Lymfomer (Mantle, Hodgkin, DLBC, Burkitts)

Question 1

Forklar lymfopoiesen
Stamcelle
Modning af celler

Answer 1

Lymfopoiesen udgår fra den pluripotente hæmopoietiske stamcelle i primære lymfoidt væv (knoglemarv).

Umodne B-lymfoide celler cirkulerer til det sekundære lymfoide væv (lymfeknuderne, milt og mucosaassocieret lymfoidt væv (MALT)). Her præsenteres de for antigener, og differentiere til plasmaceller.

T-celler dannes i knoglemarven, migrerer til thymus for at gennemgå modning i et antigenfrit miljø.

Efter modning: migration til det sekundære lymfoide væv.
aktivering og proliferation af T-celler når de møder deres antigen.

Da udviklingen af de modne celler medfører massiv delingsratio helt frem til den terminale differentiering, kan mutationer og transformation opstå på alle differentieringsniveauer

Question 2

Hvad er mest aggressivt : mutation tidligt i differentiering eller sent?

Answer 2

Tidligt

Question 3

Hvordan diagnosticeres lymfomer?

Answer 3

morfologisk, immunhistokemisk og evt. molekylærgenetisk undersøgelse af væv.

immunhistokemisk undersøgelse: antistofbaseret farvning af specifikke proteiner (overflademarkører)- Fortæller om det er b-celler T-celler.

morfologisk: undersøgelse af vækstcentre og vækstmønstre (diffust/infiltrerende).

Question 4

Inddeling af lymfomer

Answer 4

der skelnes mellem Hodgkin- og non-Hodgkin-lymfomer.

non-Hodgkin-lymfomer består af en stor gruppe heterogene sygdomme med vidt forskellig klinik og prognose.

Question 5

ANN ARBOR-STADIEINDDELINGSSYSTEMET

Beskriv de forskellige stadier og forskel mellem A og B type

Answer 5

Hvis patienten ikke har B-symptomer, tilføjes bogstavet A; hvis patienten har B-symptomer, tilføjes bogstavet B

Question 6

Nodular + ekstranodale lymfomer

Answer 6

Non-Hodgkin lymfomer

Question 7

Ved cytopeni. Hvilken undersøgelse skal så fortages?

Answer 7

Knoglemarvsundersøgelse, for at se om der er en fortætning af marven

Question 8

Typisk paraklinik ved lymfom

Answer 8

Højt urat
Lav calcium
Høj LDH
Høj Kalium

Question 9

DIFFUST STORCELLET B-CELLE-LYMFOM

morfologisk kendetegn

Answer 9

Diffust storcellet B-celle-lymfom kendetegnes ved en diffus proliferation af maligne B-lymfocytter, der er mindst dobbelt så store som normale lymfocytter.

Question 10

DIFFUST STORCELLET B-CELLE-LYMFOM

Forekomst, køn, alder

Answer 10

Udgør 36% af alle tilfælde med malignt lymfom i Danmark

Flest mænd, medianalder 68 år

Question 11

DIFFUST STORCELLET B-CELLE-LYMFOM

Patogenese
Tumorsupressorgener/protoonkogener

Answer 11

replikation af en malign klon af germinale eller postgerminale B-celler.
30% har aktivering af protoonkogenerne BCL-6 og BCL-2.
Sjældent inaktivering af Tumorsupressorgener

Question 12

Hvilket lymfom
Beskriv cellerne

Answer 12

Diffust storceller b-celle lymfom

Hyppigst ses en blanding af centroblaster med vesikulære cellekerner med randstillede nukleoler og immunoblaster med vesikulære cellekerner med centrale nukleoler

Question 13

Ekstranodal lokalisation

Answer 13

Typiske er i hud, skjoldbruskkirtel, knogle, mavesæk, tyndtarm, bryst, testis og hjerne. Symptomerne skyldes lymfomets lokalisation. Behandlingen følger de generelle retningslinjer for sygdommen.

Question 14

Diffust storcellet B-cellemlymfom

Behandling
Yngre/ældre
Involvering af CNS

Answer 14

ALLE patienter behandles med anti-CD20-antistof (rituximab) samt kemoterapi (cyclophosphamid, adriamycin, vincristin, prednisolon, såkaldt CHOP).

Hos yngre patienter med avanceret sygdom tillægges ofte etoposid.

Hos patienter med øget risiko for CNS-recidiv suppleres behandlingen med højdosis methotrexat, mens patienter med udelukkende CNS-involvering behandles alene med methotrexat-holdige regimer.

