Järnbrist och kroniska anemier (zoom)

Question 1

FALL 
Man 71 år 
Söker akut med trötthet och andfåddhet
Blek, puls 75
I övrigt opåverkad

labb: 
Hb 78 (ref 130-170 g/l)
MCV 75 (ref 82-98 fl)
MCHC 310 (ref 320-360 g/l)
LPK 7,8 (ref 3,5-9,0 x 10(9)/l)
TPK 380 (ref 150-350 x 10(9)/l)

vad har han?
vad mer vill du se?

Answer 1

anemi
mer exakt en: hypokrom microcytär anemi

MCV lågt

vad mer vill du se?
retikulocyter, S-ferritin och transferritinmättnad

Question 2

vid järnbrist, vad sjunker först?

Answer 2

först börjar ferritin sjunka
sen börjar Hb sjunka
mer mot slutet börjar MCV sjunka

Question 3

vad är skillnad på absolut och funktionell järnbrist?

Answer 3

absolut: för lite järn i kroppen. Mikrocytos, låg järnmättnad, lågt ferritin

funktionell: finns järn i kroppen, men når inte ut på rätt ställen.
Normo- eller mikrocytos, ofta låg
järnmättnad, normalt-högt ferritin

Question 4

vart tas järn främst upp?

Answer 4

i duodenum

Question 5

vad hämmas järnupptag av?

Answer 5

hepcidin, genom hämmning av ferroportin

Question 6

Hur går det till vid funktionell järnbrist?

• varför?
• vad kan häma hepcidin?

Answer 6

Hepcidin uppregleras av inflammation, främst
genom interleukin-6

Möjligen evolutionärt skydd mot järnberoende bakterier Sker vid cancer, reumatiska sjukdomar, andra kroniska inflammatoriska tillstånd

Epo hämmar hepcidin och hjälper vid ACD

Riktad hepcidinhämning skulle vara attraktivt,
utveckling pågår

Question 7

vad ska man ta för prover vid järnbrist?

Answer 7

S-järn
- tas fastande. S-järn ensamt har mycket
lågt diagnostiskt värde. Används ffa. i kombination med transferrin för att räkna ut transfferinmättnad.

Ferritin
- vårt viktigaste prov på järnförråden. Grundbult i järnbristutredning. Sjunker först.

Järnmättnad (=transferrinmättnad)
- bra komplement. Inte lika inflammationsberoende. Också bra som järn-överskottsprov. Används även för att bedöma järnöverskott.

Järnfärgning i benmärg
- gold standard. Omtvistat värde. Mest för akademiskt forskning.

Löslig transferrinreceptor
- kan hjälpa till vid
utredning av inflammationsanem. Inte lika populärt numera och ger inte lika bra svar som man hade hoppats på.

Question 8

Hur brottom är det att göra något åt anemin?

- vilka frågor ska man ställa sig?

Answer 8

vi vill ta reda på om det är en snabb anemi eller långsam. Sjunker Hb snabbt?

Hur adapterad är patienten till sin nuvarande Hb nivå. Ju långsammare de utvecklar en anemi desto mindre påverkade är de. Kan man gå in i en VC så kan man även gå ut ur VC.

Finns det faktorer som gör att även begränsad Hbförlust kan ge patienten skador?

Question 9

ge exempel på snabb anemi

Answer 9

kraftig autoimmun hemolys

bilolycka, förblödning

Pågående cellgiftbehandling

Question 10

ge exemepel på långsamma anemier

Answer 10

B12/folatbrist
Kroniskt negativ järnbalans
Thalassemi etc
Hormonell brist (epo, tyroxin, testosteron)
- nästan alla metabolt påverkande sjunkdomar kan leda till eller ge anemi.

Question 11

Hur sker adaptation vid anemi?
- hur påverkar det kroppen
-

Answer 11

Ju långsammare anemi, desto mer adaptation
Opåverkad patient = adapterad patient

Fysiologisk adaptation sker ofta först
- puls, andning,
vasokonstrition

Psykologisk adaptation
- ffa vid långsam anemi. Får vi brist på ork på grund av brist på röda blodkroppar så sparar vi även på krafter. Kroppen undviker belastning. Ofta väljer man det lätta allternativet utan att tänka på det, omgivningen reagerar mer än man själv gör.

Ju lägre Hb patienten har när han eller hon söker, desto mer adapterad, och därmed desto
långsammare anemi. Desto mindre brottom är det att göra någonting åt det.

Question 12

När behövs snabb behandling?

Answer 12

När det inte rör sig om långsam anemisering, inte beroende av Hb värdet. Lågt Hb betyder inte att vi behöver reagera snabbt. Särskillt om patienten är opåverkad då detta innebär att det har varit en långsam anemisering.

