HIV - Abordagem ao Paciente HIV+ Flashcards
Como é feito o esquema de imunizações por vacina em adultos e adolescentes HIV+ sem imunodeficiência significativa? E com imunodef.?
No primeiro caso, podem ser feitas todas as vacinas presentes no calendário vacinal, incluindo as com agentes vivos atenuados. No segundo caso, porém, o uso de vacinas com agentes vivos atenuados está associado a maiores complicações pós-vacinais potencialmente graves, além da vacinação ser menos imunogênica. Portanto, em pacientes com CD4 entre 350 e 200, deve-se avaliar o estado desse paciente e pesar o risco epidemiológico. Quando o CD4 está abaixo de 200, não vacinar com agentes vivos atenuados.
A vacinação pode aumentar a carga viral momentaneamente do paciente HIV+?
Sim, toda vacinação promove transativação heteróloga do HIV, promovendo aumentos transitórios da carga viral por até 30 dias.
Por que não se deve dosar a carga viral e o CD4 nos primeiros 30 dias de um paciente HIV+ que recebeu vacinas?
Pois as vacinas promovem a transativação heteróloga do HIV, aumentando transitoriamente a CV nos primeiros 30 dias após a vacina.
Qual a peculiaridade da vacina da hepatite B para adultos e adolescentes HIV+?
Essa vacina apresenta baixa imunogenicidade nesses indivíduos, fazendo com que seja necessária a aplicação de dose dobrada além de uma dosa extra. Ou seja, são realizadas 4 doses em dose dobrada.
O que é a síndrome da reconstituição imunológica?
É a manifestação de doenças que, antes da TARV, eram assimtomáticas ou subclínicas ou o agravamento de doenças previamente estabelecidas pelo uso da TARV.
Por que ocorre a SRI?
Pois durante a fase imunodeprimida do paciente (antes da TARV e com CD4 baixo), o sistema imunológico do paciente não apresentava capacidade de conter imunologicamente infecções, que podem se disseminar pelo corpo não produzindo sintomas ou produzindo sintomas atenuados. Com o uso da TARV, o CD4 aumenta, capacitando o SI do paciente em reagir a essas infecções, promovendo uma resposta imunológica e inflamatória excessiva, pois o agente infeccioso pode ter se disseminado sistemicamente. Tal fato pode promover danos em estruturas onde os agentes infecciosos se encontram, caracterizando a SRI.
O que ocorre na SRI?
Uma doença previamente diagnosticada pode evoluir com piora paradoxal pelo uso da TARV ou uma doença previamente oculta pode passar a se manifestar. Pacientes com doenças autoimunes apresentam agravamento dessas afecções.
As manifestações da SRI, no geral, colocam em risco a vida do paciente?
Geralmente as manifestações são benignas e transitórias, porém podem se tornar graves e apresentarem riscos à vida do paciente.
O que influencia no risco de desenvolvimento da SRI?
Quanto mais baixo for o CD4 antes da TARV, maior o risco de desenvolver a SRI.
Como é feito o diagnóstico da SRI?
É clínico, sendo que alguns fatores aumentam a suspeita de SRI, como piora de doença diagnosticada previamente ou o surgimento de novas doenças após o uso da TARV, CD4 < 100 antes da TARV, ocorrência de resposta satisfatória à TARV (aumento de CD4 e redução da carga viral).
Como é realizado o tratamento da SRI?
Inicialmente trata-se especificamente as doenças, não interrompendo a TARV. Pode-se usar AINEs para reduzir a inflamação generalizada ou até mesmo usar mão da corticoterapia.
Quando deve ser realizado o uso de TARV em pacientes HIV+?
Todos os pacientes HIV+ devem receber TARV o mais precoce possível, independentemente dos níveis de CD4 e CV.
Por que a TARV deve ser realizada em todos os HIV+?
Pois foi demonstrado benefícios em pacientes tanto com sinais claros de imunodepressão, quanto com CD4<350 assintomáticos ou CD4>500 assintomáticos. Além disso, a redução da CV com o uso da TARV reduz consideravelmente a transmissibilidade do HIV.
É obrigatório a TARV em todos os pacientes?
É ideal, mas não obrigatório, pois uma vez inciado a TARV, esta não deve ser interrompida nunca e deve ser realizada corretamente, caso contrário o HIV irá se tornar mais resistente aos medicamentso ARV. Portanto, os pacientes devem demonstrar motivação na adesão ao tratamento.
Qual a importância da TB em sua forma ativa em relação ao uso da TARV?
A TB em sua forma ativa, invariavelmente e em qualquer de suas formas clínicas, significa comprometimento imunológico, havendo priorização da TARV. A TARV, mesmo não sendo realizada de imediato, sempre é benéfica para o paciente com a coinfecção.
