Mycobacterium tuberculosis Flashcards
Características del M. tuberculosis
Bacilo ácido-alcohol resistente, débil grampositivo, aerobio estricto, no esporulado, inmóvil, no productor de toxinas. En su estructura hay ácidos micólicos y lípidos, su ADN es rico en guanosina y citocina y el factor de virulencia cord-factor.
Patogenia e historia natural de la infección por M. tuberculosis
Se transmite por aerosoles, llega a los alveolos y es fagocitado por los macrófagos y puede inhibir la fusión del lisosoma con el fagosoma por el antígeno endosómico especifico 1, puede terminar en:
- Exposición (>50%): los macrófagos la eliminan antes de que produzca infección.
- Infección: los macrófagos no son capaces de contener y eliminar el bacilo, este se replica, el foco se caracteriza por las células de Langhans (células gigantes multinucleadas). Los macrófagos lo diseminan a los ganglios regionales, alcanza la sangre y afecta al resto de órganos. Es silente y produce hipersensibilidad tipo IV por LTh1 que liberan (IFN-gama) formando granulomas (colecciones de macrófagos activados) que inhiben la replicación por la baja tensión de O2 y el pH ácido, permaneciendo latente en el 90% de los casos por el resto de la vida del paciente.
- Enfermedad: los bacilos de reactivan en estados de inmunodeficiencia, la DM (principal factor asociado) y el VIH (10% desarrollan enfermedad).
Factores de riesgo para infecciones por M. tuberculosis
Inmunodeprimidos (VIH, alcohólicos, neoplasias, IRC, insuficiencia hepática, desnutrición), tabaquismo, terapia inmunosupresora o en hacinamiento, UDVP, vagabundos y los expuestos a un bacilífero.
5% desarrolla enfermedad a los 2 años de exposición y 5-10% despues. Afecta principalmente a los pulmones.
Las enfermedades más frecuentemente asociadas en México son DM 20%, desnutrición 13%, VIH/SIDA (10%) y alcoholismo 6%.
Cuadro clínico de la TB primaria
Asintomáticos, PPD positiva, fiebre, acortamiento de la respiración, tos no productiva, eritema nodoso, crepitación y sibilancias focales.
La Rx: opacidades mesopulmonar con linfadenopatía hiliar unilateral que puede provocar colapso de los lóbulos superiores o medios por compresión. El derrame pleural es transitorio. Durante la latencia de encuentra el complejo de Ghon, si se asocia a cambios similares en los ganglios hiliares drenantes se llama complejo de Ranke. Los focos de Simón son cicatrices pequeñas en los ápices.
TB primaria progresiva: en niños, ancianos e inmunodeprimidos, hay un fracaso en el desarrollo de inmunidad adaptativa. Hay meningitis, TB pulmonar o miliar.
Reactivación: despues de un periodo de latencia en caso de hipersensibilidad retardada, la TB pulmonar es la forma más frecuente.
Reinfección: indistinguible
¿Qué es el foco de Ghon, complejo de Ranke y focos de Simón?
Foco de Ghon: cicatriz parenquimatosa calcificada pequeña, frecuentemente subpleural.
Complejo de Ranke: foco de Ghon asociado a afección de los ganglios hiliares.
Focos de Simón: cicatrices pequeñas por metástasis linfohemátogena en los ápices pulmonares.
Cuadro clínico de la TB pleural
Primaria o por reactivación, puede ser por extensión o vía hematógena. Inicio agudo de fiebre, dolor pleurítico y tos o insidioso con fiebre, perdida de peso y malestar. Hay derrame pleural mediano o grande, unilateral (derecho), exudativo con alto IFN-gama y ADA2, con amilasa baja.
Cuadro clínico de la TB miliar
En inmunodeprimidos graves, por diseminación hematógena, agudo o insidioso con fiebre, perdida de peso, diaforesis nocturna y pocos datos de localización, puede cursar como FOD y/o asociarse a TB meníngea. Los tubérculos coroideos (lesiones blanco-amarillentas, con bordes mal definidos, uni o bilaterales, solitarios o en pequeño número, localiza- dos profundamente en la coroides y en el polo posterior) son patognomónicos, también hay linfadenopatía y hepatomegalia. La radiografía muestra patrón micronodular en grano de mijo. La PPD suele ser negativa.
Cuadro clínico de la TB meningea
Subaguda con fiebre, cefalea, meningismo de al menos 2 semanas de evolución, depresión del estado de alerta, diplopía y hemiparesia. Puede haber neuropatía craneal de NC VI, III, IV y VII en ese orden de frecuencia. 25% tiene secuelas. Algunos tienen tuberculomas (granulomas de gran tamaño) meníngeos o cerebrales que tienen convulsiones y se manifiestan años despues de la infección.
