Hemorragia Subaracnoidea Flashcards
¿Cuál es la principal causa de hemorragia subaracnoidea espontánea?
Aneurisma roto
¿Cuál es la principal causa de hemorragia subaracnoidea en general?
Traumática.
¿Cómo se clasifican las hemorragias subaracnoideas?
Primarias: Espontáneas
Secundarias: Traumáticas
¿Cuál es la prevalencia de las hemorragias subaracnoideas?
Prevalencia del 2 al 4%, pero varía según la población, porblación asiática, particularmente en cChina, tienen incidencia de 2 por cada 100.000 meintras, ejemplo, Finlandia es 19 a 22.5 por cada 100.000.
Es más prevalente en raza afroamericana
¿Cuál es la mortalidad de una hemorragia subaracnoidea? ¿Cuál es el riesgo general de que un aneurisma se estalle? ¿Cuál es la tasa de discapacidad?
50%
Probabilidad del 0.5 - 1%
46%
¿Cuál es el problema de las angiografías en las sospechas de hemorragia subaracnoidea?
15 a 20% salen normal en la primera angiografía
¿Qué es una hemorragia permisecencefálica benigna?
Corresponde a un sangrado NO ANEURISMÁTICO benigno. En TAC se observa el sangrado, angiografóia sale normal y no se tiene sospecha de que haya antecedente de aneurisma por ningún lado. En ese caso no repetiría la imagen y suele ser no fatal (Por eso benigno)
Corresponde al 38% del 15% de los estudios negativos para sangrado aneurismático
¿Cuáles son factores de riesgo para desarrollar hemorragias subaracanoideas espontáneas?
- HTA
- Tabaquismo
- Antecedente familiar de primer y/o segundo grado (7 veces mayor riesgo)
- Colagenopatías (Ehler Danlos tipo IV, Marfan)
- Sexo femenino
- Mayor edad
- Aneurisma >7 mm
- Aneurismas con estrés fisiológico (Valsalva, estrés psicológico, etc)
¿Cuáles son las partes de un aneurisma?
- Domo
- Cuerpo
- Cuello
¿Dónde generalmente se forman los aneurismas?
A nivel de las bifurcaciones, lo que desencadenate un estrés hemodinámico que consecuentemente degenera la lámina elástica interna y conlleva a su adelgazamiento y pérdida de la túnica media.
Típicamente se compromete a nivel del domo.
¿Cuáles son los sitios más frecuentes de aparición de aneurismas?
Arteria Comunicante Anterior 36%
Arteria Cerebral Media 26%
Arteria Comunicante Posterior 18%
Carótidas 10%
Múltiples 20%
¿Es posible que una hemorragia subaracnoidea se presente en concomitancia con otros tipos de sangrados?
- Hematoma subdural <5%
- Hematoma intracerebral 30%
- Hemorragia intraventricular >50%
¿Cuál es el principal síntoma en las hemorragias subaracnoideas?
Cefalea, que se puede presentar a manera de fuga de advertencia hasta 2 a 8 semanas antes de la ruptura verdadera.
Es una fuga pequeña que irrita a las meninges ocasionando dolor
¿Cuál es el rango donde predominantemente se presenta el resangrado? ¿Cuál es el rango de tiempo donde predominantemente se presenta el vasoespasmo?
Primeros 3 días hasta el día 21
¿Cuáles son síntomas típicos de una hemorragia subaracnoidea?
- Cefalea
- Cervicalgia
- Nauseas y vómito
- Fotofobia
- Alteración del estado de conciencia
- Convulsiones
¿Cuáles son hallazgos al examen físico en pacientes con hemorragia subaracnoidea?
- Meningismo
- Signos de focalización neurológica
- Alteración del estado mental
- Hemorragias retinianas
- (40%) Sd. de Terson (Hemorragia prerretiniana = Hemorragia vítrea+HSA = Aumento de PIC)
- Parálisis del III par (Aneurisma de comunicante posterior)
- Parálisis del VI par (Aneurisma de la PICA)
- Paresia y/o abulia (Aneurisma de comunicante anterior)
- Hemiparesia - Afasia - Alteraciones visuoespaciales (ACM)
Qué arterias se sospecharía que se afectaron en los siguientes escenarios:
- Parálisis del III par
- Parálisis del VI par
- Paresia y/o abulia
- Hemiparesia - Afasia - Alteraciones visuoespaciales
- Parálisis del III par (Aneurisma de comunicante posterior)
- Parálisis del VI par (Aneurisma de la PICA)
- Paresia y/o abulia (Aneurisma de comunicante anterior)
- Hemiparesia - Afasia - Alteraciones visuoespaciales (ACM)
¿Cuáles son las escalas clínicas en hemorragia subaracnoidea? ¿Cuáles son las esclas imagenológicas en la hemorragia subaracnoidea?
- Hunt y Hess
- World Federation of Neurological Surgeons Scale (WFNSS)
- Escala modificada de Fisher
¿Qué indica la escala modificada de Fisher?
El riesgo de vasoespasmo que tiene el paciente
¿Cuál es la especificidad del TAC en la hemorragia subaracnoidea?
98% a las 12 hrs del sangrado
95% a las 24 hrs del sangrado
50% al 7mo día tras sangrado
¿Cómo saber si una PL es traumática o asociada a una hemorragia subaracnoidea?
El 100% de los pacientes presentan xantocromía en el LCR a las 12 hrs del sangrado:
1. Se toma primer y cuarto tubo y se estudian. El cuarto tubo debe tener notoriamente menor cantidad de glóbulos rojos o nulos.
