Allogen knoglemarvstransplantation Flashcards
Hvad er allogen stamcelle transplantation?
- Transplantation af stamceller fra en donor (en
giver) til en recipient (en modtager). - For at transplantationen kan lykkes er det væsentligt,
at der er vævstypeforligelighed mellem donor og
recipient.
-
Vævstypeforligelighed vurderes i forhold til graden af
match mellem deres humane leukocyt antigener
(HLA)
Hvad er HLA?
Beskriv klasse I og klasse II
Noget unik for hvert eneste mennesker blalabal
ret senere, ellers være ok med at du ikke fatter det
Hvad er HLA?
Beskriv klasse I og klasse II
Human Leukocyt Antigener
De vigtigste humane vævsforligelighedsantigener
tilhører HLA
Præsenterer antigener til hhv CD8
og CD4 T-celler
HLA-komplekset er polymorft og
stor individuel variation. Loci som
eksprimeres kraftigt:
- Klasse I: HLA-A, B og (kerneholdige celler og trombocytter).
- Klasse II: HLA-DRB1 og HLA-DQb1 (APC)
Antigenforlig vs allelforlig
- Low-resolution vs
highresolution
Donorkilde
HLA - identisk søskende (25% chance/søskende)
Enægget tvilling (syngen)
- transplantation af
ikke-malign sygdom
MUD, Matched Unrelated Donor (ubeslægtet donor)
MMUD, MisMatched Unrelated Donor
Haploidentisk slægtning
UCB, Navlesnorsblod
- Til patienter, hvor
voksen donor ikke
findes
Primær donorudvælgelse er relateret til HLA-forligelighed
- valg: HLA identisk søskende donor
- valg: 10/10 allel forligelig ubeslægtet donor
- valg: 9/10 allel forligelighed ubeslægtet donor
- valg: 2 uforlig på allelniveau (ikke på både klasse 1 og
klasse 2 HLA) - valg: Haplo-identisk donor, navlesnorsblod
Sekundære donor udvælgelseskriterier
1) Køn: Mandlig donor til mandlig patient.
2) Graviditet: ikke alloimmuniseret donor foretrækkes (ikke tidligere graviditeter eller blodtransfusioner).
3) CMV-serologi:
- CMV negativ donor til CMV negativ pt.
- CMV positiv donor til CMV positiv pt.
4) Alder: Yngre donor.
5) AB0 forlig
Hvad vil man opnå med allogen knoglemarvstransplantation?
Have sin knoglemarvfunktion erstattet
- Ny erytropoiese
- Ny myelo- og
lymfopoiese
- Ny trombopoiese
Have etableret et nyt immunsystem
- Eradikere malign
sygdom (GvL)
- Immun
kompetence
Have så lidt GvHD som muligt
Immunologiske reaktioner ved allogen
HCT
Graft vs leukæmi (GVL).
Graft vs host (GVH).
Rejektion.
Forskellige transplantationsregimer
Myeloablativ (-45 år):
- STANDARD: Meget intensiv og toxisk konditionering (forbehandling), hvor pt’s egen knoglemarvsfunktion udslukkes
- REDUCED TOXICITY (46-65 år).
- Mindre chance for relaps
Non-myeloablativ, mini-HCT (- 70 år):
- RIC = reducer intensity condition)
- Mindre toksisk forbehandling, som blot forbereder pt’s immunforsvar til at modtage donorstamceller. Større chance for relaps.
HAplo transplantation.
Transplantationsforløb
Benævn alle trin
Konditionering
Immunosuppression
Transplantation
Understøttende behandling
- Infektioner
- Organtoxicitet
- GvHD
- Graft failure
Aftrapning af
immunosuppression
Senkomplikationer
Myeloablativ allogen HCT
Forklar hvordan det gives, mortalitet vs relaps, celleprodukt
Myeloablativ konditionering
- Helkropsbestråling: 12 Gy, cyclofosfamid
Celleprodukt kan være høstet fra:
- Knoglemarv, perifere stamceller eller navlesnorsblod
Alder <45 år, men op til 55 år kan forekomme.
Knald eller fald regime - kritisk periode indtil anslag af donormarv efter ca. 4 uger.
