Hemolytiska anemier Flashcards
hemolys är?
erytrocyt destruktion
…
har man ökat erytrocytansättning så får man ett HbA1c falskt lågt
hur sker hemolytisk anemi?
När hemolys går upp så ökar erytropoetinproduktion i kroppen –> benmärg ger mer produktion av erytrocyter och retikulocyter för att kompensera
man kompenserar för hemolysen via ökad erytrocytproduktion, men det kan ofta leda till anemi.
FALL Anamnes Hb 102. MCV 90. LPK 12.2. TPK 731. Kompletterande prover. SR 7. CRP 1,4. ALAT ua. Ferritin 175.
Hb 83. LPK 9,3. TPK 505.
ASAT 1,8. HbA1c 19
vilket prov kan tala om för orsak till anemi i detta fall?
har man ökat erytrocytomsättning så kommer HbA1c vara falskt lågt och indikera att erytrocyten inte lever så länge i blodbanan, detta kan ge misstanke till hemolys
vilka prover ska då tas?
vilka prover ska tas när man misstänker hemolys?
TENTAFRÅGA
Blodstatus med MCV (för att se om pat har anemi, har det stått ett tag så får man högt MCV) vanligaste orsaken till högt MCV på primärvården brukar vara etyl-överkonsumtion (alkohol) men hemolys kan också vara orsak
Retikulocyter
Haptoglobin (finns på proteinfraktioner, binder fritt plasma-Hb)
Dessa två kan även ge misstanke på gallbesvär om de är höga:
- LD (indikator för cellsönderfall och blir snabbt högt)
- Bilirubin (stiger vid erytrocytsönderfall)
DAT/Coombs test þ
Blodutstryk
Fritt plasma-Hb
Referrensvärden
- Hb 120-150 (kvinnor)/130-170 (män) g/L
- MCV 82-98 fL
- Retikulocyter 26-130 x109/L
- Haptoglobin 0,24-1,9 g/L
- LD 1,9-4,2 ukat/L
- Bilirubin 5-25 umol/L
Orsak till hemolys?
- förärvad vs medfödd
Förärvad
Extern påverkan
- Mekanisk klaff
- Maraton
Medfödd
Defekta erytrocyter
- Sickelcellsjukdom
Intravasal hemolys
- när sker det?
intravasal hemolys, de går sönder inne i ett större blodkärl
• Vid överbelastning ovan alternativt vid svåra skador på erytrocyten (ex klaff eller
C’ - membranattackkomplexbildning) lyserar erytrocyten direkt.
Extravasal hemolys
- hur/när sker det?
är vanligast
Defekta eller antikropp/C’-”märkta” erytrocyter/restprodukter tas omhand av det mononucleära fagocyterande systemet (tidigare RES) i mjälte/lever
Hur tar vi reda på om det är intravasal eller extravasal hemolys?
Ta fritt plsama Hb för att se om det frigörs mycket hemoglobin i blodbanan (= aktiv hemolys)
titta på blodet, finns det schistocyter (söndertrasade erytrocyter)? sfärpcyter
schistocyter, vad är de?
- när syns dessa?
Schistocyter är
söndertrasade erytrocyter. Ses tex vid mikroangiopatisk hemolys
Varningsflagg om samtidig trombocytopeni!!
Assoscierat med farliga sjukdomar med trombotisk mikroangiopati
(mer om detta i slutet)
Schistocyter kan beställas även som
“blodprov” via klinisk kemi (anges då i %)
DAT
TENTAFRÅGA
hjälper till att berätta om det är en autoimmun hemolys
Direkt antiglobulin test
AIHA
AutoImmun Hemolytisk Anemi
vid DAT positivt betyder det att man har?
DAT är postitiv
- dvs autoantikroppar
man har AIHA
• 50% idiopatisk • 20% lymfoproliferativa sjukdomar • 20% autoimmuna sjukdomar • 10% infektionsutlöst-, läkemedelsutlöst (penicilliner, cefalosporiner, check-pointinh) eller associerad med annan cancer • Utred och behandlad alltid ev bakomliggande orsak
Hur tar man reda på om det är en autoimmun hemolytisk anemi?
ta hemolys prover
beställ DAT (positiv vid mer än 95% av fallen) finns alltså fall där folk har AIHA men ändå negativ DAT
även Blodutstryk kan visa (micro)sfärocyter
- delvis nedbrutna erytrocyter
hur diagnostiseras en AIHA?
Varm AIHA, vanligast!
- DAT positivt och man har autoantikroppar. IgG typ (polyklonal) riktade mot proteinantigen på erytrocyten. Ex Rh-antigen eller glycoporiner. Binder bäst vid 37C därav “varm”
Kall AIHA - Köldagglutininsjukdom (CAD)
Överkurs
• ”Mixed” (8%)
• Paroxysmal köldhematuri
• Ewans syndrom – samtidig ITP (3-5%)
Hur behandlas varm AIHA?
kan poteinteillt vara mkt farligt där pat. tappar mkt blod per timme, vanligast dock med långsammare förlopp och då ger man kortison. Hög dos kortison i några veckor och sedan trampar man ner.
