ból u chorego na nowotwór Flashcards
ból przewlekły
granica czasowa została przyjęta umownie przez Międzynarodowe
Towarzystwo Badania Bólu = 3 miesiące
ból zapalny
ból receptorowy będący konsekwencją zmian właściwości nocyceptorów
ból neuropatyczny
powstaje w wyniku bezpośredniego uszkodzenia lub choroby somatosensorycznego ukł nerwowoego
np zaburzenia naczyniowe - SLE, guzkowate zap tętnic
nocycepcja
transdukcja –> transmisja –> modulacja –> percepcja
struktury zaangażówane w proces nocycepcji
anatomiczne
komórki ukł nerwowego z kanałami jonowymi
receptory zlokalizowane w ich błonach
neuroprzekaźniki
mediatory uwalniane z uszkodzonych tkanek
postepowanie p/bólowe skuteczne
gdy nasilenie bólu mierzone za pomocą NRS powinno być <3
pacjenci z zaburzeniami funkcji poznawczych - jaka skala bólu
skala Doloplus ocena 10 parametrów w 3 podgrupach:
-reakcje somatyczne - 5 parametrów - uskarżanie się, przyjmowanie postawy ciała chroniącej przed bólem, chronienie bolesnego obszaru, wyraz twarzy, zaburzenia snu
-reakcje psychomotoryczne 2 parametry - mycie i ubieranie, mobilnosć
- reakcje psychosocjalne 3 parametry - komunikatywnosć, życie spoełczne, problemy z zachowaniem
kazy z aprametrów oceniany 0-3, zakres wyników 0-30
konieczność włączenia leków 5 punktów
I stopień drabiny analgetycznej
NRS 1-3
NLPZ, paracetamol, metamizol +/- leki adjuwantowe
II stopień drabiny
NrS 4-6
dodaj (?)słaby lek opioidowy - tramadol, kodeina, dihydrokodeina
+/- analgetyk nieopiodowy, leki adjuwantowe
niekie dawki silnych opioidów (OXY <=20 mg, MORFINA <=30 mg
III stopień drabiny
NRS 7-10
zamień na leki opioidowe - morfina, oksykodon/nalakoson, fentanyl, buprenorfina, metadon, tapentadol
+/- analgetyk nieopioidowy, leki adjuwantowe
jak podawać analgetyk
tak żeby utrzymać stale stężenie leku, podawać kolejne dawki w regularnych odstępach czasowych, błędem jest podawanie anlegtyku wrazie bólu (z wyjątkiem leczenia bólu przebijającego
priorytet - droga doustna, ale jak się nie da to moz=żna jakąkolowiek która działa i chory ja akceptuje
paracetamol
p/ból, p/gorączkowe, nie wykazuje działania obwodowego p/zap
hamuje aktywność cox3 w oun
aktywuje serotoninergiczne szlaki antynocyceptywne
hamuje neuronalną indukwalną syntazę NO
wpływa na ośrodek termoregulacyjny i wazodylatacyjny - skórne naczynia krwionoścne ułatwiając oddawanie ciepła
stosowanie w monoterapii paracetamolu w bolu trzewnym
jest błędem
paracetamol dawkowanie
maks 4 g/d, w wieku podeszłym 2g/d
paracetamol p/w
niewydolność wątroby
ostrożnie u chorych niedożywionych, nadużywajacych alkoholu i stosujących barbiturany
metamizol
nieopioidowy analgetyk pozbawiony działania p/zap hamuje COX2, COX3 i w mniejszym stopniu COX1 w OUN aktywuje układ opioidoergiczny wykazuje efekt spazmolityczny
metamizol a niepożadane
małe ryzyko krwaiwenia do pp
małe ryzyko interakcji z innymi równocześnie stosowanymi lekami; terapii <7 dni
siła analgetyczna metamizolu
2,5 g poównywalne z 10 mg morfiny
ból zapalny a metamizol i paracetamol
nieskuteczne
metabolizm wątrobowy paracetamolu
wiązanie z kwasem glukuronowym 60-80%
wiązanie z kwasem siarkowym 20-30%
niezmieniony paracetamol <4% –> cytochrom p450 –> N-acetyl-p benzoquinone imine NAPQI –> wiązanie z glutationem –> wydalanie z mczem
skuteczne w każdym rodzaju bólu nocyceptywnego - też zapalnym
NLPZ
addcycyjny efekt p/ból
skojarzenie NLPZ z paracetamolem/metamizolem
wybór nlpz w neo co brać pod uwagę
czas latencji czas trwania efektu analgetycznego efektywna dawka anlagetyczna p/w z GOPP, USN, nerek NW, NN inne leki
jak podawać analgetyki nieopioidowe
nie zaleca się i.m/ p.r - ból i dyskomfort chorego, długi okres latencji, zmienny profil efektu analgetycznego
efekt pułapowy
dawka powyżej której nie następuje zwiększenie skuteczności działania p/ból, a istotonie wzrasta ryzyko działań niepoż
w analgetykach nieopioidowych
nlpz miejscowo steżenie we krwi
5-10% wartości po podaniu doustnym
stężenie w surowicy p/ból, a w stawie p/zapalne
koncentracja nlpz po podaniu przezskórnym
w chrząstce satwowej i łąkotkach 4-7 x wyższa
pochewki ścięgniste i kaletki maziowe nawet kilkadziesiąt razyw większe niż po dosutnym
im wyższa aktywność stanu zapalengo w stawie
tym lepsze przenikanie nlpz
nlpz stosowane miejscowo są tak samo skutezne jak nlpz podane systemowo
kiedy nlpz miescowo jako 1 wybór
u wszytskich pacjentów ze zlkolaizowaną osteoartrozą, szczególnie gdy nasilenie bólu słabe do umiarkowanego i zmiany dotyczą niewielu stawów
przed nlpz ogólnie i inh COX2
paracetamol vs karbamazepina, fenytoina
to leki indukujące enzymy mikrosomalne –> wzrost syntezy hepatotoksycznego metabiltu paracetamolu = wzrost metabolizmu paracetamolu, spadek efektu analgetycznego, wzrost ryzyka uszkodzeń wątroby
paracetamol/metamizol vs antagoniści wit K
moga nasilać działanie doustnych leków p/zakrzepowych i pochodnych kumaryny
wzrost efektu p/zakrzepowego przy stosowaniu co najmniejkilka dni
paracetamol vs imatynib, sunitynib, daztynib, sorafenib
paracetamol może nasilać działanie hepatotoksyczne inh kinaz białkowych
metamizol vs leki o działaniu mielosupresyjnym (p/neo, KBZ)
metamizol nasila działanie mielosupresyjne leków -szczgólnie agranulozytozy i pancytopenii
nlpz vs GKS
GKS mogą nasilać działania niepożadane nlpz, szczególnie ze strony pp