- Isolation i cytopeniperioden, svære bivirkninger morfinkrævende stomatitis, slimhindetoxicitet. Risiko for VOD, svære infektioner, blødninger og akut GvH.
Transplantationsrelateret mortalitet mellem 10-25 % afhængig af
patientfaktorer, sygdomsfaktorer og donorfaktorer.
Non-myeloablativ HCT
Forklar hvordan transplantation gives, relaps vs mortaslitet, GVH
Non-myeloablativt regime
Kan gennemføres ambulant, men dagligt fremmøde
- Donorkilde: perifere stamceller – alternativt navlesnorsblod
Op til 3 måneder en tilstand med blandet kimærisme (tilstedeværelse af
såvel donorstamceller som patientstamceller)
- Gradvis overtager donorcellerne knoglemarven – og patienten er ”fuld donorkimær”.
Transplantationsrelateret mortalitet er mindre
Risikoen for relaps er større
GvH problematik kommer typisk senere – typisk efter 3-6 måneder når
den immunosupprimerende behandling udtrappes.
Hvad afgør om non- eller myeloablativ HCT?
Alder (> 55 år → mini)
Betydende co-morbiditet ( → mini)
Sygdommens naturhistorie:
- Meget aggressive sygdomme som f.eks. Højrisiko
akutte leukæmier → helst myeloablativ.
- Fredeligere sygdomme kroniske leukæmier,
lymfomer, myelofibrose mv. → mini
Graft versus Host Disease (GvHD)
Forklar definitionen, disponerende faktorer og incidens
Sympton kompleks, som følge af donor T-lymfocytters
reaktion imod recipient antigener.
Ses hos ca. 70%:
- Her får halvdelen GvH i moderat eller svær grad, hvilket forværrer langtidsprognosen.
Disponerende faktorer:
- Stigende pt. alder.
- Uforlig mellem donor og pt
- Ubeslægtet donor
- Kvindelig donor til mandlig recipient (specielt hvis donor er immuniseret grundet graviditet eller transfusioner).
To typer GvH
Forklar akut og kronisk og tidspunktet på hvornår det opstår
Akut:
- Hud, tarm, lever < dag +100, hyppigst dag +8 til +40 (lidt senere
hos mini-HCT).
Sker også efter dag +100 ifm udtrapning af
immunosuppression
Kronisk
- Alle organe > dag 100
Under udtrapning af immunsuppression - Myeloablativ og mini HCT.
Kronsik GvHD
Forklar symptomer ved nogle af de vigtigste organer
(Auto)immunologisk reaktion som ses klinisk i form af:
Hud: Hududslæt, dyspigmentering, sklerodermi
Sicca symptomer: Mund, Øjne, genitalia
Tarm: Diarré, Kvalme, Opkast (mistrivsel)
Lunger: BO/COP - Lungeinsufficiens
Lever: Stigning i levertal – kan føre til leversvigt
Muskel/ledgener: Fasciitis, artritis mv
Pancreasinsufficiens
Kronisk GvHD - hud
Typiske sklerodermi forandringer ved GvH
Kronisk GvH - Sicca
Beskriv tidspunktet
Kronisk GvH forekommer oftest i hud, mund,
øjne samt lunger.
Rammer alle organer.
Debuterer oftest mellem 3-8 mdr efter HCT
Øget risiko hos pt. der har haft akut GvH
Andre komplikationer ved KMT
Infektioner!
Moderat til svær akut GvH øger risikoen for:
- Reaktivering af latent CMV infektion (interstitiel pneumoni
= dårlig prognose)
- Bakteriel og invasiv svampeinfektion.
- Senere at udvikle kronisk GvH.
- Moderat til svær GvH øger mortaliteten.
Behandling af GvHD
Steroid !!!!
Ciclosporin
Tacrolimus
Rapamycin
TNF-alfa-hæmere (Remicade)
Lysbehandling (ekstrakorporeal fotoforese)
CD20-Ab
Medicinsk behandling ved allogen HCT
Intensiv i form af såvel profylakse for
- Infektion og GvH
samt
- Behandling af bivirkninger til HCT.
Ved pågående infektion eller GvH da yderligere behandling.
Hvad er konditionering
Forberedelse til transplantation. Formålet at er slå patientens immunforsvar ned, sådan at donor knoglemarv modtages bedre. Gøre med kemo/stråling.
