Hepatites Virais e Hepatite A

Question 1

Como é a notificação das hepatites virais no Brasil?

Answer 1

Todas são de notificação compulsória, devendo ser notificadas em até 7 dias.

Question 2

Qual o curso clínico das hepatites virais? Qual a duração?

Answer 2

É característico e se desenrola, na grande maioria das vezes, de forma estereotipada, contendo as fases prodrômica, icterícia (dias ou semanas após a prodrômica) e convalescência.
Esse quadro não pode durar mais de seis meses, pois indica hepatite crônica.

Question 3

Qual o QC das hepatites virais agudas na fase prodrômica?

Answer 3

Inespecíficos: mal-estar, astenia, anorexia, diarreia, vômitos, náuseas, artralgias, mialgias, tosse, fotofobia, cefaleia, … (semelhante a um quadro gripal). Quando há febre, ela é leve (38-38,5). Pode haver artrite e glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos.

Question 4

Qual o significado de febre alta em um quadro prodrômico de hepatite viral aguda?

Answer 4

Pode indicar outro diagnóstico (dengue, leptospirose, virose respiratória) ou indicar um curso de hepatite viral fulminante.

Question 5

Qual o QC na fase de icterícia?

Answer 5

Icterícia associada ou não à colúria, hipocolia fecal e prurido (síndrome colestática). Os achados prodrômicos desaparecem ou se abrandam, exceto os gastrintestinais.

Question 6

A fase de icterícia ocorre sempre no curso da hepatite?

Answer 6

Não, na maioria das vezes os pacientes evoluem diretamente para a fase de convalescência, nunca se dando conta da hepatite viral ou se dando conta pela cronificação, que anos depois será refletida em insuficiência hepática ou hipertensão portal (isso é válido para HBV e HCV).

Question 7

Qual o QC e a duração da fase de convalescência?

Answer 7

Melhora dos sintomas prodrômicos e de icterícia. Dura algumas semanas e seu término marca o fim da hepatite aguda. A partir daí, ou o paciente está curado, ou evoluirá para cronicidade (HBV e HCV).

Question 8

Como está o hemograma na hepatite viral aguda?

Answer 8

Leucopenia por queda de neutrófilos e linfócitos, evoluindo para linfocitose. Pode haver aumento de linfócitos atípicos. Leucocitose neutrofílica é rara e ocorre em hepatite fulminante.

Question 9

Como está o hepatograma do paciente com hepatite viral aguda?

Answer 9

Síndrome hepatocelular: grande aumento das transaminases (por necrose hepática - acima de 10x), hiperbilirrubinemia (pode chegar a >20 mg/dL, com predomínio da direta, pois a lesão, nesse caso, compromete mais a excreção que a conjugação e captação), pode haver aumento de FA e GGT.

Question 10

Qual o DD para aumento enorme de transaminases?

Answer 10

Intoxicação por paracetamol e hepatite isquêmica.

Question 11

A elevação muito exacerbada de aminotransferases indica qual prognóstico para o paciente?

Answer 11

Não há relação entre o nível de aminotransferases e prognóstico.

Question 12

O que significa aumento da FA e GGT no hepatograma da hepatite viral aguda?

Answer 12

Significa um componente colestático associado, muito comum na hepatite A, mas pode ocorrer nas outras também.

Question 13

Quais outros exames podem ser pedidos para avaliar hepatite viral aguda e em quais situações é importante pedi-los? Qual o objetivo desses exames?

Answer 13

Dosagem da albuminemia e TAP, sendo absolutamente necessário quando o paciente apresenta obnubilação e torpor, que ocorre principalmente na Hepatite A e B. O objetivo deles é confirmar precocemente a insuficiência hepática fulminante.

Question 14

Quais os principais parâmetros de mau prognóstico na hepatite viral aguda?

Answer 14

Hipoalbuminemia, encefalopatia hepática e alargamento do Tempo de atividade de protrombina (TAP).

Question 15

O que é a síndrome pós-hepatite e qual a conduta nesse caso?

Answer 15

É a persistência de alguns sintomas da hepatite viral aguda, como fadiga, intolerância a certos alimentos e ao álcool, peso no hipocôndrio direito, transaminases aumentadas e dor à palpação do hipocôndrio direito, após a cura do quadro agudo. A conduta é biópsia do fígado para descartar hepatite crônica.

Question 16

Qual a etiologia da Hepatite A? (RNA/DNA, família, gênero e sorotipos)

Answer 16

Vírus de RNA, com apenas 1 sorotipo (imunidade permanente).

Question 17

Qual a epidemiologia da hepatite A no Brasil?

Answer 17

Principal acometimento em <10 anos (50% das pessoas com 20 anos já tiveram contato com o vírus), com maior incidência nas regiões Norte e Nordeste.

Question 18

Como é a transmissão da hepatite A?

Answer 18

Fecal-oral interpessoal ou por alimentos/líquidos contaminados. Pode haver transmissão parenteral quando a transfusão for na fase de viremia ou em sexo anal.
O período de transmissão é 2 semanas antes dos sintomas até 2 semanas após o aparecimento dos sintomas.

Question 19

Qual a patogenia da hepatite A?