nlpz vs TLPD, SSRI, SNRI, leki p/zakrzepowe
wzrost efektu p/płytkowego nlpz, wzrost ryzyka krawawień
nlpz vs leki p/zakrzepowe (antagoniści wit K, heparyna)
wzrost działania p/zakrzepowego, wzrost ryzyka krwawień
nlpz vs leki hamujące agregację płytek
wzrost efektu przeciwpłytkowego, wzrost ryzyka krwawień
nlpz vs asa
ASA może nasilać działania niepożądane NLPZ
wzrost ryzyka działania nefrotoksycznego
wzrost ryzyka krwawień
nlpz mogą zmniejszyć efekt kardioprotekcyjny salicanów /unikać skojarzeń leków jeżeli istnieje konieczność to nlpz 2h po ASA, szczególnie ibuprofen, brak interakcji ASA z ketoprofenem, deksketoprofenem, nimesulidem
ASA vs NLPZ interakcje z konkretnymi lekami
jeśli konieczność to nlpz 2 h po ASA
szczególnie ibuprofen
brak interakcji ASA z ketoporfenem, deksketoprofenem, nimesulidem
nlpz vs bisfosfoniany
wzrost objawów niepożadanych bisfosfonianów, wzrostr ryzyka owrzodzeń żołądka, wzorst działania nefrotoksycznego
nlpz, metamizol vs metoreksat
wzrost stężenia metotreksatu we krwi, wzrost objawów niepożądanych/toksycznych metotreksatu
nlpz vs cyklosporyna
wzrost stężenia cyklosporyny we krwi
wzrost stężenia nlpz we krwi
wzrost działania nefrotoksycznego cyklosporyny
nlpz vs takrolimus
takrolimus nasila toksyczność nlpz
nlpz vs antybiotyki aminoglikozydowe, takrolimus, cyklosporyna
wzrost działania nefrotoksycznego aminoglikozydów, takrolimusu, cyklosporyny
nlpz vs fluorochinolony
wzrost stężenia chinolonów we krwi, wzrost ryzyka drgawek
nlpz vs tiazydy, diuretyki pętlowe
spdek działania moczopędnego diuretyków, wzorst działania nefrotoksycznego nlpz
NLPZ vs antagoniści aldosteronu
spadek efektu hipotensyjnego
wzrost efektu hiperkaliemicznego diuretyków
nlpz vs beta-blokery, antagoniści Ca
spadek efektu hipotensyjnego beta-blokerów, antagonistów kanału Ca
nlpz vs ACEI, ARB
wzrost obj niepoż NLPZ - szczeólnie nerek
spadek efektu hipotensyjnego ACEI
nlpz vs digoksyna, lit
wzrost stężenia digoksyny, litu –> wzrost toksyczności
nlpz vs dazatynib
wzrost działania p/zakrzepowego nlpz, wzrost ryzyka krwawień
celekoksyb, meloksykam vs flukonazol, imatynib, sorafenib
spadek metabolizmu celekoksybu, meloksykamu
wzrost objawów niepożadanych NLPZ
ibuprofen vs imatynib
spadek steż imatynibu we krwi
spadek skuteczności imatynibu
receptory opioidowe gdzie
w OUN i ObUN
opioidy oddziaływujące na zstępujące układy kontroli bólu
tramadol, tapentadol
opioidy działające na rec N-metylo-D-asparginowe
metadon
kodeina - cząteczka
alkaloid fenantrenowy, pochodzący z opium 3-metylomorfina, słaby “u” agonistaq
kodeina działanie
przeciwkaszlowe, przeciwbólowe i w leczeniu biegunek
kodeina metabolizm
łatwo wchłania się z pp, metabolizwoana w wątrobie, efekt analgetyczny 1/10 ektu morfiny (10% kodeiny ulega zmetabolizowaniu do morfiny)
metabolizm uwarunkowany genetycznie CYP2D6
polimorfizm: wolni metabolizerzy 5-10% rasy kaukaskiej –> kodeina nie wykazuje działania p/bólowego
ultraszybcy metabolizerzu 1-7% rasy kaukaskiej - działanie toksyczne kodeiny
kodeina dawkowanie
240 mg/d
lek recpturowy/ w preparatch złożonych
kodeina a ból u chorego na neo
niezalecane
dihydrokodeina
półsyntetyczna pochodna kodeiny - słaby “u” agonista
dihydrokodeina działanie
p/bólowe, silny efekt p/kaszlowy
efekt analgetyczny dihydrokodeiny
1/5 morfiny (czyli 2 x silniejszy niż kodeina)
dihydrokodeina metabolizm
wchłania się z pp, u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może ulegać kumulacji
dihydorkodeina niepożadane
rzadko N,W
rzadziej niż kodeina zaparcia
DHC Continous
preparat dihydrokodeiny o kontrolowanym uwalnianiu stosowany co 12 h
DHC dawkowanie
od mg co 12 h do 240 mg/d
tramadol mechanizm
syntetyczny centralny analgetyk
40% neiselektywny agonista u, k,d
60% aktywacja zstępującej drogi hamowania bólu - hamuje wychwyt zwrotny NA, 5-HT
tramadol metabolizm
biodostępnosć po doustnym 75-95%, przy podoaniu wielokrotnym 100%
łaćzy się z bialkami osocza w 20%, metabolizowany w wątrobie, wydalany przez nerki
metabolizm genetycznie uwarunkowny zależny od CYP2D6
metabolizowane przez CYP2D6
kodeina, tramadol
metoklopramid hamuje CYP2D6
tramadol postaci
krople, tabletki o natychmiastowym uwlanianiu [krople 40 = 100 mg]
tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu
ampułki
efekt analgetyczny leku w kapsułce 30 min, forma retard 60 min, czas działania 4-6 h, forma retard 12 h
tramadol u starszych, wyniszczonych z zaburzeniem funkcji nerek/wątroby
zaleca się rozpoczynanie od małych dawek początkowych12,5–25 mg w postaci kropli, ewentualne zwiększenie dawki o 25–50% co 24 godziny do maksymalnie 400 mg/dobę
≥ 75 r.żz dobrą funkcją nerek i wątroby dawka maksymalna tramdolu
300 mg/d
redukować gdy zaburzenia nerek, wątroby
przy jakim klirensie nie woleno tramadolu
<10 ml/min
przelicznik tramadol:morfina
10:1
działania niepożadane tramadol
OUN ( zawroty głowy 7,1% sedacja 2,4%, halucynacje i splątanie 0,3%),
układ sercowo-naczyniowy ( hypotensjaortostatyczna -ostrożnie u osób z zawałem m. serca, działa inotropowoujemnie);
układ oddechowy: nie powoduje depresji ośrodka oddechowego, może wywołać bronchospazm,
układ pokarmowy (nudności 4,8-10%) → nie stosować metoklopramidu
układ moczowy: skurcz mięśni gładkich szyi pęcherza → retencja moczu
ryzyko zespołu serotoninowego!!!!
