niedożywienie Flashcards
niedożywienie a optępienie
niedożywienie może być 1 objawem otępienia
MNA
Mini Nutrishonal Assesment
niedożywienie <17 pkt
ryzyko niedożywienia 17-23,5
dobrbe odżywienie >24
GLIM - schemat postęowania
- przesiew - screening ryzyka niedożywienia - skale - NRS 2000, MUST, MNA(SF), SNAQ
- analiza kryteriów i rozpoznanie (1 fenotypowe + 1 etiologiczne) oraz ocena stopnia ciężkości wg kryteriów fenotypowych
kryteria fenotypowe GLIM
*niezamierzona utrata mc [>5% w 6 mscy; >10% powyżej 6 msc]
*spadek BMI [<20 kg/m2 <70 rż lub <22kg/m2 >70 rż
Azja < 18,5 i <20
*spadek masy mm [DXA, BIA, TK, MRI, ew obwód łydki/ramienia, ew siła uścisku dłoni]
kryteria etiologivzne GLIM
*spadek ilosci przyjmowanych pokarmów lub zaburzenia wchłaniania
[<=50% zapotrzebowania >tyg lub jakikolwiek spadekw 2 tyg lub przewlekłe zaburzenia pp utrudniające przyjmowanie i wchłanianie pokarmów]
*zapalenie [związane z ostrą chorobą lub urazem, luz zwiazane z przewlekła chorobą]
beztłuszczowa masa ciała
wskaźnik masy mm
zaburzony gdy <17 u M, <15 K
ASM
Appendicular skletal mass
kg/m2
<7 M
<6 K
kryteria niedożywienia wg etiologii
- w chorobach przewlekłych bez stanu zapalengp
- w chorobach przewlekłych ze stanem zapalnym
- ostre chorobby/urazy ze stanem zapalnym o dużym nasileniu
- głodzenie wynikajace z czynników socjoekonomicznych i środowiskowych
marasmus
•
występuje w sytuacjach i stanach
chorobowych bez obecności stanu zapalnego
przebiegających z długotrwałym głodzeniem i
niedostateczną podażą energii, białka i
składników odżywczych
•
Charakteryzuje się stopniowym
zmniejszeniem masy ciała i innych wskaźników
antropometrycznych i immunologicznych, przy
prawidłowych stężeniach białka i albumin w
surowicy, które ulegają zmniejszeniu dopiero
w krańcowym stadium niedożywienia.
•
W organizmie dochodzi do spowolnienia
procesów metabolicznych i zużywania
głównie rezerw tłuszczu .
kwasiorkhor
niedożywienie
białkowo energetyczne ostre)
•
niedożywienie ostre, w którym szybko (nawet w
ciągu kilku do kilkunastu godzin) dochodzi do
istotnego spadku poziomu białka i albumin z
następczymi obrzękami, retencją płynów ,
zaburzeniami gospodarki wodno elektrolitowej i
kwasowo zasadowej, z gwałtownym pogarszaniem
się stanu pacjenta, bez widocznego spadku masy
ciała, a wręcz przeciwnie ze jej wzrostem z
powodu zatrzymania wody w organizmie.
•
W odróżnieniu od niedożywienia prostego w
organizmie dochodzi do nasilenia procesów
katabolicznych i w pierwszej kolejności zużywania
białek wykorzystywanych do glukoneogenezy i
produkcji białek ostrej fazy.
katabolizm z barakiem.ograniczeniem przyjmowania pokarmów
kwasiorkhor
sarkopenia w otyłości kategoria niedożywienia
niedożywienie w chorobach przewlekłych z obecnością zapalenia
kacheksja
• złożony zespół metaboliczny • charakteryzujący się m.in. utratą masy ciała ≥ 10% (często maskowaną przez zatrzymanie płynów), • brakiem apetytu, • zmęczeniem, • obecnością zapalenia (wzrost stężenia białka C reaktywnego ≥ 10 mg/l i interleukiny 6), • opornością na insulinę, • zwiększonym rozpadem białek mięśni, • niedokrwistością niedobarwliwą ( Hb < 12 g/dl), • hipoalbuminemią (< 3,2 g/dl).