Question 13

Behandling av järnbrist

Answer 13

Hos opåverkade patienter med blödningsanemi är
det järn som behövs, inget annat

Av praktiska och ekonomiska skäl är oftast peroralt järn att föredra framför intravenöst
- Intravenöst om intolerabla biverkningar, dåligt svar eller vid behov av snabbare effekt.
- Vid funktionell järnbrist iv järn+epo (för att
undvika hepcidinhämningen)

Question 14

Peroral järnbehandling

- biverkningar

Answer 14

• gasig
• hård i magen
• lös i magen
  folk reagerar lite olika

Dubbelt så bra upptag om järnet tas på fastande mage (inte ihop med mejeriprodukter).

• men Minst biverkningar om det tas direkt efter maten
• bättre att ta i samband med mat för att undvika biverkningar för att då är det mer troligt att patienten äter medicinen. Ta en tablett varannan dag till maten.
• Te, kaffe och choklad, samt mejeriprodukter kan binda till järn och hämma upptag. Även om det tas med mejeriprodukt så får man i sig, bara att man får i sig hälften istället för dubbelt så mycket som det är å fastande mage.

Man bör ta tabletter mer sällan, det är långsammare effekt men bättre upptag. Höga dietära järnmängder uppreglerar snabbt
hepcidin

Question 15

Intravenös järnbehandling

• fördelar och
• nackdelar

Answer 15

Fördelar:
• Snabb påfyllning av järnförråd (kan ge mer än 1g på en gång)
• Inte beroende av GI-upptag
• Inte complianceberoende
• Säkert och biverkningsfritt

(det är inte farligt som vissa antyder, men det är dyrt därför undviker många)

Nackdelar:
• Dyrt
• Kräver sköterskeresurser

Question 16

Blodtransfusion

Answer 16

Dåligt sätt att behandla järnbristanemi

Mycket järn snabbt, men kan vara farligt. För stunden är det bättre effekt än Iv, men det är väldigt kortvarig och kan ge stora problem i framtiden samt göra att om en patient i framtiden behöver blodtransfusion pga olycka kan den vara immuniserad och kanske ej kunna ta emot den.

En e-konc innehåller cirka 225 mg järn
Motsvarar ungefär en dos Venofer. Bättre effekt än iv järn under några dagars tid.

Behäftat med både akuta risker (transfusionsreaktion) och långsiktiga problem (immunisering)

Question 17

Orsaker till järnbristanemi

Answer 17

BLÖDNING
blödning
blödning

4. Bristande järnupptag (diet, celiaki, Crohn,
   tarmkirurgi m.m.)
5. Ökat behov (graviditet, kall hemolys)

Question 18

Orsaker till anemi vid blödning

Answer 18

Om inte blödningen är stor och akut är orsaken till anemi vid blödning alltid järnbrist.
Men ofta kan det bero på inre blödningar, mens, intestinalskada som ger lite blödning varje dag…

Järnet är den enda byggsten som inte kroppen kan kompensera för

Question 19

hur mkt järn cirkulerar i kroppen?

Answer 19

3mg transferrin bundet som åker från levern till mjölten och tillbaka i kroppen

Question 20

Järn i kroppen

• hur mkt blod kan vi förlora
• hur mkt cirkulerar i kroppen
• graviditet

Answer 20

Totalt 3-4 g
I röda blodkroppar 2,5g
Lagrat i levern 1 g

Cirkulerande transferrinbundet 0,003 g

Dagligt upptag hos vuxna män 0,001 g
Detta motsvarar 2 ml blodförlust, vi är inte gjorda för att tappa mer blod/dag. Detta för att inte mkt järn kan lagras då det är toxiskt i för stora mängder.

En graviditet kostar 1 g järn, därför behöver många järntillskott.

Question 21

utredning av järnbrist

Answer 21

Är det en blödningsanemi måste blödningskällan identifieras

Dubbla orsaker, dels undvika kroniskt negativ järnbalans, dels upptäcka maligniteter
I första hand ”fullständig” GI utredning. Gastroskopi för att undersöka om det finns blödningar där. Undersöka tunntarmen om inget hittas där.

Den perfekta utredningen existerar knappast. Hittas ingen källa så kan man prova igen senare eller acceptera att det ej går att finna, det borde dock ändå vara en blödning där nånstans men man har bara inte funnit den.

negativt feces Hb betyder att man ej lyckades fånga IG blödning, det betyder inte att det är bevis för ingen blödning.

Question 22

sammanfattning

Answer 22

• En mikrocytär anemi är oftast en järnbrist
• En järnbrist är oftast en blödning
• En järnbrist ska behandlas med järn! iv eller peroralt. Inte med transfusion!!
• Oavsett orsak ska man vid behandling av anemier överväga hastigheten i anemiseringen

Question 23

Hur länge ska man behandla med järn.

Answer 23

behandla tills förråden är påfyllda, om du ej hittat varför så bör du fortsätta analysera och följa patienten. Varje gång ferritin sjunker ge dom ny järnbehandling. Men du vill inte ge för mycket för då är det toxiskt.

Question 24

hur mycket måste man blöda för att få en anemi?

Answer 24

500mg järn = 1 l blod

2l blod är 1g järn

Question 25

järn i animalier vs vegetabilier

Answer 25

finns järn i vegetabilier, men det har inte hemjärn och det tas ej upp lika bra som det i animalier