depresja ośrodka oddechowego - tramadol
nie powoduje, ale może wywołać bronchospazm
czy na nudnosci po tramadolu mogę metoklopramid
nie
tramdol u pacjentów z guzem mózgu
ostrożnie
obniża próg drgawkowy
t1/2 tramadol
5-6 h
tramadol, a CYP2D6
metoklopramid hamuje CYP2D6 - wtedy tramadol nie jest metabolziwoany - gorsza analgezja i nasilenie działań niepożadanych tramadolu
podobnie fluoksetyna, paroksetyna
co powstaje w metaboliźmie tramdaolu
O-demetylotramadol
t 1/2 - 7 h
powinowactwo do rec u
działa silniej niż lek macierzysty
z czym nie laćzyć tramadolu
z metoklopramidem, fluoksetyną, paroksetyną –> zahamują jego metabolizm
morfina mechanizm
czysty agonista receptora opioidowego μ (liniowa zależność pomiędzy podaną dawką aefektem przeciwbólowym)
średni czas działania morfiny
średni czas działania morfiny (p.o/s.c) -4godziny
morfina metabolzim
wątroba, ściana jelit, nerki i OUN (sprzęgania z kwasem glukuronowym przy udziale glukuronylotransferazy) –metabolity: morfino-3-glukuronian (M3G) morfino-6-glukuronian (M6G), <5% jest metabolizowana przy udziale CYP450 do normorfiny
w warunkach prawidłowych do30% morfiny jest metabolizowane pozawątrobowo-umiarkowanego stopnia uszkodzenie wątroby nie zakłóca wsposób istotny procesów jej metabolizmu; u chorych zmarskością wątroby ↑ biodostępności morfiny (↑ stężenia morfiny wsurowicy po podaniu określonej dawki -wnastępstwie zmniejszenia przepływu wątrobowego krwi)
metabolity morfiny
morfino-6-glukuronian -aktywny metabolit morfiny opowinowactwie doreceptorów opioidowych μ isile działania wielokrotnie przekraczającej siłę przeciwbólowego działania morfiny
morfino-3-glukuronian -właściwości neurotoksyczne (zaburzenia poznawcze, delirium, pobudzenie imioklonie
podanie doustne vs parenteralne morfiny
po podaniu doustnym (efekt pierwszego przejścia) stosunek stężenia M3G/M6G imorfiny jest znacznie wyższy niż upacjentów otrzymujących morfinę parenteralnie
morfina a NW
w warunkach prawidłowych do30% morfiny jest metabolizowane pozawątrobowo-umiarkowanego stopnia uszkodzenie wątroby nie zakłóca wsposób istotny procesów jej metabolizmu; u chorych zmarskością wątroby ↑ biodostępności morfiny (↑ stężenia morfiny wsurowicy po podaniu określonej dawki -wnastępstwie zmniejszenia przepływu wątrobowego krwi)
morfina a NN
nieprawidłowa czynność nerek -ścisłe monitorowanie, redukcja stosowanych dawek, wydłużenie czasu między kolejnymi dawkami, zmiana drogi podawania zp.ona s.club zamiana morfiny na inny opioid (metabolity wydalane są drogą przewodu pokarmowego (buprenorfina, metadon, fentanyl)
•nieprawidłowa czynność nerek –upośledzenie nerkowej eliminacji metabolitów morfiny (T1/2 M6G wydłuża się 3x)
na jaki opioid zmienić morfinę przy NN
buprenorfina, metadon, fentanyl
efekty terpii morfiną
- dobry nastrój, euforia, obniża zdolność koncentracji i zwalnia procesy myślowe
- działa depresyjnie na ośrodek oddechowy –zmniejsza częstość oddychania (do bezdechu włącznie -dawki ponadterapeutyczne lub w przypadku pogorszenia funkcji wydalniczej nerek)
- depresja ośrodka kaszlu
- pobudza jądra parasympatyczne nerwu okoruchowego -zwężenie źrenic (źrenice szpilkowate)
- pobudza strefę chemoreceptorową pnia mózgu -nudności i wymioty obserwowane w początkowym okresie terapii
- może uwalniać histaminę -świąd skóry
- wzmaga napięcie mięśniówki przewodu pokarmowego, szczególnie zwieraczy, osłabia perystaltykę jelit (zaburzenia defekacji
morfina drogi podania
•Drogi podania: doustna, parenteralnie -podskórnie, dożylnie, okołordzeniowo(zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo), miejscowo, najlepiej wpostaci żelu (trudno gojące się rany, zmiany troficzne) lub płukanek uchorych zzapaleniem błony śluzowej jamy ustnej po RT głowy iszyi
Wchłanianie morfiny z przewodu pokarmowego
istotnie słabsze (aby uzyskać równoważny efekt przeciwbólowy, drogą doustną należy podać 2-3-krotnie większe dawki niż parenteralnie)
lek zwyboru wleczeniu bólu zdusznością uchorych nanowotwór
morfina
dawkowanie morfiny
Dawkowanie: doustnie wpreparatach onatychmiastowym uwalnianiu (roztwór, tabletki) wdawce początkowej 5-10mg co4 godziny lub wpreparacie ozmodyfikowanym uwalnianiu wdawce początkowej 20-30mg co12 godzin
przedawkowanie morfiny
Przedawkowanie morfiny: zaburzenia świadomości, obniżenie CTK, zwolnienie rytmu oddechowego dobezdechu → ból jest naturalnym antagonistą w/w objawów niepożądanych
oksykodon mechanizm
Półsyntetyczny agonista receptorów opioidowych μ i k
opioidypierwszego wyboru w leczeniu bólu o natężeniu umiarkowanym do silnego u chorego na nowotwór
morfina i oksykodon
oksykodon i morfina - porównaie mechanizmu
Oksykodon-wykazuje mniejszą aktywność wewnętrzną w stosunku do receptora μ w porównaniu z morfiną -klinicznie efekt analgetyczny oksykodonujest podobny do morfiny (lek osiąga w mózgowiu 6-krotnie wyższe stężenie w porównaniu z morfiną oraz w krótszym czasie penetruje barierę krew–mózg)
lek z wyboru u pacjentów z bólem trzewnym, wykazuje skuteczność w leczeniu neuropatycznego komponentu bólu u chorych na nowotwór
oksykodon
oksykodon drogi podania
Droga podania: doustna lub parenteralna (podskórna lub dożylna)
Dwufazowa tblpreparatu OxyContin: system AcroContin–szybkie (33%) i jednocześnie długie (66% leku) uwalnianie substancji leczniczej (ulga w bólu w ciągu 1-szej godziny i stabilna kontrola bólu w ciągu 12 godzin
Postacie: tblo zmodyfikowanym uwalnianiu 5,10, 20, 40, 80mg // amp10 mg,20mg
oksykodon siła działania względem morfiny
Współczynnik równoważnej dawki morfiny do oksykodonuMorfina p.o/ Oksykodonp.o–1:1,5 (PCF, EAPC zalecenie silne) 2:1; [tzn15(20)mg MF po=10mg OXC dla drogi doustnej]
Zmiana sposobu podawania oksykodonuz drogi parenteralnej na doustną
-współczynnik 1 : 2 (dawka podawana drogą doustną jest dwukrotnie wyższa od podawanej drogą parenteralną)
oksykodon niepożądane
Objawy niepożądane porównywalne z morfiną, jednak oksykodonrzadziej wywołuje objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (opioidinducedboweldisease–OIBD), senność, halucynacje i mioklonie
jak jest wydalany oksykodon
Oksykodoni jego metabolity wydalane są głównie przez nerki -należy ostrożnie stosować lek w przypadku zaburzenia ich funkcji
Oksykodon/nalokson-połączenie oksykodonuz naloksonem
w proporcji 2 : 1 w jednej tabletce o kontrolowanym uwalnianiu
Nalokson-blokuje aktywność oksykodonuw ścianie jelit, zmniejsza nasilenie OIBD [zespół poopioidowegozaburzenia funkcji jelit ] przy zachowaniu efektu analgetycznego oksykodonu; po podaniu drogą doustną naloksonjest metabolizowany wwątrobie na drodze glukuronidacji (o ile zachowana jest prawidłowaczynnośćnarządu) i tylko 2–3% przedostaje się do krążenia centralnego, stąd nie powoduje objawów odstawienia opioidów.