2. Se toman tres tubos y se hace un estudio seriado del LCR. Del tubo 1 al tubo 3 la cantidad de glóbulos rojos va a disminuir si fue traumática.
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la angiografía? ¿Cuáles son problemas de la angiografía por TAC?
S: 90-97%
E. 93-100%
Problemas:
Pobre detección de aneurismas <4 mm
Pobre detección de aneurismas trombosados
¿Cuál es el GOLD standard para la hemorragia subaracnoidea?
Panangiografía cerebral
¿Qué pasa si yo sospecho de HSA en paciente con TAC y angioTAC negativos? ¿Qué pasa si la angiografía salió negativa pero aún sospecho de una HSA?
Debo solicitarle una angiografía cerebral si la sospecha es elevada
Repetir la angiografía a los 7 o 15 días.
¿En qué momento la RMN es superior al TAC? ¿En qué momento la sensibilidad de la RMN se equipara a la del TAC en una HSA?
RMN >TAC en las primeras 6 hrs
Luego de eso se equipara hasta los primeros 2 días.
¿Cuáles son los manejos esenciales en todo paciente con HSA?
- Sedación y/o analgesia = Paciente debe estar sin dolor para controalr cifras tensionales y estrés fisiológico. Ojalá nunca llevar a la sedación. Si cefalea intensa se puede usar dexametasona.
- Paciente debe recibir Bisacodilo - Lactulosa para no estar estreñido
- Inhibidor de Bomba de Protones
- Control de la PAS (110 - 160)
- Corrección de distermias y alteraciones glicémicas
- Tromboprofilaxis mecánica. Después de 24 hrs tras asegurar aneurisma y buena evolución clínica se debe iniciar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular
- Nimodipino VO
¿Cuál es la principal complicación? ¿Cuándo se suele presentar con mayor frecuencia? ¿Qué facotres de riesgo favorecen a que dicha complicación se presente?
Re-sangrado
Se suele presentar en un 50-90% de las ocasiones en las primeras 6 hrs, 23% en las primeras 72 hrs
Factores de riesgo son: Cuadro clínico severo, HTA al ingreso, aneurisma de gran tamaño, ancianos, mujeres, HTA, uso de antiagregantes
¿Cuál es la ÚNICA estrategia para prevenir el resangrado? ¿Qué medidas farmacológicas existen que tienen cierta efectividad?
- El manejo adecuado del aneurisma
- Uso de antifibrinolítico como el ácido tranexámico antes de las primeras 72 hrs
¿Qué recomendación existe respecto al uso de anticonvulsivantes en pacientes con HSA?
TODO paciente con HSA debe recibir anticonvulsivante hasta que se asegure el aneurisma. Una convulsión genera valsalva y descarga de catecolaminas, contribuyendo al resangrado.
Antiepilépticos a usar son: Fenitoina o Levetiracetam
¿Qué medidas se deben ejercer para el cuidado del paciente con HSA?
- Cabecera a 30 - 45°
- Normocapnia (PaCO2 35 - 40 mmHg)
- Normotermia
- Analgesia adecuada
¿Cómo es el manejo de la hidrocefalia tras una HSA?
Derivación espontánea del LCR. Se puede realizar una PL evacuante si no hay sangre en tercer o cuarto ventrículo. En casos donde paciente quede con hidrocefalia crónica sintomática se puede usar derivación ventrículo-peritoneal
¿En qué pacientes se prefiere manejo quirúrgico por encima del manejo endovascular?
- Aneurismas >7 mm
- Aneurismas fusiformes o de cuello ancho
- Aneurismas en circulación anterior
- Aneurismas en pacientes 40 años
- Aumento de la PIC o déficit neurológico focal por HIC
- Aneurismas difíciles de visualizar por arteriografía
¿Vasoespasmo es lo mismo que isquemia cerebral tardía? ¿Qué porcentaje de los pacientes desarrollan vasoespasmo? ¿Qué porcentaje de los vasoespasmos son sintomáticos?
No son lo mismo. El vasoespasmo produce isquemia cerebral tardía.
70% de los pacientes desarrollarán vasoespasmo
40% de los espasmos serán sintomáticos
¿Clínicamente cuándo se deberá sospechar de una isquemia cerebral tardía?
- Caída de 2 o más en GCS o aparición de déficit focal de novo
- Se han descartado otras causas alternas al nuevo cuadro sintomático (Fiebre, electrolitos, edema, hidrocefalia, etc)
¿Cuándo es más frecuente que un paciente con HSA presente vasoespasmo? ¿Cuándo es el pico?
Días 3 a 14
Pico: 6 a 10
¿Cuál es el la mejor imágen para la detección de un vasoespasmo? ¿Pero cuál es la imagen más utilizada que también cuenta con una muy buena tasa de efectividad?
Angiografía cerebral es el GOLD standard
El más usado es el doppler transcraneal
Si bien, los límites en muchas condiciones para considerar la transfusión es por debajo de 7, con valores inferiores a _____ a los pacientes con HSA les va mal.
9
¿Cuál es una medida altamente efectiva cuando YA SE ESTABLECE el vasoespasmo sintomático o con isquemia cerebral tardía?
HTA inducida por vasoactivos tras asegurar al aneurisma, independientemente de si tiene o no otros aneurismas no asegurados. + Nimodipino
Norepinefrina - Dopamina - Vasopresina
Metas de hasta 200 mmHg
¿Cuáles son complicaciones NO neurológicas en los pacientes con HSA?
- Alteraciones electrocardiográficas
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Alteraciones hormonales (ADH)
