, sem ajuste à função renal ou hepática
🡪 Não se espera pelo resultado do hemograma para iniciar o ATB, se suspeita fundamentada.
qSOFA?
🡪 Score que avalia a estabilidade hemodinâmica do doente Quanto mais elevado, maior a probabilidade de gravidade deste doente e consequentemente alargaremos o espetro ATB para B- lactamico e aminoglicosideoconsoante estejamos perante instabilidade hemodinâmica.
🡪 Na N. de alto risco, a probabilidade de o doente precisar de ser admitido em internamento é bastante maior.
🡪 Em função do cálculo do qSOFA e da definição de fatores de risco para bactérias multirresistentes, vamos fazer uma estratégia de ATB de “Escalação” ou de “Descalação” .
MASCC Score?
🡪 Usa-se na neutropenia de baixo risco e é específico para neutropenia em ambulatório, define fatores de prognóstico que façam com que o doente possa ter de ser internamento vs possa ser gerido com ATB oral e permanecer em ambulatório.
🡪 Quando maior é o score, mais baixo é o risco e melhor é o prognóstico, probabilidade baixa de complicações.
🡪 MASCC score >= 21 está associado a baixo risco e prognóstico favorável
qSOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)?
🡪 Não é um score específico de neutropenia e pode ser utilizado em todo o tipo de infeções.
🡪 É um score derivado do score SOFA, é uma forma mais simplificada de avaliação se estamos perante um sépsis com provável falência de órgão.
🡪 Baseado em apenas 3 parâmetros.
🡪 Podemos definir a nossa agressividade em termos de uso de ATB, perante o quadro de instabilidade hemodinâmica ou não.
Escolha ATB?
🡪 Outro dos fatores que devemos ter em conta na escolha de ATB na abordagem da Neutropenia Febril são os fatores de risco intrínsecos aos doente: fatores de risco intrínsecos para aquisição de bactérias resistentes e fatores de risco para um curso clínico complicado.
Neutropenia Febril de baixo risco - Existe algum foco clínico ou isolamento evidente?
🡪 Na presença de foco clínico evidente, o tipo de antibioterapia e sua duração, deve ser ajustada de acordo com o mesmo.
🡪 No caso da existência de isolamento microbiológico recente, previamente ao episódio de neutropenia febril e para o qual não tenha sido efectuada antibioterapia dirigida com resolução da infecção, essa informação deve ser considerada na escolha do esquema inicial.
🡪 Numa neutropenia febril, a ocorrência de um foco clínico evidente é rara, ao contrário de infeções em doentes não neutropénicos.
🡪 Muitas vezes a febre é o único sintoma de infeção associado à neutropenia, sem evidência de um foco claro o que dificulta a escolha do ATB.
Neutropenia Febril de baixo risco - Avaliação de resposta e duração de antibioterapia?
🡪 A ASCO (American Society of Clinical Oncology) recomenda um período máximo de 1h (a partir do diagnóstico de neutropenia febril) para o início de antibioterapia.
🡪 Recomenda também, sempre que possível, vigilância por um período mínimo de 4h, antes da alta para domicílio.
– para evitar que haja um deterioração clínica que nos tenha escapado.
🡪 Após as 4h e se houver estabilidade, com um qSOFA baixo e com score MASCC alto e o doente tiver alta para o domicílio
🡪 A avaliação de resposta, deve ser efectuada às 48-72h após o início da antibioterapia
Neutropenia Febril de alto risco – antibioterapia empírica?
🡪 Em função da avaliação médica inicial devem ser considerados 2 tipos de estratégia empírica, a escalação ou descalação de antibioterapia.
🡪 Preferencialmente, deverá ser usada a estratégia de escalação, desde que o doente não apresente sinais de gravidade clínica e/ou factores de risco específicos para organismos multirresistentes.
– e dependendo também da epidemiologia do local
🡪 A abordagem de escalação é recomendada nos centros com baixa incidência de espécies multirresistentes
🡪 Importante a vigilância epidemiológica microbiológica a nível hospitalar.
Escalação e Descalação?
🡪 Escalação: partir de um esquema ATB com menor espetro e, caso não haja uma evolução favorável, alargar o espetro.
🡪 Preferida geralmente, para evitar desenvolvimento de bactérias multirresistentes.
🡪 Descalação: começar com ATB de largo espetro (ex. combinação de 2 ou mais) e depois em função da evolução clínica e dos resultados microbiológicos, descalar para um esquema de ATB mais simples.
Neutropenia Febril de alto risco – Escalação?
🡪 No caso de apresentação inicial com estabilidade clínica e na ausência de factores de risco para organismos multirresistentes:
🡪 “Escalação” – A terapêutica empírica tem cobertura para P. aeruginosa e Enterobacteriaceae.
