Neuroinfecciones (Meningitis - Encefalitis) Flashcards
Meningitis corresponde a…
Inflamación de las meninges, particularmente la arcanoides y la duramadre.
Paquimeningitis = Afección de duramadre
Leptomeningitis = Afección nde aracnoides y piamadre
Las 3 meninges en orden de afuera hacia adentro son…
- Duramadre
- Aracnoides
- Piamadre
Lo normal en LCR es encontrar hasta ____ leucocitos…
5 leucocitos
70% Linfocitos
30% Monocitos
La glucosa en el LCR será de… mientras que las proteínas estarán en valores de…
2/3 la glucosa en sangre
- 15-50 mg
Las proteinas normales en el LCR son de…
15 - 45
La presión a nivel intracraneano normal será…
<200 mmH2O (<20 mmHg)
En obesos se tolera hasta 25 mmHg
Diariamente se producen _____ de LCR por día
500 mL
La meningitis puede ser de origen…
- Infecciones
- Auto-inmune
- Medicamentosa
Agentes etiológicos principales para meningitis por edad son…
Recién Nacido: Estreptococo del grupo B, E. coli, Listeria monocytogenes, VIH, Coxsackie
Niños y adolescentes: Neisseria meningitidis y Estreptococo pneumoniae
Adultos y ancianos: Estreptococo pneumoniae, Listeria monocytogenes, Virus del Herpes Simple, VIH
Inmunocomprometidos: Criptococo y coccidioides, TBC
**Otros: Plasmodium falciparum
Mecanismos de infección para desarrollar meningitis son…
- Inoculación directa, posterior a traumatismo
- Proximidad, por infección de tejidos blandos cercanos
- Defectos congénitos, como la espina bífida
- Hematógena, por diseminación desde otros puntos
Para poder entrar a la bóveda craneana el agente patógeno debe…
Generalmente deben tener moléculas capaces de interactuar con receptores en la BHE para traspasar. Una vez adentro generan inflamación y la exacerban
Respecto a la interpretación del LCR, en términos generales asumimos que…
- Bacteriana: Consume glucosa y eleva leucocitos (neutrófilos >90%)
- Viral: No consume glucosa y eleva leucocitos (>50% linfocitos, <20% neutrófilos)
- Hongos: No consume glucosa, eleva leucocitos (>50% linfocitos)
- TBC: Consume glucosa y eleva leucocitos (>80% linfocitos)
La triada clásica para meningitis es:
- Cefalea
- Rigidez nucal
- Fiebre
(Más común en meningitis bacteriana)
Síntomas de meningitis son…
- Fiebre - Rigidez Nucal - Cefalea
Signos blandos:
- Jolt test positivo
- Dolor a la palpación ocular
- Fotofobia
- Fonofobia
¿Cuáles son los signos de irritación meníngea son más conocidos?
Signo de Kerning (dolor en la espalda al flexionar pierna a 90° y elevarla)
Signo de Brudzinski (Elevación y flexión de pierna genera elevación de la cabeza)
El diagnóstico ideal para una meningitis se hace por medio de…
Punción lumbar y análisis del líquido + Cultivo + PCR (Si es posible)
(OJO: siempre que se vaya a hacer una PL se debe tomar un TAC para descartar que no haya hipertensión endocraneana que pueda desencadenar una herniación)
¿Qué vacunas sirven para prevenir ciertos tipos de meningitis?
- Neumococo
- Haemophilus influenzae
- TBC
Como parte inicial del abordaje de un paciente a quien se le sospecha una neuroinfección, SIEMPRE se deben evaluar los riesgos de infección, para esto se debe cuestionar sobre:
Exposiciones ambientales o viajes recientes
Comorbilidades como inmunosupresión (VIH o transplantados), Neutropenia (Quimioterapia), diabetes o alcoholismo
Consumo de ATB profilácticos contra X o Y cosa
¿Signos de focalización?
¿Enfermedades concomitantes?
Si se presentan signos meníngeos y cambios comportamentales se puede llamar:
Meningoencefalitis
NOTA: ¿Un ACV puede causar pleocitosis en el LCR?