Cuadro clínico de la linfadenitis por TB
Forma más frecuente de TB extrapulmonar, acompaña a la TBP en pacientes con VIH y niños. Afecta ganglios supraclaviculares y cervicales posteriores. En la escrófula predominan los submandibulares y cervicales anteriores. No dolorosa, gomosa, fistuliza drenando material caseoso y la aspiración se usa como método diagnóstico.
Cuadro clínico de la pericarditis por TB
Crónica o subaguda, con fiebre, diaforesis nocturna, dolor torácico, ICC y datos de pericarditis, taponamiento en el 10%. Principal causa de pericarditis constrictiva.
Cuadro clínico de la peritonitis por TB
insidioso con dolor abdominal, fiebre, edema, diaforesis nocturna, perdida de peso, ascitis exudativa, abdomen pastoso. En TC hay adenopatía intraabdominal, se usa para el diagnostico en pacientes con VIH o áreas endémicas. Abdomen en tablero de ajedrez (matidez cambiante).
Cuadro clínico de la TB renal
Disuria, hematuria, dolor en flanco derecho, piuria estéril o hematuria. TC con cicatrices corticales, masas o cavitaciones, necrosis papilar con dilatación caliceal y ureteral u obstrucción.
Cuadro clínico de la osteomielitis vertebral o mal de Pott
Afecta más las T bajas o L, el disco se involucra tardíamente, el absceso frio para vertebral puede disecar los planos tisulares. Hay dolor de espalda, radicular, debilidad de extremidades e incontinencia fecal y urinaria. Puede haber giba por las fracturas por compresión.
Cuadro clínico de la TB genital
Por diseminación hematógena afecta 50% endometrio, 30% ovario, 10% cérvix y 1% vagina, la lesión granulomatosa ulcerada puede asemejar un carcinoma. Hay alteraciones menstruales, dolor abdominal, EPI que no responde al tratamiento. Los embarazos en estas suelen ser ectópicos.
Interpretación de la PPD o prueba de Mantoux
Positiva con >10mm tras 72 horas en la población general o >5mm en VIH, inmunocomprometidos, cambios sugestivos en radiografías, en menores de 5 años y en desnutridos.
En VIH puede ser negativa antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, repetir cuando tenga >200 CD4 y anualmente despues.
En >55 años hay menor reactividad, repetirse la prueba 7 a 10 días, por el efecto booster. Si la primera es negativa puede repetirse 1-3 semanas despues, si la segunda prueba es positiva, el paciente está infectado.
Indicaciones, interpretación y características de la baciloscopia
Método más rápido, se tiñe con Ziehl-Neelsen, Kinyoun o fluorocromo de Truant.
Indicada en consultantes sintomáticos, contactos, grupos vulnerables. Se realiza de cualquier muestra menos orina y con tres muestras seriadas. Se considera negativo al revisar 100 campos sin hallazgos, si es negativo pero existe sospecha realizar otra con 3 muestras seriadas y cultivo. Si es positivo se debe realizar mensualmente para control durante el tratamiento.
Medios, indicaciones e interpretación del cultivo
Medio Löwenstein-Jensen, Middlebrook o caldos BACTEC (tarda dos semanas). Realizar en caso de sospecha de TB clínica o radiológica con baciloscopia negativa, TB extrapulmonar (renal o genitourinario), VIH/SIDA, niños y pacientes con tratamiento supervisado. Realizar antibiograma en todos los casos previamente tratados, que tengan baciloscopia positiva tras la fase intensiva, para iniciar tratamiento en pacientes en contacto con una TB multirresistente o por recaídas.
Estándar de oro para TB
cultivo
¿En que consiste la prueba del IFN gamma?
Detección y cuantificación de IFN-gamma sintetizado por los LT de memoria tras ser expuestos a antígenos de M. tuberculosis. Se detectan por ELISA o ELISpot, es más sensible y diferencia de las infecciones con otras micobacterias, menos en las inmunodeficiencias celulares.
Fármacos de primera línea para TB, mecanismo y efectos secundarios
- Isoniacida: bactericida, el más importante, inhibe la síntesis de ácidos micólicos y de ácidos nucleicos. Efectos adversos: hepatotoxicidad, neuropatía periférica (por déficit de B6), inducción de ANA, hiperuricemia, neuritis óptica, contractura de Dupuytren, agranulocitosis y anemia hemolítica en pacientes con déficit de G6PD.