Question 15

Diffust storcelle B-celle lymfom

Prognose

Answer 15

Helbredelse ses hos 95 % af patienterne med helt lokaliseret tumor og hos 25 % af patienterne med meget stor tumorbyrde og højt risikoindeks. Femårsoverlevelsen er samlet set 65 %.

Question 16

BURKITTS LYMFOM

Forekomst

Answer 16

Et sjældent lymfom, der udgør 1 % af alle tilfælde af malignt lymfom i Danmark.

Question 17

BURKITTS LYMFOM

Benævn de tre inddelinger

Answer 17

Der findes tre varianter:

Endemisk Burkitt, der optræder i Ækvatorialafrika, hvor alle tilfælde er Epstein-Barr-viruspositive.

Sporadisk Burkitt, der optræder uden for Ækvatorialafrika overalt i verden, herunder i Danmark.

Immundefektassocieret Burkitt, der optræder hos HIV-inficerede patienter. Her kan Epstein-Barr-virus påvises i tumor i 30-40 % af tilfældene.

Question 18

BURKITTS LYMFOM

Hvilken virus er associeret med sygdommen?

Answer 18

EBV og HIV

Derfor er virus serologi altid vigtig

Question 19

BURKITTS LYMFOM

Morfologisk udseende af cellerne

Answer 19

Question 20

BURKITTS LYMFOM

Patogense (mutationer)

Answer 20

I 80 % af tilfældene foreligger der translokation t(8;14), hvorved protoonkogenet c-myc fusioneres med IgH-genet og aktiveres af dettes promoter.

Question 21

BURKITTS LYMFOM

Lokalisation

Answer 21

Lymfomet lokaliseres oftest ekstranodalt. Nævnt med aftagende hyppighed er sporadisk Burkitts lymfom lokaliseret til abdomen, knoglemarv, pleura med ekssudat, CNS, perifere lymfeknuder, pharynx, testikel og brystvæv.

Question 22

Burkitts Lymfom

Behandling

Answer 22

kortvarig, intensiv kemoterapi med høj dosisintensitet omfattende en kombination af anti-CD20-antistof og flere cytostatika i høje doser.

hovedparten skal kunne passere BHB for at forebygge/ behandle spredning til CNS.

Ved stor tumorbyrde: høj risiko for tumorlyse ved behandlingsstart, hvilket kræver forebyggende behandling med fx rasburikase, som modvirker udfældning af urinsyrekrystaller i nyretubuli.

Question 23

MANTLE CELLE LYMFOM

Definition og markører

Answer 23

Lymfom i mantlezonen.

De klonale celler er CD5-positive antigen-naive prægerminalcenter B-celler fra mantlezonen, der omgiver de normale germinalcenterfollikler.

Question 24

MANTLE CELLE LYMFOM (MCL)

Forekomst, alder, køn

Answer 24

Udgør ca. 6 % af non-Hodgkin-lymfomer svarende til 75 nye tilfælde årligt i Danmark. De fleste patienter er mænd, og medianalderen på diagnosetidspunktet er 69 år.

Question 25

MANTLE CELLE LYMFOM (MCL)

Patogenese (mutationer)

Answer 25

Lymfomet skyldes en klonal ekspansion af maligne B-lymfocytter.

reciprok translokation t(11;14) mellem cyclin D1-genet på kromosom 11 og IgH-genet på kromosom 14.

Overudtryk af det cellecyklusregulerende cyclin D1-protein medfører abnorm proliferation.

Question 26

CD5 positive lymfomer

Answer 26

Mantle

Question 27

Ses Leukæmisering ofte med Mantle Lymfom?

Answer 27

Ja

Question 28

Mantle lymfom

Hvordan stilles diagnosen?
Hvad er de væsentligste differentialdiagnoser?

Answer 28

excisionsbiopsi støttet af immunhistokemisk påvisning af B-celle-markører, CD5, CD23, Ki-67, overekspression af cyclin D1 og/eller FISH med påvisning af t(11;14).

De væsentligste differentialdiagnoser er kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) og andre former for B-NHL.

Question 29

Mantle cell lymfom

Behandling og vedligeholdesbehandling
Yngre/ældre

Answer 29

Behandling bør indeholde rituximab. Patienter <66 år tilbydes kombinationskemoterapi indeholdende bl.a. antracyclin og cytarabin.

Længst sygdomsfri overlevelse opnås ved højdosisbehandling med autolog stamcellestøtte + rituximabvedligeholdelsesbehandling.

