NCS SP 2.5 - TUTORIA

Question 1

Classifique os distúrbios hipertensivos na gestação

Answer 1

1. Hipertensão gestacional.
2. Pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
3. Hipertensão crônica de qualquer etiologia.
4. Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica.
   O importante aspecto dessa classificação consiste em diferenciar a pré-eclâmpsia dos outros distúrbios hipertensivos porque ela é potencialmente mais perigosa.
   (Williams)

Question 2

Caracterize a hipertensão gestacional

Answer 2

O diagnóstico de hipertensão gestacional é feito em mulheres cuja pressão arterial alcança 140/90 mmHg ou mais pela primeira vez depois da metade da gestação em mulheres anteriormente normotensas, porém, nas quais a proteinúria não é identificada. Quase metade dessas mulheres desenvolve a pré-eclãmpsia subsequentemente. A hipertensão gestacional é reclassificada como hipertensão transitória quando a evidência de pré-eclâmpsia não se desenvolve, voltando a pressão arterial ao normal em tomo de 12 semanas após o parto. (Williams)

Question 3

Caracterize a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia

Answer 3

Embora a pré-eclâmpsia seja muito mais que apenas a hipertensão gestacional com proteinúria, o aparecimento dela permanece como um importante critério diagnóstico objetivo. A proteinúria é o marcador objetivo substituto que define o amplo extravasamento endotelial sistêmico, o qual caracteriza a pré-eclâmpsia. A excreção anormal de proteína é arbitrariamente definida por excreção na urina de 24 horas que excede a 300 mg, relação proteína:creatinina urinária de 0,3 ou mais, ou persistência de 30 mg/ dL (1 + na fita) de proteína em amostras aleatórias de urina. Ainda, outras condições podem caracterizar uma maior gravidade da pré-eclâmpsia, que afeta quase todos os sistemas orgânicos, como:
- trombocitopenia;
- insuficiência renal;
- envolvimento hepático (necrose, com elevação das transaminases);
- edema pulmonar;
- cefaleia, distúrbios visuais, convulsões.

Em uma mulher com pré-eclâmpsia, uma convulsão que não pode ser atribuída a outras causas é denominada eclâmpsia. As convulsões são generalizadas e tônico-clônicas, podendo aparecer antes, durante ou depois do trabalho de parto.
(Williams)

Question 4

Caracterize a hipertensão crônica de qualquer etiologia e a pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica.

Answer 4

Independentemente de sua etiologia, todos os distúrbios hipertensivos crônicos predispõem à pré-eclâmpsia superposta. A hipertensão crônica subjacente é diagnosticada em mulheres com pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmHg antes da gravidez ou antes de 20 semanas de gestação, ou ambas. Se a hipertensão de início recente ou basal em agravamento for acompanhada por proteinúria de início recente ou outros achados já listados então a pré-eclâmpsia superposta é diagnosticada. Comparada com a pré-eclâmpsia “pura”, a pré-eclâmpsia superposta com frequência desenvolve-se mais precocemente na gravidez. A doença superposta tende a ser mais grave e, com frequência, é acompanhada por restrição do crescimento fetal. (Williams)

Question 5

Qual a etiopatogenia e a etiologia da pré-eclâmpsia?

Answer 5

Em relação à etiopatogenia, os distúrbios hipertensivos gestacionais são mais prováveis de se desenvolver nas mulheres:
• Expostas às vilosidades coriônicas pela primeira vez; • Expostas a uma superabundância de vilosidades coriônicas, como com gêmeos ou mola hidatiforme;
• Com condições preexistentes de ativação de células endoteliais ou inflamação, como diabetes ou doença renal ou cardiovascular;
• Geneticamente predispostas para que a hipertensão se desenvolva durante a gravidez.

Em relação à etiologia, são considerados importantes:
1. Implante da placenta com invasão trofoblástica anormal dos vasos uterinos;
2. Má adaptação da tolerância imunológica entre os tecidos materno, paterno (placentário) e fetal;
3. Má adaptação materna às alterações cardiovasculares ou inflamatórias da gravidez normal;
4. Fatores genéticos, como os genes predisponentes herdados, além das influências epigenéticas.

(Williams)

Question 6

Caracterize a invasão trofoblástica normal e anormal da pré-eclâmpsia bem como seus efeitos

Answer 6

Os trofoblastos invadem as decíduas e se estendem para dentro das paredes da arteríola espiralada a fim de substituir o endotélio e a parede muscular para criar um vaso dilatado de baixa resistência. Com a pré-eclâmpsia, há implantação defeituosa caracterizada por invasão incompleta da parede arteriolar espiralada por trofoblastos extravilosos. Isso resulta em um vaso de pequeno calibre com alta resistência ao fluxo. Como consequência, a perfusão diminuída e o ambiente hipóxico eventualmente levam à liberação de resíduos placentários ou micropartículas que incitam uma resposta inflamatória sistêmica. (Williams)

Question 7

A luz arteriolar espiralada anormalmente estreita prejudique o fluxo sanguíneo placentário, levando à liberação de resíduos placentários ou micropartículas que incitam uma resposta inflamatória sistêmica. Quais as principais consequências disso e qual sua relação com a pré-eclâmpsia?

Answer 7

Tais mediadores inflamatórios (como TNFa e IL), e metabólicos (como radicais livres), bem como resíduos placentários são liberados na circulação materna provocando ativação e lesão do endotélio vascular. A ativação endotelial causa constrição vascular com maior resistência e subsequente hipertensão. Além disso, as células endoteliais lesionadas ou ativadas podem produzir menos óxido nítrico e secretar substâncias que promovem a coagulação, bem como aumentam a sensibilidade aos vasopressores. Ainda, lesão da célula endotelial causa extravasamento intersticial, por meio do qual os constituintes sanguíneos, como as plaquetas e o fibrinogênio, são depositados em nível subendotelial.
Nesse sentido, acredita-se que a pré-eclâmpsia resulte dessas alterações disseminadas da célula endotelial.
Outras consequências:
O menor fluxo sanguíneo por causa da má distribuição, a isquemia dos tecidos adjacentes levaria à necrose, à hemorragia e a outras lesões de órgão-alvo características da síndrome. Além disso, pode haver presença de aterose.
(Wiiliams)

Question 8

Embora a enorme quantidade de consequências maternas da pré-eclâmpsia geralmente sejam descritas em relação a cada sistema orgânico, com frequência se mostram múltiplas e se desenvolvem clinicamente. Tais manifestações são consequências de que?

Answer 8

Conforme discutido, acredita-se que tais manifestações sejam uma consequência de vasospasmo, disfunção endotelial e isquemia. (Williams)