- Rifampicina: bactericida, el segundo más importante, inhibe la síntesis de ARN. Efectos adversos: hepatotoxicidad (se potencia con la isoniacida), hipersensibilidad, tinción anaranjada de secreciones, insuficiencia suprarrenal, nefrotoxicidad.
- Pirazinamida: bactericida, no se conoce bien el mecanismo, solo actúa a pH<6. Efectos adversos: hiperuricemia, hepatotoxicidad, fiebre y gastritis.
- Etambutol: bacteriostático, inhibe la síntesis de pared celular y del ARN. Efectos adversos: neuritis óptica (alteración de la percepción de colores), neuropatía periférica e hiperuricemia
- Estreptomicina: aminoglucósido.
Régimen de primera línea para TB
105 dosis y se divide en dos fases una intensiva con 60 dosis debe incluir isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses y seguido de seis meses con 45 dosis de isoniacida y rifampicina 3 días a la semana intercalados.
En caso de VIH y silicóticos la fase de mantenimiento dura 7 meses (9 en total), en meningitis, TB osteoarticular y miliar por 7-10 meses (9-12 en total). Se recomiendan esteroides en las fases iniciales de la meningitis y pericarditis.
Regimen de segunda línea
Si no se puede usar pirazinamida debe usarse un régimen extendido con H, R, E y un cuarto fármaco (preferentemente inyectable) por 6 a 8 semanas y continuar con H y R hasta completar 9 meses. Si no se puede incluir H ni R prolongarse hasta 12-18 meses e incluir 3-4 fármacos activos incluyendo estreptomicina, quinolonas y otros de segunda línea.
Factores de riesgo para TB pulmonar
Inmunocomprometidos, DM, tabaquismo, insuficiencia hepática, exposición a bacilíferos.
Factores de riesgo para TB pulmonar resistente
Exposición a un caso conocido como resistente, fracaso a tratamiento primario, persistencia de baciloscopia positiva en el 2do o 3er mes de tratamiento, recaída, incumplimiento terapéutico, vivir en zona de alta prevalencia de TBMFR, VIH.
Bacterias del complejo M. tuberculosis
M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. microti y M. canetti.
Cuadro clínico de la tuberculosis pulmonar
Asintomática en los estadios tempranos, el ataque al estado general, fiebre y diaforesis nocturna son los datos más comunes. La tos es el síntoma respiratorio más común, inicialmente seca y pasa a ser productiva con hemoptisis en algunos casos. La disnea es tardía cuando una parte importante del pulmón esta destruida o existe derrame pleural.
Sospechar en niños con tos >2 semanas, fiebre, perdida de peso o falla para crecer, adultos con tos >2 semanas con fiebre vespertina o nocturna, diaforesis nocturna, perdida de peso, astenia y adinamia. En pacientes con tos inexplicable que no mejoran tras 7 días de tratamiento.
Diagnostico de TB pulmonar
Baciloscopia seriada a todos los pacientes con tos, expectoración o hemoptisis de 2 o más semanas de evolución, deben tomarse 3 muestras en 2 días consecutivos.
El cultivo es más sensible pero lento (4-6 semanas), negativo si no hay crecimiento tras 90 días. El cultivo esta indicado para identificar la cepa, con baciloscopia negativa y alta sospecha, diagnostico y seguimiento, VIH en situaciones especiales.
Las pruebas de farmacosusceptibilidad están indicadas en pacientes con fracaso, recaídas, abandono, contactos con TBMFR, positividad a baciloscopia tras 2 meses de tratamiento.
Rx: es sensible pero inespecífica, las lesiones solo indican que hay que hacer más estudios.
¿A quién se realiza tamizaje para TB pulmonar?
Personas con factores de riesgo, <4 años, contactos cercanos o congregaciones, exposición durante procedimientos médicos en TB activa.
¿Cómo se realiza el seguimiento del tratamiento en la TB pulmonar?
En casos tratados por primera vez con baciloscopia al segundo mes y se solicitará cultivo y pruebas de farmacosusceptibilidad.
Casos farmacorresistentes: baciloscopia y cultivo mensualmente hasta conversión, posteriormente baciloscopia mensual y cultivo trimestral, prueba de susceptibilidad al inicio del tratamiento, en el tratamiento individualizado o en aquellos con TBMFR confirmada, Rx al inicio y posteriormente cada 6 meses. Creatinina y potasio sérico al inicio del tratamiento y cada mes, tirotropina cada 6 meses si se administra etionamida/protionamida o PAS y control mensual si hay datos de hipotiroidismo, PFH cada 1-3 meses, detección de VIH y de embarazo al inicio del tratamiento.