Ældre patienter behandles med mindre intensiv immunkemoterapi (antracyclinholdig kombination eller bendamustin) + rituximabvedligeholdelse.

Question 30

Hodgkin lymfom

Definition og beskrivelse af cellerne

Answer 30

Malignt B-cellelymfom involverende lymfeknuder og andre organer med et klassisk histologisk billede bestående af spredte, karakteristiske klonale celler (Hodgkin-/Reed-Sternberg-celler)

Question 31

HODGKIN-LYMFOM

Inddeling

Answer 31

Hodgkin-lymfom opdeles i klassisk Hodgkin-lymfom og nodular lymfocyte predominant Hodgkin-lymfom.

Question 32

Hodgkin-lymfom

Reed-Sternberg-cellerne - hvordan ser de ud?

Answer 32

der er en B-lymfocyt, som har tabt de fleste af B-cellens karakteristika og egenskaber, herunder evnen til at producere immunglobuliner.

Reed-Sternberg-cellerne udgør kun 1-2 % af det samlede antal celler i et Hodgkin-lymfom.

De udtrykker CD15 og CD30, er ofte let genkendelige, store karakteristiske celler med rigeligt lyst cytoplasma og to eller flere kerner med meget tydelige nukleoli.

Question 33

B-symptomer ved Hodgkins lymfom er et udtryk for

Answer 33

Udtryk for udbredt sygdom

Question 34

Hvilke lymfeknuder regioner er ofte involveret i Hodgkins Lymfom?
Hvordan spredes canceren?

Answer 34

Lymfeknuderegionerne på halsen og i mediastinum er involveret i de fleste tilfælde, men alle lymfeknuderegioner kan være involveret, oftest sammenhængende regioner, idet sygdommen spredes ad lymfebanerne til naboregionerne

Question 35

Blodsænkning betyder
Beskriv fortolkningen

Answer 35

en blodprøve, hvor man måler hvor meget de røde blodceller (erytrocytter) synker ned i en blodprøve i løbet af en time

SR er høj, hvis der er mange proteinstoffer, som får blodcellerne til at klumpe sammen. Det kan f.eks. være antistoffer dannet som følge af en betændelsestilstand

Question 36

Hodgkins lymfom

Paraklinik

Answer 36

Udbredt sygdom: Anæmi
Forhøjet sænkningsgrad
Lymfopeni, neutrofil leukocytose, eosinofili, hypoalbuminæmi

Evt forhøjet LDH

Ved spredningen til lever og knoglemarv : forhøjet basisk fosfatase

Question 37

Hodgkins lymfom

Hvor spredes den ofte til

Answer 37

De hyppigst involverede organer er lunger, lever og knoglemarv. Milten er også ofte involveret, men betragtes i denne sammenhæng som en del af det lymfatiske system.

Question 38

senbivirkninger ved Hodgkins

Answer 38

sekundære cancere og kardiopulmonal sygdom

Question 39

Differentialdiagnoser til Hodgkins

Answer 39

Tuberkulose er den vigtigste differentialdiagnose til Hodgkin-lymfom uden for den vestlige verden. T-cellerigt B-celle-lymfom er en differentialdiagnose til nodular lymphocyte Hodgkin-lymfom.

Question 40

Hodgkins lymfom

Behandling

Answer 40

Klassisk Hodgkin-lymfom behandles med kombinationskemoterapi.

Patienter med lokaliseret sygdom får oftest kortvarig (2-4 måneder) kemoterapi efterfulgt af strålebehandling

patienter med avanceret sygdom behandles med mere langvarig kemoterapi (4-6 måneder) og oftest uden strålebehandling.

Kemoterapi er såkaldt ABVD, der gives hver 14. dag (adriamycin, bleomycin, vinblastin, dacarbazin). Udvalgte patienter med avanceret sygdom behandles med mere intensive kemoterapiregimer.

Question 41

Immunterapi

Hodgkins

Answer 41

Brentuximab vedotin er et cytostatikum bundet til monoklonalt anti-CD30-antistof, der i monoterapi medfører respons hos ca. 75 % af patienter med relaps, og som også kan anvendes som vedligeholdelse i relapssituationen.

Immun checkpoint-inhibitorerne nivolumab og pembrolizumab (der begge er monoklonale anti-PD1-antistoffer) har ligeledes høj aktivitet ved Hodgkin-lymfom, formentlig pga. den udtalte ekspression af PDL1 og PDL2 på Hodgkin-/Reed-Sternberg-cellerne, og anvendes ved tilbagefald.