Oksykodon/nalokson- wskazanie
ból w przebiegu chorób nowotworowych u pacjentów, u których występuje OIBD
okykodon/nalokson - p/w
Przeciwwskazania: zaburzenia czynności wątroby i krążenia wrotnego, nerek, alergia na składniki preparatu, biegunka
dawkowanie oksykodon/nalokson
Dawkowanie: do 160/80; wleczeniu bólu przebijającego -10–20% dawki dobowej oksykodonulub równoważnej dawki morfiny droga p.ow postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu
chorzy u których można zastosować oksykodon/nalokson
Chorzy u Których można zastosować preparat:
Pacjenci z bólem nowotworowym i nienowotworowym
Pacjenci z bólem trzewnym i neuropatycznym,
Pacjenci leczeni opioidami, u których wystąpiły objawy OIBD (poopioidwychzaburzeń funkcji jelit),
U pacjentów ze współistniejącym świądem indukowanym opioidami
Pacjenci z bólem pooperacyjnym (w schemacie terapii sekwencyjnej
fentanyl mechanizm
- agonista μ o 100 razy większej sile analgetycznej od morfiny
- lipofilny
fentanyl metabolizm
metabolizowany w wątrobie do nieaktywnego norfentanylu, wydalany przez nerki w ponad 90% w postaci nieaktywnych metabolitów
•dbtolerowany przez chorych z umiarkowaną niewydolnością wątroby i nerek
•stosowany TD i i.vu pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek (st. 4 i 5) z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min
stosowany TD i i.vu pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek (st. 4 i 5) z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min
fentanyl
db tolerowany przez chorych z umiarkowaną niewydolnością wątroby i nerek
fentanyl
wskazania do fentanylu
Wskazania:
- nietolerowane objawy uboczne po MF (trudne do leczenia zaparcia i wymioty)
- trudności w podawaniu p.o. (zaburzenia połykania)
fentanyl niepożądane
Działania niepożądane: hipowentylacja, nudności, wymioty, zaparcia, hipotensja, bradykardia-objawy mniej nasilone niż przy stosowaniu MF
fentanyl kiedy się nie zaleca
Nie zaleca się stosowania u pacjentów z niestabilnym zespołem bólowym szczególnie o charakterze neuropatycznym z uwagi na długi okres półtrwania leku
zmiana dosutnej mrofizy na fentanyl
Zamiana doustnej morfiny na fentanyl TD [Morfina p.o/ Fentanyl TD –100:1 (EAPC, PCF) (150:1) (zalecenie silne)]
Morfina w mg p.o/24 h: 150 FNT TD ug/h
Np. 90mg morfiny p.o/24h:150 = 0,6mg FNT/24 h
0,6:24 = 0,025 mg FNT/h → 25 μg/h
fentanyl keidy pełna skuteczność analagetyczna
pełna skuteczność analgetyczna osiągana jest po 1–2 zmianach plastrów
u pacjentów wyniszczonych zmiana plastra z fentanylem
pacjentów wyniszczonych może wystąpić konieczność zmiany TTS co 48 godzin (zmienne stężenia)
u chorych wyniszczonych po zastosowaniu TTS fentanyl może osiągać zmienne stężenia
jak zmieniać fentanyl na plaster z wyższą dawką
zmiany na plaster z większą dawką leku nie należy dokonywać częściej niż po aplikacji 1-2 kolejnych plastrów (wiąże się głównie z receptorami w OUN, częstsza modyfikacja może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
co wpływa na plaster z fentanylem
nadmierne pocenie –zaburzenia wchłanianie leku
•gorączka -rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry (stosowanie termoforu, ciepłych okładów, kąpiel w gorącej wodzie) ↑ wchłaniania fentanylu i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz przedawkowania leku
hipoalbuminemia: ryzyko toksyczności z uwagi na podwyższoną frakcję wolnego fentanylu
rezonans magentyczny a plaster z fentanylem
MRI: systemy transdermalne fentanylu mogą zawierać śladowe ilości elementów ferrytowych –konieczność usunięcia plastra przed procedurą MRI i naklejenia go ponownie po zakończeniu skanowania
buprenorfina mechanizm
częściowy agonista receptora opioidowego μ i antagonista receptora opioidowego k
lipofilny
burpnorfina siła działania
75 x silniejszy niż morfina
maks dawka buprenorfiny
maksymalna dawka buprenorfinyTD 140 μg/godz. (tzw. efekt pułapowy dla działania analgetycznego
metabolity buprenirfiny
metabolity leku -wydalane w 70–80% drogą przewodu pokarmowego i w niewielkiej ilości przez nerki
zalecana u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i u pacjentów dializowanych
zalecany u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i u pacjentów dializowanych
buprenorfina
buprenirfina formy
plastry 35, 52,5 70μg/h, zmiana co 72–96 godz, efekt przeciwbólowy po naklejeniu I-szegoplastra buprenorfinypo ok. 12–24 godz
tabletki 0,2 i 0,4 mg podawane drogą podjęzykową (w terapii bólu podstawowego, zwykle co 6–8 godz., oraz doraźnie, u wybranych pacjentów w leczeniu bólu przebijającego)
buprenorfina wskaznia
wskazania: ból o średnim i dużym nasileniu u chorego na nowotwór, ból w przebiegu innych schorzeń -brak efektu po zastosowaniu nieopiodowegoanalgetyku
przelicznik buprenorfina
Przelicznik Morfina p.o/ BuprenorfinaTD –75:1 EAPC (100:1 PCF) (zalecenie słabe) → np. 84 mg/dobę morfiny p.o= 0,84 mg/dobę buprenorfinyprzezskórnie → plaster 35 μg/godz.