MNA kiedy zalecana
Mini Nutritional Assessment Ocena stanu odżywienia Zalecana dla osób > 65 roku życia, bo ma największą czułość (>83%) i swoistość (>90%) w tym przedziale wiekowym Ocena stanu odżywienia jest częścią całościowej oceny geriatrycznej (COG)
skala do oceny niedożywienia w populaji
MUST
skala do oceny niedożywienia w szpitalu
NRS 2000
MUST
SNAQ
MST
MNA SF
do oceny przesiweowej
>=12 –> odżywienie dobre
11 i mniej –> kontynuwać diagnozę [0-7 niedożywienie, 8-11 zagrożenie niedożywieniem]
ustawa - jakie skale niedożywienia przy przyjęciu do szpitala?
SGA lub NRS 2002
Subictive Global Assesment
NRS - OCena odżywienia związanego ze stanem odżywienia
NRS 2002
1. Wstępne badanie przesiewowe gdy na 1 pytanie „TAK” konieczna część druga, gdy na wszystkie „NIE” to ocena za tydzień 2. 2.> lub = 3 oznacza ryzyko niedożywienia i konieczność rozpoczęcia wspomagania (leczenia) żywieniowego 3. 3.< 3 ponowna ocena po tygodniu
ocena stanu odzywienia powinna zawierać takie elemnry:
Pomiar bilansu składników pokarmowych (ocena potencjalnych czynników prowadzących do
niedożywienia, jakościowa i ilościowa ocena przyjmowanych składników pokarmowych i
porównanie tego do aktualnego zapotrzebowania, bilans płynów)
•
Ocena budowy organizmu (pomiary antropometryczne, ocena składu
•
Zaawansowanie choroby oraz aktywność stanu zapalnego (badanie podmiotowe i
przedmiotowe, bad laboratoryjne)
•
Ocena funkcjonalna (ocena siły mięśniowej, całościowa ocena geriatryczna, ocena układu
immunologicznego)
wywiad żywieniowy
• dziennik żywieniowy (prospektywny 3 i 5 dniowy, retrospektywny 24 h) • liczba i skład spożywanych posiłków • zmiany w sposobie odżywienia • stosowane diety • i porównanie do aktualnego zapotrzebowania energetycznego • Kalorymetria pośrednia złoty standard, ale utrudniony dostęp • równanie Harrisa Benedicta
szacowanie wzrostu leżących
Z Z półrozpiętościpółrozpiętościramion (odległość od wcięcia mostka do ramion (odległość od wcięcia mostka do
podstawy III i IV palca przy rozwartych ramionach) lub z
odległości kolano–pięta w pozycji siedzącej, pięta w pozycji siedzącej,
bardziej odpowiednie od BMI w geriatrii
masa ciała ale nie jednorazowy pomiar, tylko jej procentowa jej procentowa
zmiana w ciągu ostatnich miesięcy
reguła CHumle’a
Reguła
Chumle’a pozwala oszacować wzrost, wykorzystuje takie dane jak wiek pacjenta i wysokość kolanowa (KH knee height
limofcoyty niedożywienie
N >1500
1200-1499 - niedożywienie lekkie
800-1199 - niedożywienie umiarkowane
<800 - niedożywnie ciężkie
albumina niedożywienie
N 42 +/- 2
T1/2 - 20 dni
aczej do nasilenia cieżkości choroby niz do oceny niedożywienia
prawidłowa nawet w cieżkim niedożywieniu - marasmus
nieprzydatna do monitorowania
Transferyna niedożywienie
T1/2 8 dni
N 2,8 +/- 0,3
zależy od zasobów żelaza
transtyretyna prealbumina nieżywienie
T1/2 2 dni
310+/- 35
czułe odbicie ostatnio przyjmowanych posiłków
najwygodniejsza do oceny skuteczności leczenie
oceniać razem z czynnością watroby i crp (synteza ahamowana przez cytkoiny zapalne)
białko wiązace retinol niedożywienie
T1/2 1/2 dnia
62,7 mg
drogie
zależy od wit A
CHI
CHI (%)= kreatynina w 24h zbiórce moczu x100/
kreatynina w 24h zbiórce moczu zdrowej osoby