Sí. Hasta en un 30% de los pacientes con ACV se puede observar la pleocitosis, la cual dentro de los estudios generalmente no se observa que sea superior a 55.
¿Cómo se define la meningitis aguda?
Corresponde a una inflamación de las meninges y del espacio subaracnoideo, generalmente con la aparición de síntomas en cuestion de horas o antes de los primeros 14 días.
¿Cómo se define a la meningitis aséptica?
Corresponde a toda meningitis, infecciosa o no, donde se presenta una pleocitosis linfocítica, cuya causa no es evidente después de la evaluación inicial, tinciones y cultivos de LCR (Típicamente tiende a ser viral)
Las meningitis agudas tienen un tiempo de presentación aproximado de…
24 hrs a 14 días
Mencione al menos 4 factores de riesgo para meningitis bacteriana:
- Vivir en residencias o asilos
- Concomitancia con neumonía, EPOC, asma o tabaquismo
- Presencia de melanoma, CA avanzado metastásico o no, quimioterapia, Linfoma, etc
- Enfermedades del óido medio o sinusal crónica
- Enfermedades autoinmunes
- Inmunosupresión
- ERC en diálisis, ITU, infección renal
- NeuroCx recientes
- Shock reciente
- Hemocultivos positivos
¿Cuáles es la causa viral más común de la meningitis? ¿Cuál es la causa viral más compun de la encefalitis?
- Enterovirus
- Herpes virus
¿Cuáles son síntomas que se pueden presentar en una meningitis?
- Tríada clásica
- Cefalea
- Alteración del estado mental
- Crisis epiléptica
- Fotofobia
¿Cuáles son hallazgos clínicos típicos según los agentes patógenos?
- S. pneumoniae: Alteración del estado de conciencia, estupor, coma, crisis epilépticas y neumonia
- H. influenzae: Crisis epiléptica
- N. meningitidis: petequias y púrpura palpable o asociacion a artritis
- L. monocytogenes: Presencia de crisis y déficit focal, signos de romboencefalitis
¿El Jolt test para meningitis es altamente específico?
Es una prueba que corresponde a signos meníngeos blandos, pero hay que interpretarla dentro de todo el contexto del paciente, ya que un paciente con migraña también podría presentarlo positivo.
¿Cómo se define a la encefalitis aguda?
Inflamación de la corteza cerebral más comunmente por virus, que conlleva a cambios comportamentales. Puede ser focalizada, ya que ciertos virus tienen predilecciones por ciertas áreas cerebrales (HSV1 por lóbulo parietal).
Qué es la cerebritis?
Presencia de pus ocasionada por determinado organismo que pudiera llegar a convertirse en un absceso cerebral.
¿Cuáles son los principales agentes causales de las encefalitis?
HSV 1 y 2 > VZV - CMV (Inmunocomprometidos) > Rabia > Enterovirus (Infrecuente)
SARS-CoV2
Rickettsia - Mycoplasma - Bartonella - Coccidioidomicosis - histoplasmosis
Anti-NMDA - ADEM
Criterios diagnósticos de la encefalitis son:
Mayores (Obligatorios): Alteración del estado de conciencia o cambios en la personalidad por más de 24 hrs sin otra causa que lo explique
Menores: (2 = posible / ≥3 = probable o confirmado)
- Fiebre ≥38
- Crisis ictales de novo no atribuibles a otra causa
- Focalización neurológica de novo
- LCR con ≥ 5 células
- Neuroimagen con hallazgos sugestivos de encefalitis
- ECG que demuestra hallazgos sugestivos de encefalitis
¿Qué es una rombencefalitis? ¿Cuándo sospechar una rombencefalitis?