biodostępność: 50%, przy przejściu na postać przezskórną (TD) dawka dobowa o połowę mniejsza (tzn. BP SL 4 X 0,4 mg= BP TD 35μg/h → 0,84 mg/24 godz.)
metadon
Syntetyczny silny opioido wielokierunkowym działaniu receptorowym:
- agonista receptora μ opioidowych
- antagonista NMDA,
- hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny,
siła działania metadonu
Wysoce lipofilnylek, silniejszy 5-10x od MF
biodostęnosć metadon
Biodostępność po podaniu p.o80%, maks. Stężenie po 3-4h
U chorych z ciężką niewydolnością nerek, w tym dializowanych: może być stosowany jako pierwszy opioid
metadon
metabolizm metadonu
Farmakokinetyka: metabolizowany w wątrobie do nieaktywnych metabolitów, wydalany w 80% przez jelita, w 20% przez nerki, działa po 30 min, analgezja średnio 6-12h, okres półtrwania w surowicy 8-75h (120)
metadon dawkowanie
Dawkowanie (syrop o natychmiastowym uwalnianiu): od 2,5-5mg co 12godz oraz w razie bólu nie częściej niż co 3 godz
tendencja do kumulowania się
metadon - Tendencja do kumulowania się! Złożona i indywidualna farmakokinetyka-leczenie najlepiej rozpoczynać w warunkach hospitalizacji
metadon niepożądane
Działania niepożądane: zaparcia (mniejsze w porównaniu do MF), nudności, wymioty mniej nasilone w porównaniu z MF
Uwaga: w dużych dawkach >100 mg/24h może wydłużać QT
metadon p/w
Przeciwwskazania: ludzie starsi z otępieniem, splątani, pacjenci z niewydolnością oddechową, z niedoczynnością tarczycy, z ch.Addisona, z przerostem prostaty, ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, w niewydolności nerek łącznie z niewydolnością wątroby
tapentadol - mechanizm
analgetyk działający ośrodkowo, opodwójnym mechanizmie działania (MOR-NRI)
•agonista receptora opioidowego μ wOUN (wykazuje około 50-krotnie słabsze powinowactwo doreceptora opioidowego μ niż morfina) + hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny wzstępującym układzie antynocyceptywnym(redukcja częstości działań niepożądanych typowych dla agonistów receptora opioidowego μ zzachowaniem jednocześnie silnego działania przeciwbólowego μ-sparing effect)
nie ma aktywnych metabolitów, ajego stosowanie wiąże się zmałym ryzykiem interakcji lekowych
tapentadol
(niski poziom wiązania leku dobiałekosocza, brak wpływu naukład cytochromu P450)
tapentadol siła działania
efekt analgetyczny wporównaniu zmorfiną -2-3-krotnie słabszy
skuteczność wleczeniu bólu przewlekłego odużym natężeniu uosób dorosłych (ból somatyczny itrzewny oraz neuropatyczny)
tapentadol
tapentadol niepożadane
mniejsza częstość objawów niepożądanych zestrony przewodu pokarmowego (zaparcia, nudności, wymioty) iośrodkowego układu nerwowego
•po odstawieniu go u90% pacjentów nie stwierdzono objawów odstawiennych
tapentadol dawkowanie, rejestracja
zarejestrowany wPolsce wpostaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu: 50, 100, 150, 200, 250mg wopakowaniach po 60 tabletek
•lek jest objęty refundacją wleczeniu przewlekłego bólu odużym nasileniu wprzebiegu chorób nowotworowych –udorosłych pacjentów, uktórych nie uzyskano odpowiedniej kontroli bólu po zastosowaniu morfiny ozmodyfikowanym lub przedłużonym uwalnianiu lub jej nietolerancji
działąnia niepożadane opioidów
wymioty, nudnosći skurcz zwieraczy zaparcia nadmierna sedacja depresja oddechowa
opioid vs talidomid, aldesleukina
wzrost działania depresyjneg na oun
te leki mają działanie uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, przeciw-psychotyczne, przeciwdepresyjne
opioid /tramadol, fentanyl, petydyna vs leki modyfikujące aktywność ukł serotoninowych
jakie najbardziej
SSRI, inne p/depresyjne
inh MAO
dekstrometorfan
linezolid
wzrost efektu serotoninowego
wzrost ryzka zespołu serotoninowego [szczególnie tramadol, petydyna]
opioid vs antagoniści rec opioidowych
nalokson, nalbufina, antagonista rec u
odwracają efekt analgetyczny
opioid vs inh MAO
moklobemid, selegilina
wzrost ryzyka działań jepożadanych opioidów
tramdol vs antagoniści rec 5HT-3 np ondasetron
spadek efektu tramadolu
tramdol vs leki obniżające próg drgawkowy
TLPD, SSRI, inh MAO, p/psychotyczne, metoklopramid, karbamazepina, fluorochinolony, karbapenemy
obniża próg drgawkowy
metoklopramid - wzrost ryyzka dziaań niepożadanych metoklopramidu, wzrost ryzyka zespołu serotoninowego i złośliwego zespołu neuroleptycznego
tramadol vs antagoniści wit K
tramadol nasila efekt przeciwzakrzpeowy antagonistów wit K
kodeina, tramadol vs inh izoenzymu CYP2D6
paroksetyna, duloksetyna
hamują metabolizm kodeiny i tramadolu, spadek stężeń aktywnych metabolitów kodieny i tramadolu we krwi - spadek
kodeina, tramdol, oksykodon, fentanyl, metadon vs inh enzymu CYP3A4
klarytromycyna, worikonazol, flukonazol, cyprofloksacyna, imatynib, nilotynib, sok grejfrutowy
hamują metabolizm opiodów —> wzrost efektu terpaeutycznego i ryzyka dzialań niepożadanych
kodeina, tramadol, oksykodon, fentanyl, metadon, buprenorfina vs induktory CYP3A4
karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, enzalutamid, rifampicyna, ziele dziurawca
przyspieszają metabolizm opioidów do niekatywnych pochodnych
spadek efektu analgetycznego
metadon vs leki wydłużajace QT
amiodaron, sotalol, haloperidol, kwetiapina, olanzapina, nilotynib, pazopanib, sorafenib, ondasetron
wydlużenieni QT
morfina vs benzodiazepiny
wzrost ryzyka głębokiej sedacji, hipotonii, delirium, depresji ośrdoka oddechowegp
morfina vs leki antycholinergiczne, anatgonisci 5HT3
nasilenie zaburzeń defekacji
morfina vs fenotiazyny/nlpz/leki p/depresyjne
wzrost ryzyka mioklonii
morfina vs diklofenak, aceklofenak, nilotynib
nlpz hamują glukuronidację morfiny i spowalniają jej eliminację z ustroju
morfina vs inh płytkowego rec P2Y12
klopidogrel, tiklopidyna
może spadać ich efekt terpaeutyczny
miareczkowanie morfiny
morfina 1–2mg i.v.co 5-10min lub 2-5 mg s.c. co 10-20 min do skutecznego złagodzenia bólu lub pojawienia się objawów niepożądanych (senność)
•2. należy zanotować łączną dawkę podanej morfiny
•3. następnie należy stosować:
•a. dawkę wymiareczkowaną(skuteczną dawkę) co 4godz. wewstrzyknięciach s,club i.v. ., ale oczywiście istnieją międzyosobnicze różnice, które powodują konieczność korekty wyliczonej dawki
•b. ciągły wlew (i.v.lub s.c.) ztaką szybkością, aby zanotowaną dawkę podać wczasie około 4-6h.