🡪 Piperacilina/Tazobactam 4,5g, EV, 6/6 horas
Neutropenia Febril de alto risco – Descalação?
🡪 No caso de apresentação inicial com gravidade clínica e/ou factores de risco específicos para organismos multirresistentes, ponderar 1ª abordagem com estratégia de Descalação
🡪 “Descalação” – O regime antibiótico empírico tem cobertura para bactérias multirresistentes Gram + ou - (p.e., ESBL+ ou anti-MRSA).
🡪 Imipenem 500mg, EV, 6/6 horas (carbapenema)
+/-
🡪 Vancomicina
Neutropenia Febril de alto risco – Follow-up e Ajustes?
🡪 Em qualquer uma das estratégias em curso, avaliar a resposta à terapêutica empírica entre 72-96h.
🡪 No caso de ocorrer deterioração clínica em estratégia de escalação, ou caso se identifique uma espécie resistente ao esquema inicial, a terapia é ajustada para antibióticos de maior espectro
🡪 No caso de doente em estratégia de descalação, com estabilidade clínica e/ou teste de susceptibilidade aos antibióticos com agente sensível, a terapêutica é ajustada para um antibiótico de menor espectro
🡪 No caso de Neutropenia Febril persistente às 72-96h, com estabilidade clínica e analítica e sem isolamentos microbiológicos: manter esquema em curso e aprofundar a investigação de foco infecioso
– Ponderar a realização de TAC Tórax (independentemente da presença de clínica respiratória).
– Se sintomas da via aérea superior compatíveis com sinusite: realizar TAC seios perinasais.
Protocolo de atuação na Neutropenia Febril de Alto Risco?
🡪 Iniciar antibiótico em <60 minutos
🡪 Doente em quimioterapia nas últimas 6 semanas + febre:
– presumir sempre neutropenia mesmo antes dos resultados de hemograma
🡪 Sinais de Disfunção Orgânica:
– Neurológico: GCS<15
– Respiratório: PCO2 <32 mmHg ou PaO2 <60 mmHg
– Circulatório: TAS <90 mmHg, PAM <70 mmHg, Lactatos >2 mmol/L
– Urinário: Débito <500 ml/dia ou <45 ml/h em 2h
🡪 1ª dose de antibioterapia: espetro definido pela avaliação de disfunção orgânica e/ou presença de fatores de risco para organismos multirresistentes
🡪 Avaliação às 72-96h e ajustar antibioterapia de acordo com evolução clínica, isolamentos microbiológicos ou esclarecimento de foco
Neutropenia Febril de alto risco – antifúngico?
🡪 Na neutropenia febril de alto risco, recomenda-se considerar a introdução de antifúngico entre os 4-7 dias de neutropenia febril persistente sob antibioterapia de largo espectro.
🡪 Nos estudos e recomendações de maior relevância, os 3-5 dias (96-120h) de síndrome febril persistente sob antibioterapia de largo espectro, definem o momento mais frequentemente utilizado para a ponderação da etiologia fúngica.
A evolução clínica ao final de 3-5 dias de antibioterapia de largo espectro define a urgência da introdução de antifúngico?
🡪 Neutropenia febril persistente, com agravamento clínico: introdução de antifúngico de forma empírica (com cobertura para fungos filamentosos), mesmo antes da realização de exames imagiológicos ou identificação de agente por microbiologia
🡪 Neutropenia febril persistente, sem agravamento clínico: espaço para abordagem preemptiva, com a introdução de antifúngico a ser determinada pela identificação de foco sugestivo através de imagiologia ou pela identificação microbiológica (cultural, serologia, PCR), ou seja, nos casos de Infecção Fúngica Invasiva possível ou provável
Definição de Infecção Fúngica Invasiva?
🡪 Muitas vezes é difícil de comprovar a existência de uma infeção fúngica invasiva porque não há crescimento na microscopia direta ou isolamento cultural
🡪 Então ficamos com um IF provável ou possível, de acordo com critérios relacionados com o hospedeiro (duração da neutropenia febril, tratamento que fez previamente), ou com critérios microbiológicos/ clínicos/ imagiológicos
Anti-fúngico - estratégia preemptiva vs. empírica?
🡪 Para evitar o sobre-uso de agentes antifúngicos
🡪 Na Neutropenia febril persistente, sem agravamento clínico a estratégia preemptiva tem sido utilizada, cada vez com maior frequência, em detrimento da estratégia empírica.
🡪 A estratégia empírica foi, durante muitos anos, considerada a estratégia standard na neutropenia febril de alto risco persistente e sem foco.
🡪 Mas antigamente as unidades de hematologia não tinham as condições que têm atualmente como p.e. a filtração HEPA.
🡪 Como existem melhores condiçoes físicas, a incidência de infeções fúngicas é menor.
🡪 O uso de profilaxia com posaconazol reduziu imenso a incidência de infeção fúngica
