OT3 - Cancro Colorretal (1) Flashcards
Cancro Colorretal?
► O cancro colorretal é uma neoplasia heterogénea com elevada prevalência no mundo ocidental
► Mais comum nas regiões urbanizadas/ industrializadas
► Mais frequente no homem que na mulher
► 80% localizam-se no cólon e 20% no reto
► Geralmente doença esporádica > cerca de 20% associados a história familiar e metade destes são hereditários
Cancro Colorretal - Processo de Carcinogénese?
O processo de carcinogénese do CCR envolve alterações genéticas e epigenéticas em certos genes supressores tumorais e oncogenes
► Esporádico (85%): mutações somaticas aleatoriamente adquiridas
► Hereditário (5-10%)
– Polipose adenomatosa familiar – mutação germinativa no gene supressor APC (1%)
– Síndrome Lynch, HNPCC (Cancro Colorretal Hereditário sem polipose) – mutações germinativas nos genes de reparação de DNA (MLH1, MSH2 e MSH6) (3-5%)
– Síndrome Turcot, Peutz-Jeghers, polipose associada ao MYH (raros)
Cancro Colorretal - Epidemiologia e Prognóstico?
► 2º mais comum no homem e 2º mais comum na mulher
► 2ª causa de morte por cancro em Portugal
► Sobrevivência aos 5 anos global é de 65%
– no estádio III é de 59%
– ~ 20 % são diagnosticados no estádio IV
– ~ 30% com diagnóstico de cancro numa fase precoce vão desenvolver metástases
Carcinogénese do CCR?
Existem 2 principais modelos:
► Um modelo que explica os tumores sem MSI - via do Adenoma-Carcinoma que envolve mutações do gene APC e da Beta Catenina. gene KRAS, SMAD4, SMAD2, p53
► Um modelo que explica os tumores com instabilidade de microssatélites. Via Serreada. Mutações MLH1 e BRAF
CCR - Fatores de Risco?
► Dieta (carnes vermelhas, gorduras saturadas)
► Obesidade
► Vida sedentária
► Hábitos tabágicos e alcoólicos
► Doença inflamatória intestinal
► História pessoal de pólipos, CCR e de outros tumores
► História familiar (síndromes hereditários)
CCR - Sintomas e Sinais?
Cada vez mais estes tumores são diagnosticados numa fase precoce, muitos por rastreio.
► Sintomas vagos (estádio inicial)
► Alteração dos hábitos intestinais
► Desconforto abdominal
► Perda de peso inexplicável
► Melenas /hematoquézias /retorragias
► Fadiga (anemia por défice de ferro)
► Urgência: oclusão ou perfuração intestinal
► Os sintomas dependem do tamanho e da localização
► No cancro do cólon esquerdo os sintomas são semelhantes aos do cancro do reto
CCR - Rastreio?
► Pesquisa de sangue oculto nas fezes entre os 50 anos e os 74 anos > anual
► Retosigmoidoscopia reduz a incidência de cancro colorretal e a mortalidade
► Colonoscopia total nos indivíduos com pesquisa sangue oculto nas fezes positiva > poderá não ser muito eficaz nos tumores do lado direito do cólon
– mas é o exame que está preconizado fazer
CCR - Rastreio - Risco Médio e Elevado?
Risco médio
► Idade > ou igual 50 anos
► Sem antecedentes de adenoma
► Sem antecedentes de doença inflamatória do intestino
► Sem história familiar de cancro colorretal
Risco elevado
► História pessoal de adenoma/pólipo serreado
► Antecedentes de cancro colorretal
► Doença inflamatória intestinal
► História de cancro do endométrio/ovário (idade < 60 anos)
► História familiar de cancro colorretal ou pólipos
CCR - Diagnóstico?
► Colonoscopia total
– local exato da lesão
– biópsia
– existência de outros pólipos ou tumores
– tatuagem de lesões
– se não for possível fazer antes da cirurgia deverá ser feita em 6 meses
– no caso de tumores obstrutivos pode-se recorrer à colonoscopia virtual
. (muitas vezes aparecem no SU e são operados de urgência)
► Biópsia com histologia (exame anatomopatológico)
► Para diagnóstico precisamos de ter sempre uma histologia.
CCR - Diagnóstico e Estadiamento Clínico?
► História clínica. Exame físico.
► Antecedentes pessoais e familiares
ESTADIAMENTO
► Investigação laboratorial
– hemograma, função hepática, renal
– marcadores tumorais (CEA; CA 19.9)
. são importantes
► TC toraco-abdomino-pélvico - avaliar metastização à distância
► RMN pélvica/ Ecoendoscopia retal (avaliação do T / N do Ca reto)
► Ecografia intraoperatória (excluir metástases hepáticas)
► PET-TC (não é um exame de rotina)
– não para estadiamento mas considera-se p.e. se formos propor o doente para metastasectomia - resseção de metástases - para excluirmos que não há doença em mais lado nenhum
CCR - Marcadores Tumorais - CEA?
► baixa sensibilidade e baixa especificidade
► baixo valor preditivo em doentes assintomáticos
► fator prognóstico
– Se na altura do diagnóstico o CEA e CA 19.9 estiverem elevados: associado a pior prognóstico
– Se se mantiver elevado 1 mês após cirurgia: persistência da doença
– Útil durante o tratamento de doença metastátia para avaliar a evolução da doença e resposta ao tratamento
CCR - Exame Anatomopatológico?
► 95% dos tipos histológicos são adenocarcinomas
► Subtipos de adenocarcinoma: mucinoso ou em anel de sinete
► Imunohistoquímica: CK7/CK20; CDX2
► Em casos raros, ocorrem carcinomas escamosos, adenoescamosos, indiferenciados, tumores neuroendócrinos, linfomas gastrointestinais, sarcomas e GIST
► A estratégia terapêutica TNE, linfomas GI, sarcomas e GIST é distinta
CCR - Estadiamento Patológico?
► Local e tamanho do tumor
► Histologia
► Grau de diferenciação
► Grau de penetração na parede cólica - T
► Existência de perfuração do tumor
► Número de gânglios metastizados/isolados - N
► Depósitos tumorais
► Invasão linfátia, vascular e perineural
► Distância às margens cirúrgicas
► Envolvimento de outros órgãos, se for feita biópsia - M
CCR - Fatores de Prognóstico?
► Penetração do tumor na parede – T
► Número de gânglios metastizados – N
► Invasão venosa, linfática e peri-neural
► Oclusão intestinal e/ou perfuração
► CEA pré-operatório
► MMR (DNA mismatch repair) e MSI (Microsatellite insability)
► Mutação dos genes RAS (KRAS e NRAS; 50%) e BRAF (5-10%)
Tratamento da Doença Localizada?
► Adenocarcinoma do Cólon : Cirurgia
► Adenocarcinoma do Reto : Estadiamento clínico
– ESTÁDIOS : cT3 cT4 N0 ou N+ M0
– QT-RT Neoadjuvante (QT + RT concomitante: 5- FU em perfusão continua /capecitabina + RT )
– Cirurgia 8 a 10 semanas
► RMN pélvica e Ecoendoscopia para além da TC são essenciais para o estadiamento do adenocarcinoma do reto