Na coinfecção TB-HIV, o uso de TARV deve ser realizado imediatamente? TB meníngea
Nunca deve ser realizada de imediato, concomitantemente com o tratamento da TB, para que se possa evitar ou reduzir a sobreposição dos efeitos adversos do medicamento aos sintomas da TB. Por exemplo na TB meníngea: não há benefício no início imediato da TARV, apenas malefícios, pois há enorme risco de SRI (já que o paciente deve estar muito imunodeprimido para desenvolver essa forma de TB), podendo produzir hipert. intracraniana e herniação cerebral.
Quais as recomendações para início da TARV na coinfecção TB-HIV?
TB meníngea: iniciar a TARV APÓS 8 semanas de tratamento anti-TB.
CD4<50 ou outros sinais de imunodef. avançada: iniciar a TARV dentro de 2 semanas do início do tratamento para TB.
CD4>50 e ausência de TB meníngea: Iniciar a TARV na 8a semana de tratamento para TB.
O que é o HAART e por que ele é assim?
Higly active antirretroviral Therapy. É o uso de 3 medicamentos (terapia tripla) no tratamento da infecção por HIV. É realizado com 3 drogas pois se mostrou mais benéfico do que a monoterapia e a terapia dupla, reduzindo a morbimortalidade em 60-80%. Isso ocorre pois nas 2 anteriores, a CV reduzia, porém em algumas semanas voltava a aumentar, o que não ocorre na HAART.
Como devem ser os fármacos empregados na HAART?
Eficazes, bem tolerados (poucos efeitos adversos), de fácil posologia e barato, além de possuírem elevada barreira genética (baixa probabilidade de induzir resistência viral).
Qual a recomendação do MS para a HAART?
No geral, utilizar 2ITRN/ITRNt + inibidor de integrase (TDF + 3TC + DOLUTEGRAVIR). Caso haja contraindicação de inibidor de integrase, utilizar 2ITRN/ITRNt + ITRNN.
Qual a dupla de escolha de ITRN/ITRNt?
É, primariamente, o tenofovir com lamivudina (TDF/3TC). A lamivudina raramente causa efeitos colaterais importantes, além de poder ser administrada 1x ao dia.
Quais os efeitos adversos do uso de tenofovir (TDF)?
Sua nefrotoxicidade, sendo contraindicado em pacientes nefropatas e osteoporose.
Qual a vantagem da combinação TDF/3TC?
Essa combinação é ativa contra o vírus da hepatite B, sendo de escolha também na coinfecção HBV-HIV.
Quais as opções de substituição do TDF?
Abacavir (ABC), mas deve ser realizada pesquisa de um HLA que confere hipersensibilidade a esse medicamento.
Caso o ABC não possa ser usado (pela presença do HLA citado), utiliza-se o zidovudina (AZT).
Quais os efeitos colaterais do AZT?
Anemia (mielotoxicidade) e lipodistrofia.
Qual é o inibidor de integrase recomendado e quais suas contraindicações?
Dolutegravir (DTG). Deve ser evitado em gestantes e em coinfecção com TB.
Em gestantes, usa-se o raltegravir (RAL). Isso pois exitem diversos estudos mostrando a segurança do RAL na gestação e não há estudos sobre o uso do DTG na gestação.
Em portadores de TB, existem 2 situações: 1. Critério de gravidade (CD4<100, TB disseminada, outras doenças oport, doença grave) ausente: usa-se ITRNN ao invés do inib. de integrase (EFV). 2. Presença do critério de gravidade: usa-se o RAL.
*Após a gestação e o tratamento da TB, voltar para o uso de DTG.
**Em diabéticos com uso de metformina, esta deve ter sua dose ajustada, pois o DTG aumenta os níveis séricos de metformina.
Por que os ITRNNs não são usados como primeira linha de medicamentos?
Pois houve um aumento na taxa de resistência aos ITRNNs por parte dos vírus.
Por que os IPs não são recomendados como primeira linha?
Apresentam diversos efeitos colaterais, sendo utilizados como drogas de “resgate” (usados somente após falha de esquema inicial). O ritonavir (IP) promove inibição do P450, sendo que seu uso junto com a ecstasy aumenta a chance da pessoa apresentar overdose.
Quais os efeito colaterais do Dolutegravir (DTG)?
Hepatotoxicidade, tontura, cefaleia, dor abdominal.
Explique a toxicidade dos ITRN/ITRNt.
Esses medicamentos são inibidores inespecíficos de DNApolimerases (classe da transcriptase reversa), sendo capaz de inibir, também, outras DNApolimerases que não a TR, como as das mitocôndrias. Portanto, o uso desses medicamentos apresenta um efeito colateral estereotipado: acidose lática (menor fosforilação oxidativa), esteatose hepática (menor beta-oxidação), pancreatite aguda …
Os ITRNNs, por sua vez, são bem mais específicos à TR, não bloqueando outras formas de DNA polimerases.