Alteración a nivel del tronco encefálico. Se sospecha cuando:
- Se presenta compromiso de nervios craneales bajos
- Mioclonias
- Alteraciones respiratorias
- Disfunción autonómica
- Sd. de enclaustramiento
- Realce de meninges basales en RMN
El abordaje inicial de toda encefalitis es…
- LEV 20-30 ml/kg en 20 a 30 min
- Identificar signos de sepsis o shock
- Descartar meningitis bacteriana o por herpes
- Solcitar PCR y procalcitonina si se sospecha de infección bacteriana
- Hemocultivos, hemograma, VIH, función hepática y renal
- PL a no ser que haya alguna contraindicación o se sospeche de alguna
¿Qué tipo de infección en SNC puede producir una pleocitosis en LCR, glucosa normal o levemente disminuida, y presencia de GR?
Encefalitis herpética
¿Cual es el riesgo de no iniciar manejo ATB a pacientes con sospecha de meningitis independiente de su etiología?
Cada hora aumenta riesgo de mortalidad en un 12.6%
Lo ideal es iniciar ATB durante la primera hora. Pero hasta cuanto tiempo despues del diagnóstico está recomendado iniciar el ATB.
Hasta 4 hrs tras el diagnóstico
Uno de los efectos adicionales que tienen los corticoides, es su capacidad para…
Previenen sordera por meningitis.
¿Cuál es el esquema general de tratamiento para una meningitis bacteriana?
Vancomicina 20 mg/kg/ c 8 hrs (Meta de concentraciones de 15 - 20 mcg/mL)
+
Ceftriaxona 2 gr c/12 hrs
ALTERNATIVA:
Cefotaxima 2 gr c/4 a 6 hrs
+
Rifampicina 300 mg c/12 hrs
(Pero siempre guairse por cultivos)
En cuanto al tratamiento adicionar si herpes
Aciclovir (14 dias en inmunocompotentes y 21 en inmunosuprimidos) + Vancomicina + Ceftriaxona
¿Cuál es el tratamiento de una meningitis bacteriana con sospecha de listeria monocytogenes asociada?
Ampicilina + Vancomicina + Ceftriaxona
En caso de tener a un paciente con inmunosupresión a quien se le va a tratar una meningitis bacteriana, sería recomendado iniciar concomitantemente…
Tto antifungico
Recuerde que el tratamiento para Streptococcus pneumoniae
Penicilinas o cefalosporinas
¿Cuál es el tratamiento para la encefalitis viral por CMV o HV6?
¿Para Epstein Barr?
Ganciclovir o Foscarnet por 14 dias en inmunocompetentes y 21 días en inmunosuprimidos
Aciclovir
¿Las toxoplasmosis se consideran reactivación de una infección latente?
Reactivación de infección latente que se reactiva con inmunosupresion (CD4 <100).
Seroprevalencia del 50-75% de IgG.
¿De dónde puede una persona adquirir toxoplasmosis?
Ingesta de quistes tisulares (Bradizoitos que infectan epitelio intestinal)
La conversion de bradizoitos a taquizoitos en intestino ocasiona daño a nivel de…
Músculo estriado, tejido ocular y sustancia blanca y gris.
¿Cuáles son las dos presentaciones que puede tener una toxoplasmosis en SNC?
Abscesos cerebrales (lesiones en anillo) = Afectan principalmente ganglios basales y cerebelo
Encefalitis
Sx multifocales = hemiparesia, compromiso cognitivo y de consciencia, epilepsia, etc.
¿La toxoplasmosis es infrecuente en inmunocompetentes pero puede suceder?
Verdadero
¿Cómo se considera un Dx confirmado de toxoplasmosis? ¿Dx presuntivo?
Dx confirmado: Sd clínico + Neuroimagen con hallazgos + Parásito en estudio histológico
Dx presuntivo: Sd clínico + Serología positiva + Neuroimagen con hallazgos
¿Cuándo se considera la posibilidad de tomar una biopsia de lesión cerebral?
Cuando no hay mejoría clínio-radiológica luego de 10-14 días de tratamiento o en casos con serología negativa pero alta sospecha.
Un diagnóstico diferencial de lesiones en diana sería…
Linfoma primario de SNC
¿Cuál es el tratamiento de elección para la toxoplasmosis cerebral?