o tym samym wzroście (wg tabel)
• Wydalanie kreatyniny z moczem odzwierciedla masę mięśniową jest niskie u niedożywionych osób • Wskaźnik CHI używany jest jako wskaźnik oceny odżywienia 5 15% łagodny deficyt masy mięśniowej 15 30% umiarkowany >30% ciężki
bilans azotowy
Bilans
azotowy różnica pomiędzy podażą
azotu a jego utratą
Bilans azotowy (g/24 h) = podaż azotu (g)
azot
mocznika oznaczony w dobowej zbiórce moczu
(g) +
*
liczba „4” określa straty azotu z kałem, poprzez włosy oraz
skórę, a także ilość azotu niemocznikowego zawartego w moczu
•
U osób zdrowych występuje równowaga pomiędzy syntezą a
rozpadem białek ustrojowych, dlatego bilans azotowy = 0
•
W przypadku katabolizmu bilans jest ujemny
•
Metoda głównie naukowa, trudna do oszacowania, bo powinna
uwzględniać podaż azotu, utratę z moczem, stolcem, przez skórę, ale
też i przez rany
•
Metoda Kjeldahla dla azotu całkowitego
Najczulsza metoda do oceny masy mięśniowej
obówd łydki <31 cm
U osób starszych jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem śmiertelności niż BMI
obwód ramienia <22
zespół ponownego odżywienia
spadek K, Mg, P, tiaminy
zmiany w skłądzie ciała na starość - BMC
spadek BMC - sapdek masy koorek w obrębie trzewi, mm, układu odporonosciowego spadek potasu BMC - spadek o12% K, 19% M • przyczyny • Zmiany hormonalne niski poziom hh płciowych, wit D, hormonu wzrostu i IGF 1, oporność na insulinę, • Ostry i przewlekły stan zapalny --↑ ilości cytokin (IL 6, TNFɑ • Zmniejszenie anabolizmu aminokwasów (zmniejszona podaż, zwiększone zużycie trzewne oraz mniejszy poziom stymulacji syntezy bi ałe k mięśniowych) • Działanie wolnych rodników • •↓ aktywności fizycznej
zmiany w okresie starości - tkanka tłuszczowa
Wzrost w średnim wieku (otyłość centralna) z 18% do 36% u mężczyzn , z 33% do 45% u kobiet
•
Zmniejszenie po 75 rż wskutek jadłowstrętu
•
zmiana dystrybucji tkanki tłuszczowej i mięśniowej skutkująca pozornie stabilną masa ciała ok. 60 rż
•
Ok. 90 rż ↓ beztłuszczowej masy ciała i ↓ masy tkanki tłuszczowej skutkuje spadkiem masy ciała
skutki zmian skałdu ciała w starości
To skutkuje
•
•↓ zapotrzebowania energetycznego o 13 20%
•
•↑ zapotrzebowania na białko do 1,0 1,2 g/kg mc/d, a nawet do 1,5 g/kg mc/d
•
Sarkopenią , ↓ siły mięśniowej i może prowadzić do pogorszenia stanu funkcjonalnego
zmiany wody w ustroju
•↓ zawartości wody w ustroju między 30. a 80. rż o 17% u kobiet i o 11% u mężczyzn ) i ↓ potasu
górny ziweracz przełyku - zmiany na starość
spadek napiecia
zaleganie w przełyku
zmiany w żółądku na starość
•↓ motoryki i spowolnienie opróżniania żołądka skutkuje przedłużonym okresem rozciągania odźwiernika co
zmniejsza odczucie głodu
•
zmniejszenie adaptacyjnej relaksacji dna żołądka w odpowiedzi na pokarm przyspiesza przesuwanie
pokarmu do odźwiernika co przyspiesza osiąganie uczucia sytości
•
Kwaśność soku żołądkowego się nie zmienia, a jej zmniejszenie wynika z infekcji HP i nadużywania PPI, może
sprzyjać przerostowi bakterii w jelicie cienkim i powodować zespół złego wchłaniania
grelina leptyna
grelina - apetyt
leptyna - sytosć
ilość przyjmowanych kcal
spada od 20 rż
M 20 kcal/rok
K 11 kcal.rok
zabirzenia hormonalne wplywajace na apetyt
wzrost CCK i GLP–1,
spadek greliny i testosteronu