•Dobór właściwej dawki jest indywidulany, ponadto powyższy sposób leczenia wymaga ścisłego monitorowania chorych idostępności naloksonu.
•Miareczkowanie w „dłuższym” czasie [Przedział czasowy] wymiareczkowanadawka/4h
•Miareczkowanie w punkcie: dawka wymiareczkowana:2/4h
tramadol:morfina
10:1
kodeina/dihydrokodeina: morfina
10:1
oksykodan:morfina
1,5:1
hydromorfon: oksykodon
4:1
buprenorfina: morfina
75:1
hydromorfon: morfina
5:1
morfina:fentanyl
1:150
jeśli zamienia się opioidzpowodu niedostatecznej analgezji i/lub nadmiernych skutków ubocznych
rozpoczynać od mniejszej dawki niż obliczona za pomocą powyższych przeliczników
ból przebijający
znaczne natężenie (> 5 w skali NRS), krótki czas epizodu (najczęściej ok. 45-60 minut) i szybki (od kilkudziesięciu sekund do 240 min) najczęściej do 10 minut, wzrost nasilenia bólu
Etiologia bólu przebijającego
Spontaniczny(idiopatyczny) –występuje bez uchwytnej przyczyny
Incydentalny–związany z określoną przyczyną:
Niedobrowolny–niezależny od woli pacjenta, np. związany z ruchami perystaltycznymi jelit, kaszlem
Dobrowolny–zależny od woli pacjenta np. związany ze zmianą pozycji w łóżku, poruszaniem się
Proceduralny–wywołany zabiegami pielęgnacyjnymi (np. zmiana opatrunku), procedurami diagnostycznymi (np. wykonywanie badań obrazowych), i terapeutycznymi (np. stosowanie radioterapii)
•Kluczową rolę w skutecznym leczeniu BPCHN, oprócz znajomości zasad leczenia, odgrywa świadomość personelu występowania tego rodzaju bólu, prowadzenie systematycznej i dokładnej oceny klinicznej BPCHN, łącznie z oceną bólu podstawowego.
w przewidywalnym bólu incydentalnym:
morfina wpreparacie onatychmiastowym uwalnianiu p.o. na 30–60 min przed bodźcem wywołującym ból
wcześniejsze podanie analgetyku (najczęściej opioidowego o natychmiastowym uwalnianiu) drogą doustną, podskórną lub w warunkach oddziału –dożylną, w dawce dobranej indywidualnie, która wymaga miareczkowania i najczęściej stanowi ok. 10 –20% dawki dobowej opioidu, stosowanego w leczeniu bólu podstawowego
napadowy ból neuropatyczny:
optymalizacja leczenia regularnie stosowanego + koanalgetyki
ból końca dawki:
wymaga korekty leczenia bólu podstawowego
okresowe zaostrzenia bólu w czasie miareczkowania opioidu
wymagają podawania dodatkowych dawek opioidu
koanalgetyki oddziałują na procesy nocycepcji
głównie poprzez aktywowanie układu zstępującego hamowania bólu, stabilizację błony komórkowej lub też modulują odpowiedź bólową powstałą w następstwie aktywacji nocyceptorów
GKS - działanie koanalgetyczne
Mechanizm działania przeciwbólowego: efekt przeciwzapalny, przeciwobrzękowy (zmniejszenie ucisku przez tkanki objęte obrzękiem na wrażliwe na ból struktury, np. korzenie nerwów rdzeniowych, obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego) oraz bezpośrednie działanie hamujące elektryczną aktywność uszkodzonego nerwu
gks wskazania w bólu
ból neuropatyczny, kostny, trzewny, ból towarzyszący obrzękom limfatycznym, bóle głowy związane z rozrostem guza wewnątrzczaszkowego
niespecyficzne wskazania: brak apetytu, osłabienie, ból, duszność, nudność, wymioty; dawkowanie 2-4mg/24h [3-4 tygodnie]
•WHO (2019) -u chorych dorosłych (także tych wpodeszłym wieku) inastolatków zbólem związanym znowotworem wrazie wskazań należy stosować GKS wramach leczenia adjuwantowegowcelu uzyskania kontroli bólu [S/U]
Tetrahydrokannabinol+ kannabidiol
o działaniu wielokierunowym
Zastosowaniekanabinoidówtylkowprzypadkuchorychnanowotwóruktórychobjawyzwiązanezchorobąlubnegatywnymiskutkamileczeniatakiejak:uporczywenudności,wymioty,utrataapetytuiból,głównieneuropatycznyopornynainneformyleczenia.Niemadostatecznychdowodównaskutecznośćleczeniabóluuchorychnanowotwór.
klonidyna jako koanalgetyk
Stosowana doustnie –mało efektywna
Miejscowe powierzchniowestosowanie klonidyny skutecznie łagodzi ból towarzyszący neuralgii popółpaścowej
Spinal/epiduralstosowana klonidyna u chorych na nowotwór skuteczna w bólu neuropatycznym, jednak z uwagi na działania niepożądane stosować tylko w przypadku nieskuteczności innych metod leczenia, w warunkach oddziału (konieczne monitorowanie).