Terapia de elección:
Pirimetamina + Sulfafiazina
Alternativa más estudiada:
Trimetoprim+Sulfametoxazol VO o EV
Alternativa:
Clindamicina + Pirimetamina
OJO: Paciente con VIH se debe ir a la casa con profilaxis con Trimetoprim+Sulfametoxazol 1 tab c/24 hrs durante al menos 1 año + carga viral negativa + CD4 >200
¿Cuándo se debe considerar tratamiento empírico contra toxoplasmosis en pacientes con VIH?
- IgG seropositivo
- CD4 <200
- Múltiples lesiones en RMN
- Pcte sin profilaxis contra toxoplasma
Si se presenta una lesión ÚNICA aparentemente sugestiva de absceso cerebral, con forma en diana, pero tras 2 semanas de tratamiento el paciente no mejora, se debe sospechar de Linfoma primario de SNC. Por ende se considera un diagnóstico retrospectivo. Sin embargo, en caso de presentarse múltiples lesiones, las 2 principales etiologías a descartar serían:
- TBC
- Criptococo
…Linfoma primario de SNC
Más en hombres que en mujeres, en muchas ocasiones manifestándose a manera de encefalitis
¿Cuál es el diagnóstico definitivo para el linfoma primario del SNC?
Biopsia cerebral con estudio histológico
El criptococo tiene predilección en el SNC por…
Predilección por células ependimarias a nivel de los ventrículos cerebrales
¿Qué podría uno encontrar en el estudio de la PL de un paciente con criptococosis?
Pleocitosis linfocitaria + Aumento de presión de apertura + Antígeno de criptococo positivo + Tinta china positiva + Cultivo en LCR positivo
En las criptococosis el 50% presenta lesiones difusas e inespecíficas en neuroimágenes, mientras que el otro 50%…
50% neuroimagen normal
¿Cuál es el esquema de tratamiento para la criptococosis?
Anfotericina B deoxicolato + Flucitosina (por 2 semanas)
ó
Anfotericina B liposomal + Flucitosina (En casos de falla renal) (por 2 semanas)
Se realzia control a las 2 semanas, si paciente va mejor se puede continuar terapia con Fluconazol o Itraconazol durante mínimo 1 año
¿Cómo se hace seguimiento a un paciente con criptococosis? ¿Se les hace la prueba del antígeno?
No se hace uso del antígeno porque puede durar meses positivo, se hace seguimiento por cultivo y/o tinta china
Si el paciente está inmunosuprimido, ya recibió 1 año de tratamiento con fluconazol durante 1 año, solo bajo 3 criterios se considerará la suspensión del tratamiento. ¿Cuáles son estos?
- Ausencia de síntomas
- Carga Viral suprimida o muy baja
- CD4>100 durante ≥3 meses
¿Cuáles son las dosis de tratamiento para criptococo?
Anfotericina B deoxicolato EV 0.7 mg/kg/día + Flucitosina VO 25 mg/kg/dosis c/6 hrs (por 2 semanas)
Continuar (si pcte mejor):
- Fluconazol 400 mg/día VO por 8 semanas
ó
- Itraconazol 200 mg VO c/12 hrs por 8 semanas
Continuar (si pcte mejor):
- Fluconazol 200 mg/día por 1 año
Segunda causa más común de meningitis en pacientes con VIH
TBC cerebral
¿Cómo podría llegar la TBC al SNC?
Diseminación hematógena a partir de un foco pulmonar tras pérdida de contensión granulomatosa de las lesiones
¿Cuáles son los grados de afectación en la meningitis por TBC?
Grado 1: GCS 15 sin focalización
Grado 2: GCS 11-14 sin focalizacion o 15 con focalizacion
Grado 3: GCS ≤10
¿Cómo es la presentación esperada de una TBC en SNC?
- Instauración subaguda a crónica
- Signos meníngeos
- Compromiso de III, IV, VI y VII
- Cefalea, emesis, coma y muerte
¿Cuándo se considera que se llama “Meningitis crónica”?
> 4 semanas
Si se tiene paciente mayor de 50 años, usuario de drogas EV, con sospecha de VIH, y signos meníngeos y de focalización, dentro del tratamiento se debe integrar ATB para manejo de posible Listeria monocytogenes. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?
Ampicilina
