Benign hæmatologi. Immuntrombocytopeni (ITP), trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og agranulocytose - F

Question 1

Definition på trombocytopeni?

Answer 1

Tilstand med øget blødningsrisiko som følge af nedsat trombocyttal
(<100-120-150-165 x 10^9/l)

80 x 10^9/l: Hjerte/hjerne kirurgi /lumbal kirurgi

40-50 x 10^9/l: Almindelig kirurgi, fødsel.

20-30 x 10^9/l: Abnorme posttraumatiske blødninger.

10-20 x 10^9/l: Spontane blødninger.

<10 x 10^9/l: Profylaktisk trombocyttransfusion - udvalgte patienter.

Question 2

Årsager til trombocytopeni?

Answer 2

Autoimmune sygdomme (ITP, SLE).

Toxisk marvpåvirkning (alkohol, lægemidler).

Infektioner (CMV, EBV, HIV, HCV, malaria).

Graviditet.

Mikroangiopatisk destruktion

Anden hæmatologisk sygdom.

Laboratorieartefakt (pseudotrombocytopeni).

Splenomegali.

Sjældne arvelige årsager.

Question 3

Hudmanifestation ved trombocytopeni?

Answer 3

Petekkier (røde knopper).

Question 4

ITP

Diagnostik

Answer 4

ITP er en eksklusiondiagnose, og derfor er der ingen enkelt test for ITP.

Knoglemarvsundersøgelse fortages for at udelukke malign sygdom.

Question 5

ITP

Paraklinske fund

Answer 5

Normal eller øget megakaryocytter i knoglemarv

Lavt trombocyttal

Miltensd størrelse er normal

Question 6

ITP

Symptomer

Answer 6

Abnorm blødningstendens bemærkes først når trombocyttallet er reduceret til omkring 50 mia/L.

Blødningsmanifestationer: Petekkier, ekkymoser, slimhindeblødninger, blå mærker

Question 7

ITP

Beskriv patofysiologi

Answer 7

Autoimmun

Skyldes en kombination af hæmmet megkaryocytopoiese og trombocytdestruktion
-T-celle medieret eller autoantistoffer

Medfører forkortet levetid af trombocytter (fra få timer til dage)

Question 8

Hvilken slags diagnose er ITP? Og forklar diagnosen.

Answer 8

Eksklusionsdiagnose
Udelukke andre årsager til trombocytopeni:
- MDS.
- CLL.
- Alkohol.
- HIV, HBV, HCV og andre vira).
- Lægemidler (kinin,
thiazider, flere andre).
- Graviditet.
- SLE.
- Pseudo trombocytopeni (trc
i blodprøver)

Question 9

Hvad er pseudotrombocytopeni?

Answer 9

Normalt trombocyttal, men agglutination af trombocytterne der medfører nedsat tal ved tælling. Ingen symptomer.

Question 10

Forskel på børne og voksen ITP?

Debut, kronisk, infektioner

Answer 10

Børn:
- Akut debut med meget lave pladetal.
- Mange med nylig infektion.
- 10-15% kroniske.
- Vækst og leg vigtig.

Voksne:
- Oftere sløvere debut.
- Få med nylig infektion.
- 75-80% kroniske.
- Comorbiditet vigtig.

Question 11

ITP behandlingsindikationer?

Answer 11

Aktiv blødning.

Skønnet høj blødningsrisiko:

• Trombocyttal.
• Livsstil.
• Medicin.
• Komorbiditet.

En del kan ses an uden behandling.

Question 12

ITP først linje behandling?

Answer 12

Prednisolon i ca. 8 uger, 85-90% initial respons.
- Effekten er
vedvarende
hos 10-25%..

Høj dosis immunglobulin - effekt hos mange, varighed kun 3 uger.

Trombocyttransfusion, hvis patienten bløder.

Splenektomi

• Varig effekt hos 2/3.
• Livslang 1,5x risiko for indlæggelseskrævende infektioner.

Diverse andre immunosuppresiva.

Trombopoitetin-receptor agonister (effektive, men dyre!).

Question 13

TTP - Trombotisk trombocytopenisk purpura

Definition

Answer 13

TTP er en sjælden form for TMA.
- Defekt ADAMTs13 enzym kan ikke kløve von Willenbrand faktor
- De store komplekser medfører trombocytaggregation og fibrin i mikrocirkulation
- Intravaskulær hæmolyse (giver erytrocytterne i stykker i blodbanen)

Giver cerebrale mikrovaskulære tromboser og Intravaskulær mekanisk hæmolyse

Skyldes mangel på enzymet ADAMTs13
Mangel på enzymet skyldes enten autosomal arvelig defekt eller autoantistoffer

Hyppigst hos kvinder

Question 14

Trombotiske mikroangiopathier (TMA)? Hvad er det? Hvad medfører det? og hvad er behandling afhængig af?

Answer 14

Akutte tilstande med mikrovaskulær trombosering bl.a. som følge af ødem af endotel og subednoteliale væv.

Medfører mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (MAHA)

• Erytrocyt fragmentering.

Trombocytopeni
- Patofysiologisk beslægtet og delvist overlappende, men DOG distinke sygdomsenheder med forskellige behandlinger.

Korrekt kategorisering afgørende for behandling.

Question 15

Tromobotisk trombocytopenisk purpura (TTP) (ADAMTS13 associeret TMA). Hvad er tilstanden defineret af?

Answer 15

MAHA (mikroangiopatisk hæmolystisk anæmi)
- Hæmolytisk anæmi.
- Negativ DAT/coombs.
- Schistocytose

Trombocytopeni

Ingen eller let nyresvigt

Ingen anden årsag til TMA

ADAMTS13 aktivitet <10% (og positiv inhibitor).

Question 16

TTP - Stil diagnosen

Answer 16

Patienten har trombocytopeni, hæmolyse, neurologisk udfald 50% (cerebrale tromboser), anden organpåvirkning.

Lægen bruger: Det kliniske billede, udstrygninger schistocytose

Blod til ADAMTS13 og inhibitor bestemmelse

Question 17

TTP udløsende faktorer?

Answer 17

Arv- ekstremt sjælendt.

Idiopatisk - 40%.

Sekundært til
- Graviditet.
- Autoimmun
(SLE, RA m.fl).

Ikke klassisk ADAMTS13 mangel TMA som ligner:
- Cancer associeret TMA
- Lægemidler (kinin, ciclosporin, gemcitabin m.fl).
- Infektioner.

Question 18

TTP behandling?

Answer 18

Mistænke diagnosen!
Ring til en hæmatolog.
Frisk frossen plasma

Plasmaferese:
- Tilfører ADAMTS13 enzym
- Fjerner von willenbrand
multimerer.
- Fjerner inhibitor.

Prednisolon

Trombocyttransfusion - kun ved invasive indgreb og blødninger ellers kontraindiceret.

Rituximab.

Question 19

TTP - prognose?

Answer 19

Idiopatisk TTP: 85-90% helbredes.

Uden plasmaferese er mortaliteten >90%

Nogle få har kognitive problemer bagefter.

Question 20

Agranulocytose? Hvad er det? Hvad udløser det? Behnadling? prognose?

Answer 20

Isoleret svær granulocytopeni.

Medikamentelt betinget: Propylthiouracil, NSAID, antibiotika (sulfa, svampemidler), neuroleptika (leponex), anticonvulsiva (carbamazepin).

OBS alle medikamenter skal potentielt mistænkes.

Infektioner

Behandling: Seponering af medicin, G-CSF

Prognose god - HVIS opdaget i tide og ledsagende infektion behandles sufficient.