stosowana powierzchniowo lub dokanałowo (spinal/epidural) –przeprowadzone badania kliniczne prowadzone były głownie w bólu pochodzenia nienowotworowego
tiazynidyna - koanalgetyk
Hamuje interneuronyna poziomie rdzenia kręgowego powodując zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni szkieletowych
amitryptylina -koanalgetyk
TCA
Najczęściejstosowanawleczeniuspośródlekówprzeciwdepresyjnych.Przeciwskazania:zaburzeniamikcji,atakjaskry,działaniecholinolityczne,niewydolnośćkrążenia
Ograniczonezastosowanieuosóbwwiekupodeszłym.
doksepina - koanalgetyk
TCA
Mniejszedziałaniekardiotoksyczne,niżamitryptylina.Wprzypadkuniewydolnościnereklekmożewymagaćredukcjidawki.Napoczątkuleczenianadmiernasenność.
duloksetyna analgetyk
SNRI
Lepiej tolerowana niżamitryptylina przezpacjentów bciążonych kardiologicznie, działanie cholinolityczne.
wenlafaksyna analgetyk
SNRI
Mniejsze działanie kardiotoksyczne niż amitryptylina, działanie cholinolityczne ,wdawcedo 150 mg mechanizm serotoninergiczny ,wdawkach wyższych serotoninergiczny inoradrenergiczny, wymaga ostrożnego, stopniowego odstawienia.
mirtazapina
blokuje receptory adrenergiczne i 5HT3
Podczas stosowania leku obserwowano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego zwykle w postaci granulocytopeni ilub agranulocytozy. Ostrożnie u osób z padaczką
lub organicznym uszkodzeniem mózgu,niewydolnością wątrobyl ubnerek,chorobami serca.
mianseryna
Równoległe stosowanie z niektórymi lekami przeciwpadaczkowymi, przeciwbólowymi, przeciwzapalnymi może hamować czynność szpiku kostnego. Najczęściej występujące objawy niepożądane :nadmierne uspokojenie i senność na początku leczenia. Często: zwiększenie masy ciała, zwiększenie aktywnośc ienzymów wątrobowych, obrzęki.
4 pierścieniowy lek p/dep
mechanizm działania TLDP i SNRI
Zahamowanie wchłaniania monoamin(NADR, SEROT, DOP) na poziomie szczeliny synaptycznej rogów tylnych rdzenia kręgowego (RT RK)
Aktywacja przez NADR rec. alfa 2-adrenergicznych w neuronach RT RK (↓ uwalniania neurotransmiterów z błony presynaptycznej oraz hiperpolaryzacjabłony postsynaptycznej → osłabienie lub zahamowanie dośrodkowej impulsacji bólowej
Aktywacja endogennego noradrenergicznego układu antynocyceptywnegona poziomie OUN (locuscoeruleus)
amitryptylina metabolizm
P450
amitryptylina niepożadane
działania niepożądane: suchość jamy ustnej, zaparcia, zaburzenia woddawaniu moczu, zaburzenia rytmu serca, podwójne widzenie, zaburzenia poznawcze, nadmierna sedacja, hipotonia ortostatyczna izmniejszenie libido (minimalizacja objawów: rozpoczynanie odmałych dawek przed snem istopniowo je zwiększając, ryzyko kardiotoksycznościTCA [ ryzyko tachykardii zatokowej ikomorowych zaburzeń rytmu serca ] upacjentów zchorobą niedokrwienną serca)
wenlafaksyna - brak skutecznosci
•brak skuteczności wenlafaksyny: w bólu po mastektomii, neuralgii popółpaścowej, wbólu ośrodkowym
strukturalnie jest zbliżona do tramadolu, w modelach bólu neuropatycznego wykazano jej wpływu na alodynięihiperalgezję
wenlafaksyna
wenlafaksyna mechanizm
lepiej tolerowana wporównaniu zTCA
•hamuje presynaptyczny wychwyt serotoniny wdawkach <75 mg/dobę, wdawkach > 150mg hamuje wychwyt serotoniny inoradrenaliny
•aktywność antagonistyczna wstosunku do receptorów NMDA, blokowanie kanałów sodowych
•nie wykazuje też efektu antycholinergicznego iantyhistaminowego
kiedy zachować ostrożnosć przy wenlafaksynie
należy zachować ostrożność upacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym ze względu na możliwość wystąpienia zmian wzapisie EKG (u 5% pacjentów leczonych wenlafaksyną
jak dlugo leczyć wenlafaksyną
czas ustalenia skutecznej dawki wenlafaksyny: ok. 2–4 tygodnie, leczenie należy odstawiać stopniowo przez 2tygodnie, aby uniknąć zespołu odstawienia;
wenlafaksyna a NN
Konieczna korekta dawki u pacjentów z niewydolnością nerek
duloksetyna zastsowanie
zatwierdzona przez FDA do leczenia bólu upacjentów zfibromialgią, neuropatią cukrzycową iw bólach dolnego odcinka kręgosłupa, w Polsce zarejestrowana w leczeniu zaburzeń depresyjnych, zaburzenia lękowego uogólnionego i obwodowej neuropatii cukrzycowej,
duloksetyna niepożadane
objawy niepożądane: nudności, suchość wustach, ból głowy, zawroty głowy, zmniejszenie łaknienia, zmniejszenie masy ciała,
duloksetyna kiedy nie stosować
u pacjentów z jaskrą
milnacipram
zalecany przez FDA do leczenia fibromialgii
Nie jest dostępny w PL
najczęstsze objawy niepożądane: nudności ibóle głowy
dawkowanie: 100 mg/dobę, maks. do 200 mg/dobę
SSRI a ból neo
podobny profil bezpieczeństwa itolerancji do SNRI, ale nie są zalecane w leczeniu bólu u chorego na nowotwór, SSRI –mogą promować nocycepcję
główne wskazania do zastosowania SSRI
: depresja, niepokój ibezsenność
niepożądane SSRI
sedacja, niepokój, bezsenność, nudności ibiegunka, efekt antycholinergiczny,zaburzenia funkcji seksualnych, zwiększenie masy ciała, wzrost ciśnienia tętniczego
SSRI porównanie z TLDP
SSRI –w przeciwieństwie do TLPD brak wpływu na przewodnictwo i RR, brak działania alfa adrenolitycznego, bardzo małe działanie antycholinergiczne, brak działania histaminolitycznego, minimalny wpływ na próg drgawkowy
u pacjentów z bólem i depresją
rozważyć zmianę SSRI na SNRI
czy karbamazepina zalecana w leczeniu bolu neo
nie, bo interacje
wywołuje leukopenię
gabapentynoidy