• Steroider – Prednisolon 1-1,5mg/kg/dygn
Tidig vs. sen effekt
• Rituximab (MabThera, anti-CD20) mot B-cell
• Splenektomi (obs - vaccination mot kapsalde bakterier om mjälte tas bort är viktigt)
• Cellgifter, IVIG (akutskede), plasmaferes
• Nya LM – fostamatinib mfl studeras
Till alla
• Folacin 1mgx1 (byggsten som snabbast tar slut vid hemolys)
• Trombosprofylax initialt (15-30% risk för VTE)
kan man ge blod till någon som har varm AIHA?
Ja, men problem kan vara att identifiera alloantikroppar. Svårt att matcha blod. Numera är man mer liberal med transfusion då komplikationer är mer sällan förekommande.
obs att det är Ökad belastning lever/njurar pga hemolys
kall AIHA
Kall AIHA
• DAT är positiv – dvs autoantikroppar
• IgM-antikroppar (mono/oligo klonala) mot
polysaccarider på erytrocyten. tvättas dock ofta bort.
• Binder bäst under 37 grader (”kall”)
• IgM binder C’. Tätt med antigen.
Det som syns i DAT är C3d (IgM tvättas bort)
• Intravasal lys om hela komplementkaskaden
går igång, annars extravasal.
• IgM kan också agglutinera erytrocyter
(acrocyanos) binda ihop dem utan att de går sönder och då får man cyanos (blå fingrar och tår)
Kall AIHA behandling
man behandlar ofta symptomen, patientn mår ofta sämre på vintern (kall)
• CAD (90%) – monoklonala IgM från en Blymfocytklon (ny entitet)
• Vid kall hemolys
- undvika nedkylning
- transfusioner med blodvärmare
• - Rituximab (MabThera, antiCD20) mot B-cell
- R+cytostatika
• Steroider inte effektivt
• Splenektomi fungerar oftast inte
• Folacin och trombosprofylax vid skov/aktiv
sjukdom. Trombosprofylax vid kirurgi, flyg etc
AIHA sammanfattat
hemolys i patient
DAT påvisar
ge kortison (prednisolon) i början . överväg Rituximab
och Splenektomi.
vid kall AIHA
CAD. IgM – mot kolhydrater. Mer
hemolys vid kyla. Ej bli kall. Rituximab och ev
cellgift.
hereditär sfärocytos
- prevalens
- vad sker
- dominant eller ressesiv?
Autosomalt dominant. Prevalens 1/5000
Membranproteindefekt (tex spektrin)
- man får erytrocyter som ej har så bra form. Extravasal hemolys (mha mjältmaktofager) som ger stor mjälte.
vad är favism?
- vad sker?
defekt på glukos 6-fosfatdehydrogenas brist
har man denna enzymbrist så kan man drabbas av hemolys när man förtär viss föda samt av vissa LM.
Vanligt i malariaområden då det ger skyddande effekt där.
erytrocyter utan mitokondrien drabbas värst.
Olika fenotyp • X-bundet anlag • 400 miljoner i världen (malariaendemiska områden) • Mäta enzymaktivitet
toxinutlöst hemolys kan ske av vad?
- tre förslag
Olika mekanismer
• Ex Clostridium prefingens
• Ex Malaria
• Ex Ormbett
Mikroangiopatisk hemolys
hemolys med olika orsak
• - Intravasal hemolys
- LD ññ pga intravasal hemolys
- Fritt Hbñ
- Hemoglobinuri
- Trombocytkonsumtion
• DAT är NEGATIVT
• Endotelcellsskada
Fibrinutfällning
- skadar erytrocyten – schistocyter
man kan rädda liv om man upptäcker dessa tidigt
Trombotisk Trombocytopen Purpura TTP ADAMTS13-brist • Hemolytiskt Uremiskt Syndrom HUS Njursvikt
kolla sista 3 min på föreläsningen, du lyssnade knappt
kolla sista 3 min på föreläsningen, du lyssnade knappt
vad bör ingå i en anamnes?
- Ärftlighet?
- Ursprung?
- Tidigare anemi?
- Nya läkemedel?
- Nylig resa/infektion?
- Mörk urin?
- Gulsot vid infektion?
- Gallsten?
- Mekanisk klaff?
- Splenomegali?
instuderingsfrågor att bita i
• Vilka basala prover tar du på en akumottagning
om du misstänker att patienten har hemolys (tex
vid anemi utan säker förklaring)
• Vad står DAT för? Rita en principskiss för hur det
fungerar?
• Vad är den viktigaste informationen man får av
DAT i samband med diagnostik av hemolys?
• Vilken är förstahandsbehandlingen av varm
AIHA?
• Vilka två understödjande behandlingar ska ges till
alla patienter med sjukhuskrävande AIHA?
• Nämn en medfödd sjukdom som ger hemolys och
förklara varför.
Överkurs
• Nämn några sjukdomar när man kan se tecken på
intravsal hemolys och trombocytopeni och förklara
varför de är så viktigt att känna igen dessa?
bra sidor att hitta info på
Referenser: Blodets sjukdomar (Gahrton/Juliusson) Birgens, 2013 BJH Zanella et al, Haematologica 2014 Berentsen et al, Blood 2017 Sadler, Blood 2017 Scully, NEJM 2019 Brodsky, NEJM 2019 Jager, Blood Rev, 2019 UpToDate Läkartidningen 48/2013