przez spadek testosterounu, wzrost leptyny mężczyźni bardziej tracą apetyt na starość niż K
ośrodek sytości/głodu
jądro przykomorowe w podwzgórzu
zapotrzebiwanie energetyczne u osób starszych
zmniejsza się o 13-20%
powody • •↓BEE spadek beztłuszczowej masy ciała • •↓AEE zmniejszenie aktywności fizycznej • •↓ termogenezy związanej z posiłkiem • Ostre i przewlekłe choroby oraz urazy --↑TEE
wzór Hariss-Benedicta
dla obliczeniea BEE (Basal Energy Expenditure)
Aby uwzględnić aktywność chorego, ciężkość jego stanu i temperaturę ciała używamy formuły Harrisa
Benedicta w modyfikacji Longa , czyli (BEE) x A x S x T
•
przy czym:
•
A aktywność: 1,0 leży; 1,1 chodzi przy łóżku; 1,2 pełna aktywność
•
S stan chorego: 1,0 norma; 1,1 średnio ciężki; 1,2 bardzo ciężki
•
T temperatura: 1 37 o C; 1,1 38 o C; 1,2 39 o C; 1,3 40 o C
zapotrzebowanie kaloryczne u osób starszych
Zapotrzebowanie energetyczne wynosi u osób starszych ok. 30
kcal/k g/dzień , a u osób z BMI≤21 kg/m 2 między 32 a 38
kcal/kg/dzień
•
Użyj aktualnej masy ciała jeśli pacjent ma prawidłową masę ciała lub niedowagę
•
Użyj „należnej masy ciała” dla pacjentów z nadwagą lub otyłych
•
Oszacuj „suchą masę przy uogólnionych obrzękach
ile płynów ma spożywac starszy człowiek
płyny~ 30 ml/kg/dzień lub 1 ml/spożyte kcal
należna masa ciała wzory
Lorenza
Brocka
procentowy skład składników wdiecie u starszych
nie różni się u osób starszych w porównaniu do osób młodszych
•
Węglowodany: 50 60% TEE
•
Tłuszcze można ograniczyć do 30% TEE lub mniej
•
Białko 15 20% TEE
zapotrzebowanie na witaminy u osób starszych
wzrost zapotrzebowania D, B12, B6
niezmienne E, K, skłądniki mineralne
spadek zapotrzebowania na A, kwas foliowy
zapotrzebowanie na biłako u osób starszych
zdrowi dorośli 1-1,2
starsi >1,2
chorzy (stan zapalny) 1,2-1,5
NN - GFR <30 –> 0,8
wzrost podaży białka
Wzrost podaży białka stymuluje wzrost syntezy białka u ludzi starszych, jednak > 30g białka w jednym posiłku nie zwiększa dalej pobudzenia syntezy białek mięśni, dlatego ważny jest rozkład białka pomiędzy posiłkami
Wprowadzenie tylko diety
bogatobiałkowej
bogatobiałkowej nie odwraca ujemnego bilansu azotowego spowodowanego brakiem aktywności fizycznej
kiedy żywienie dojelitowe
Gdy brak możliwości karmienia doustnego przez ≥3 dni lub gdy przyjmowane
jest <50% zapotrzebowania przez >1 tydzień
kiedy PEG a kiedy zgłebnik do dojelitowego
•
Zgłębnik nosowo żołądkowy gdy spodziewane EN konieczne przez <4 tygodnie
•
PEG gdy spodziewane EN >4 tygodnie
spodziewany wzorst mc na leczeniu żywieniowym
Parametry antropometryczne (masa ciała, obwód ramienia, obwód łydki) –
spodziewany przyrost masy ciała 0,5–1 kg/2 tygodnie, gdy większy to 1 kg/2 tygodnie, gdy większy to
możliwe przewodnienieprzewodnienie
refeeding syndrome
Gdy ilość przyjmowanej z pokarmem energii zwiększa się (np. niedożywiony chory trafia do szpitala lub instytucji opiekuńczej i rozpoczyna się intensywne wyrównywanie niedoborów pokarmowych) przepływ elektrolitów odwraca się i następuje ich przemieszczanie z przestrzeni pozakomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, co prowadzi do często gwałtownego wystąpienia hipokaliemii, hipofosfatemii, hipokalcemii, hipomagnezemii i hipocynkemii.