Answer 19

O vírus penetra na mucosa intestinal e atinge a circulação portal, inciando o 1° período de viremia. A seguir, atingem o fígado, iniciando a replicação e promovendo necrose hepatocelular e liberação do vírus na bile. A presença do vírus e a lesão tissular levam à inflamação local com repercussão sistêmica (sintomas prodrômicos).
A medida que aumenta o número de hepatócitos acometidos (traduzido pelas transaminases), há desorganização da arquitetura hepática, com consequente colestase intra-hepática (aumento de bilirrubina direta, FA e GGT). Se o dano hepático é tal que os hepatócitos remanescentes são incapazes de realizar as funções hepáticas, têm-se a insuficiência hepática traduzida por coagulopatia e encefalopatia.

Question 20

O que pode-se concluir da patogenia da hepatite A?

Answer 20

O motivo da transmissão ser fecal-oral e a altos títulos virais nas fezes, pela excreção do vírus na bile.

Question 21

Qual o QC da hepatite A? Por que ele ocorre?

Answer 21

Assintomático ou Sintomático. Quando for este último, apresentará a sequência clássica das hepatites virais agudas, com fase prodrômica (inespecífica), icterícia e convalescência. É a hepatite viral aguda mais relacionada com a síndrome colestática intra-hepática.
O quadro ocorre pela inflamação difusa do parênquima hepático -> lesão hepatocelular.

Question 22

a) Quando a hepatite A é assintomática com mais frequência?

b) Quando a icterícia é mais frequente?

Answer 22

a) É assintomática principalmente em crianças, sendo que pode passar despercebida como uma gastroenterite.
b) É mais frequente em adultos (70-80% desenvolvem icterícia) do que em crianças (5-10%).

Question 23

Qual a história natural da hepatite A?

Answer 23

Incubação de 15-45 dias (fase de replicação viral), em que, após ela, o indivíduo pode ou não apresentar sintomas (prodrômicos e icterícia). A maioria dos casos apresenta curso benigno e autolimitado.
Pode haver recidivas em 10% dos pacientes, não costumando ser grave.

Question 24

Qual forma de hepatite A é mais frequente e qual é mais grave?

Answer 24

Ictérica e anictérica, sendo a anictérica a mais frequente e a ictérica a mais grave (mais comum em adultos).

Question 25

É solicitado sorologia para hepatite A para um paciente ictérico, havendo IgM anti-HAV negativo e IgG anti-HAV positivo. Qual a conduta do médico?

Answer 25

Ele deve procurar outras causas da icterícia, pois o IgG positivo indica infecção prévia pelo vírus. O que indica a infecção aguda é o IgM, e este está negativado, sugerindo que o paciente apresentou hepatite A em algum momento da vida, mas hoje não apresenta mais o vírus.

Question 26

Esquematize a evolução da hepatite A de um paciente, identificando as fases do QC e os marcadores.

Answer 26

O período de incubação dura 15-45 dias, sendo nessa fase a maior viremia e excreção nas fezes, próximo do aparecimento dos sintomas. Pouco depois do aparecimento dos sintomas, há a positivação de IgM e IgG anti-HAV, sendo que este persiste por tempo indefinido. Há, ainda, antes do aparecimento dos sintomas, o aumento de AST/ALT, podendo haver aumento de FA e GGT.

Question 27

Qual o tto de hepatite A?

Answer 27

Repouso relativo (limitar atividade física conforme tolerância do paciente) e dieta hipogordurosa, podendo ser prescrito sintomáticos (antitérmicos, antieméticos). Não há evidências de outros medicamentos sejam úteis (vitaminas, corticoides, …), no entanto, pode-se administrar vitamina K quando há alargamento do TAP, pois a deficiência é absortiva. Pacientes com hepatite fulminante devem ser encaminhados para transplante.

Question 28

Quais as recomendações para um paciente com hepatite A?

Answer 28

Evitar exercícios físicos que ultrapassem sua tolerância, aumento da ingesta calórica, evitar medicamentos hepatotóxicos e álcool por pelo menos 6 meses.

Question 29

Qual o prognóstico da hepatite A?

Answer 29

Excelente, havendo recuperação total e sem sequelas na maioria dos casos.

Question 30

Qual a evolução da hepatite A?

Answer 30

A hepatite A pode apresentar-se de forma assintomática (geralmente em crianças <6 anos) ou sintomática, com uma fase prodrômica, a qual pode evoluir para resolução ou para icterícia, e esta evolui, na grande maioria dos casos, para convalescência (meses, regressão da icterícia, recorrência de 10% em até 6 meses).
NÃO há cronificação da hepatite A e a chance de evolução para hepatite fulminante é menor de 1%, sendo maior em mais velhos.

Question 31

Como é feito o diagnóstico de hepatite A?

Answer 31

Sorologia: IgM = infecção recente.

Question 32

Quais as características da vacina para hepatite A?

Answer 32

Dada à partir dos 15 meses, sem limite de idade. É dose única no SUS e 2 doses em particulares, com vírus inativo e podendo ser indicada para imunossuprimidos.

Question 33

O que afeta o prognóstico da hepatite A?

Answer 33

Elevação da bilirrubina direta, TAP e encefalopatia.