OT6 - Tumores do SNC (1) Flashcards
Tumores primitivos do SNC - Epidemiologia?
★ Malignos
– Estes incluem várias entidades mas os mais comuns são os gliomas.
★ Não-Malignos
– Maioria são não malignos.
Tumores Malignos - Epidemiologia?
★ O mais comum é o Glioblastoma, seguido de outros gliomas como astrocitomas, oligodendrogliomas, tumores ependimários.
★ Também temos tumores não gliomas, mais raros como tumores de células germinativas, meningiomas malignos e os linfomas.
★ Dentro dos Gliomas, os mais comuns são os Glioblastomas e depois temos muita variedade de outros menos comuns.
Diagnóstico Histológico?
★ Existem vários tipos histológicos
★ Dentro dos Gliomas difusos temos:
– astrocitomas
– oligodendrogliomas
– mistos (oligoastrocitomas, existem apenas do ponto de vista morfológico)
★ Classificados quanto ao grau, aumentando à medida que aumenta a gravidade. (I-IV)
Classificação histológica (gliomas difusos)?
★ Assenta em 3 características:
– Necrose
– Proliferação microvascular
– Actividade mitótica
★ Ausência destas características: glioma de baixo grau (grau II)
★ Actividade mitótica: gliomas anaplásicos (grau III)
★ Proliferação microvascular e necrose: glioblastoma (grau IV)
Classificação Histológica?
★ Elevada variabilidade intra e inter-observador
★ Correlacção imperfeita com o prognóstico
★ Correlacção inconsistente com os marcadores genéticos
★ Se falarmos de Astrocitomas com IDH mutado, sejam de grau II ou III (anaplásicos), partilham as mesmas
caraterísticas moleculares.
★ O mesmo acontece entre os oligodendrogliomas e os oligodendrogliomas anaplásicos.
★ Em relação aos glioblastomas IDH wild-type, as alterações genéticas são muitos diferentes das que ocorrem nos IDH mutados.
Estudo Gliomas?
★ OMS grau II e III
– avaliaram gliomas difusos grau II ou III
★ A maior parte destes gliomas apresenta mutação do IDH1/2 (> 70%) - > prognóstico mais favorável
★ IDHmut + LOH 1p/19q - > melhor prognóstico e resposta à tx
★ Mutações dos genes TP53 e ATRX são mais frequentes nos astrocitomas e são marcadores do comportamento biológico
★ Identificados 3 grupos com comportamentos clínicos distintos e baseados na mutação IDH e LOH 1p/19q
★ IDHmut + LOH 1p/19q – boa correlacção com a histologia de oligodendroglioma
★ IDHmut sem LOH – vários tipos histológicos
Morfologia e Grau histológico?
★ A morfologia e grau histológico, tem significado prognóstico
★ A classificação genómica reflectiu de forma mais precisa o comportamento biológico do que os subtipos histológicos.
★ O grupo com tumores grau II/III e IDHwt teve um prognóstico intermédio
★ A classificação molecular permite a identificação de gliomas de (+) baixo grau com comportamento biológico de GBM, ainda que sem as suas características morfológicas.
★ O grau histológico manteve significado prognóstico
Mutação IDH?
★ A mutação da IDH é uma alteração somática inicial dos gliomas de grau II e III. Depois temos a divisão em 2 linhagens:
– Codeleção 1p/19p e outras alterações moleculares como mut TERT temos oligodendrogliomas
– Mut ATRX e mut Tp53 e temos astrocitomas
★ Ou seja, temos duas formas de oncogénese.
Classificação?
★ Estes tumores são primeiro classificados do ponto de vista morfológico em gliomas difusos de grau II ou III ou em GBM.
★ Depois são divididos de acordo com as alt. molecularesse têm mut IDH ou não.
★ Os oligoastrocitomas só existem do ponto de vista morfológico.
★ Se um centro não tiver as ferramentas moleculares para classificar os tumores e dividi-los de acordo com a linhagem em oligodendrogliomas e astrocitomas, um tumor pode apresentar-se como uma morfologia mista e ser chamado oligoastrocitoma NOS, porque não temos ferramentas para o classificar melhor.
Abordagem Terapêutica - Fatores a considerar?
★ Doente
– Performance status
– Co-morbilidades
– Idade
★ Tumor
– Extensão
– Localização
– Presença de efeito de massa
– Perfil molecular
Abordagem Terapêutica - Objetivos?
★ Preservação/melhoria da qualidade de vida (QoL) e da função neuro-cognitiva (NCF)
– Corticóides
– Anti-epilépticos
– Reabilitação
⚠ Redução/suspensão de corhcóides sempre que possível
⚠ Eventos trombo-embólicos
⚠ Profilaxia de pneumonia por P. jirovecii, com cotrimoxazol (++ se linfopenia).
- Usar sempre que possível a dose mais baixa, ou não usar se for possível
- Estes doentes têm um risco aumentado de eventos trombo-embólicos, particularmente quando têm parésias
- Linfopenia é muito comum nestes doentes, quer em dados esquemas de QT, quer por corticoterapia crónica
Gliomas de Baixo Grau?
★ Classicamente, englobam os astrocitomas (A), oligodendrogliomas (O) e oligoastrocitomas (OA) de grau II (OMS).
– do ponto de vista histológico
★ Grupo heterogéneo caracterizado por um crescimento lento e contínuo e pela evolução para a transformação maligna
– nem sempre é assim
★ Cerca de 10% dos tumores cerebrais diagnosticados
★ Geralmente, em adultos 30 – 40 anos
★ Forma mais frequente de apresentação: crises convulsivas
★ SG 5 anos: O= 70%; OA= 56%; A= 37%
Gliomas de Baixo Grau - Cirurgia?
★ Tem havido uma evolução na abordagem cirúrgica destes doentes.
★ Numa das instituições, havia um diagnóstico imagiológico ou fazia-se uma biópsia, e o doente ficava em observação, e obteve-se SG mediana de 5.8 anos.
★ Na outra instituição, havia uma imagem compatível com glioma de baixo grau e fazia-se uma cirurgia, o mais abrangente possível e precocemente, com SG mediana de 14.4 anos.
Resseção supratotal: para além da margem do tumor?
★ Papel da ressecção supratotal na ↓ da recorrência e do risco de transformação maligna
★ Nem sempre possível
★ Assim, as recomendações favorecem uma ressecção precoce e o mais alargada possível (equilíbrio onco-funcional)
★ Monitorização funcional intraoperatória para permitir máxima ressecção com preservação cognitiva – equilíbrio onco-funcional
Tratamento complementar?
★ Com QT e RT
★ A longo prazo conseguiram mostrar a vantagem na sobrevida global e na SLP
★ Os oligodendrogliomas foram os que tiveram melhor prognóstico
★ As curvas separam-se em todos os tipos histológicos (embora o p não tenha significado estatístico no grupo dos astrocitomas)
★ Verificou-se ↑ SLP e SG em todos os tipos histológicos, embora, nos astrocitomas, não fosse atingida significância, no que à SG diz respeito