Mech. działania: hamowanie nadpobudliwości neuronów → następstwo zablokowania przez GBP, PRG transportu jonów wapnia w uszkodzonych neuronach → ograniczenie uwalniania „probólowych” neuroprzekaźników i zahamowanie transmisji informacji bólowej z aksonów neuronów (rozrastający się nowotwór, przerzuty, RT-CHTH)
gabapentyna
związana z rec alfa2delta kanalu wapniowego w OUN
Wskazania: obwodowy ból neuropatyczny (klasa dowodu A), brak wskazań do leczenia bólu neuropatycznego pochodzenia ośrodkowego
nieliniowa farmakokinetyka
redukacj adawki przy NN
pregablina
Bardziej wybiórcze działanie na podjednostką a2-delta kanału wapniowego w OUN ( specyficzne w odniesieniu do dawki i skuteczności efektem działania przeciwbólowego w bólu neuropatycznym)
liniowy
Wskazania: obwodowy i ośrodkowy ból neuropatyczny
Liniowa farmakokinetyka (z przyrostem dawki wprost proporcjonalny przyrost skuteczności) szybkość procesów farmakokinetycznych jest proporcjonalna do stężenia leku
mniej działań niepożadanych niż gabapentyna
kapsaicyna mechanizm
wysoce wybiórczy agonista receptora waniloidowegoTPRV1, aktywacja nocyreceptorówTRPV1 wskórze → napływ jonów K+iCa2+do komórki,nagłe wydzielenie neuropeptydów(zapalenie neurogenne → rozszerzenie naczyń (rumień) ipodrażnienie, spada wrażliwość nocyreceptorówskóry na bodźce
kapsaicyna keidy działa
po jednorazowym zastosowaniu wykazano skuteczność przez 8, a nawet 12 tygodni = miejscowe odnerwienie i zaburzenia czucia bólu i ciepła
kapsaicyna wskazania
Skuteczna w PHN, DPN i bolesnej neuropatii w przebiegu HIV, bolesnej polineuropatii po chemioterapii
Zarejestrowana w leczeniu obwodowego bólu neuropatycznego u osób dorosłych bez cukrzycy
lidokaina 5% mechanizm
lidokaina wiąże się z wewnętrzną ścianą patologicznych VGSC (zależne od napięcia kanały sodowe tworzące się w uszkodzonym nerwie, mają zdolność do generowania powtarzalnych ektopowych pobudzeń), hamuje powstawanie ektopowych pobudzeń powstających w zakończeniach nerwowych,
•przenika przez skórę, jest wchłaniana do naczyń w nieznacznym stopniu i nie powoduje powikłań krążeniowych
5% plaster lidokainy
700 mg lidokainy
plaster z lidokainą wskazania
skuteczna: ból neuropatycznyobwodowy, rejestracja neuralgia popółpascowa(allodynia)
jak szybko zadziała plaster z lidokainą
Ulga w dolegliwościach w ciągu 1 tygodnia
bisfosfoniany w bólu neo
w większości badań (79%) brak jakichkolwiek korzyści przemawiających za skutecznością przeciwbólową tych leków
potencjalna skuteczność leków w zapobieganiu powikłaniom kostnym u dorosłych pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym z zajęciem kości (rak płuca, piersi, prostaty i szpiczaka), nie wykazano optymalnego czasu trwania terapii bisfosfonianamilub denosumabem, lekarz planując czas leczenia powinien kierować się zaleceniami ekspertów panelowych
guzy lite (rak piersi, prostaty, płuca) -leczenie bisfosfonianaminależy kontynuować do momentu istotnego pogorszenia sprawności chorego, a lekarz podejmujący decyzję o zakończeniu terapii powinien kierować się własną najlepszą oceną kliniczną (wskazania terapeutyczne
leczenie N i W
antagoniści receptora dopaminowego (metoklopramid, haloperidol),
•leki o szerokim spektrum (olanzapina, lewomepromazyna),
•antagoniści receptora neurokininy-1(aprepitant, fosaprepitant, netupitant, rolapitant),
•glikortykosteroidy
•oktreotyd, benzodiazpiny(alprazolam, lorazepam), gabapentyna
•inhibitory receptora 5-HT3 –ondansetron, tropisetron, granisetron, palonosetron
zapobieganie zapraciom
leki o działaniu osmotycznym (laktuloza, makrogole, fosforany),
•leki odziałaniu pobudzającym sploty nerwowe jelita grubego, drażniące (sennozydy, antrazwiązki, bisakodyl),
•leki zmiękczające, emulgujące i ułatwiające wnikanie wody i tłuszczu do kału (dokuzyniansodowy).
•PAMORA (peripherallyactingμ–opioidreceptor antagonistsantagoniści receptorów opioidowych typu μ) -metylonaltrekson, naloksegol, alwimopani naldemedyna, stosowane są w zaparciu wywołanym opioidaminie odpowiadającym na tradycyjne leki przeczyszczające
u pacjentów leczonych NLPZ lub steroidami wskazana jest gastroprotekcja-inhibitory pompy protonowej
Nieopioidowy lek przeciwbólowy z wyboru w grupie pacjentowz przewlekłą niewydolnością krążenia
paracetamol
metamizol kiedy uważać
Ostrożnie u chorych z niewydolnością krążenia ze skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 100 mmHg ze względu na możliwe reakcje hipotensyjne podczas podawania metamizolu –dotyczy podania dożylnego w szybkim bolusie
w chorobach wątroby metamizol - nie stosować dłuzej niż
tydzień
jaki opioid w NW
podlegające głównie glukuronidacji–morfina, buprenorfina), ich metabolizm jest w mniejszym stopniu zaburzony
leki adjuwantowe w NW
Gabapentynai pregabalinanie podlegajametabolizmowi w organizmie, wydalane są w postaci niezmienionej drogą nerek, dlatego leki te powinny być preferowane u chorych z upośledzoną czynnością wątroby
opioid w NN
buprenorfina:najlepszaopcja-lek wznacznej części wydalasięwpostaciniezmienionejdrogąprzewodupokarmowego,niejesttakżeusuwanapodczashemodializy
(pozwalanazapewnieniestabilnegopoziomuanalgezjiupacjentówdializowanychiniedopuszczadonagłegonasileniabóluwtrakcieibezpośredniopozabieguhemodializy)
•fentanylimetadon-metabolizowanedonieaktywnychpochodnych,mogąbyćstosowaneuchorychwniewydolnościnerek.;upacjentówdializowanych,stężeniefentanyluwekrwipozostajestabilne,analgezjajestzachowana.(brakbadańdotyczącychwłaściwościmetadonuuchorychpoddawanychdializie)
