GPC STDA POR VARICES

Question 1

Definicion hipertension portal

Answer 1

incremento del gradiente de presión portosistémico
(diferencia de presiones entre vena porta y vena cava inferior),
-Gradiente >10 es una hipertension portal clinicamente significativa con riesgo de desarrollar varices

Question 2

ACERCA DE LA hipertension portal

Answer 2

complicación que se asocia con mayor frecuencia a la enfermedad hepática crónica, originando las manifestaciones clínicas más severas de cirrosis como son sangrado por várices gastroesofágicas, gastropatía hipertensiva portal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepato-renal, encefalopatía hepática, síndrome hepatopulmonar y porto-pulmonar, bacteremia e hiperesplenismo

Question 3

EPIDEMIOLOGIA

Answer 3

• cirrosis es la causa mas comun de hipertension portal
• principales FR son alcoholismo y la infeccion por hepatitits B y C
• en mexico es la 4ta causa de mortalidad entre hombres de 40-49 años
• al dx mas de la mitad de los px con cirrosis tiene varices y con la progresion 90%
• 40% de cirrosis compensada tienen varices y 60% de los que tienen ascitis
• 20-40% de los child A tienen varices
• 85% de los chiild C
• cada episodio de sangrado aumenta 30% la mortalidad
• 70% tienen riesgo de recurencia a 1 año
• incidencia anual de 5-9% de desarrollo de varices en quien no las tiene al dx
• 20% de las varices gastricas estan desde el dx

Question 4

Definicion sangrado variceal

Answer 4

Es definido como el sangrado de una várice esofágica o gástrica al momento de realizar la endoscopia o la presencia de várices esofágicas grandes con presencia de sangrado en el estómago sin otras causas identificadas de sangrado.

Question 5

SANGRADO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

Answer 5

Transfusión de ≥ 2 U de sangre total en 24 horas a partir del tiempo cero en conjunto con presión arterial sistólica ≤ 100 mmhg, cambios posturales de ≥ 20 mmhg y/o frecuencia cardiaca de ≥ 100 a partir del tiempo cero.

Question 6

FALLA AL TTO

Answer 6

En los primeros 5 dias:

• Hematemesis o sangre en el aspirado nasogástrico > 100 ml, 2 horas después del inicio de un tratamiento farmacológico o endoscópico específico.
• Desarrollo de choque hipovolémico.
• Disminución de la hemoglobina ≥ 3 gr en un periodo de 24 horas.

Question 7

RESANGRADO

Answer 7

• Temprano: Sangrado que ocurre después de > 120 horas pero < de 6 semanas del tiempo cero, con hemostasia previa mantenida por lo menos 24 horas
• Tardio: Es el sangrado que ocurre ≥ 6 semanas desde el tiempo cero.

Question 8

DIAGNOSTICO

Answer 8

• Las várices esofágicas están presentes en el 50% de los pacientes con cirrosis hepática
• buscar estigmas hepaticos
• endoscopia es el GOLD STANDARD para varices
• endoscopia a todos los px
• el gradiente de presion venosa hepatica es el mejor metodo para predecir complicaciones en los px sin varices

Question 9

FACTORES PREDICTORES DE HEMORRAGIA

Answer 9

Ubicación. Es más común el sangrado en las esofágicas que en las gástricas.
 Tamaño de las várices. Mayor riesgo de sangrado en las grandes (>5mm).
 Presencia de signos rojos o datos inminentes de
sangrado (estría roja, punto de fibrina, várice sobre
várice, hematoquiste, mancha rojo cereza)

Question 10

DATOS QUE NOS HACEN SOSPECHA DE HIPERTENSION PORTAL

Answer 10

Relación internacional normalizada (INR) mayor a 1.5.
 Diámetro de vena porta mayor a 13 mm por USG
 Plaquetas menores de 150 000/μl.

Question 11

TRATAMIENTO

Answer 11

• algunos sangrados remiten espontaneo en 40-50%
• 3 objetivos: resucitacion hemodinamica, prevenir y tratar complicaciones y tratar el sangrado. Todo al mismo tiempo
• hacer HC en px estable, con EF buscando temperatura, confusion y estigmas
• labs BHC, QS, TP, PFH, CRUCE, algunos USG, cultivo orina y Rx torax

Question 12

Causas de muerte en px con sangrado variceal no tratado

Answer 12

-Aproximadamente 70% de los pacientes con sangrado
variceal no tratados mueren dentro del siguiente año. Las causas de muerte incluyen:
 Recurrencia de sangrado.
 Falla hepática.
 Encefalopatía hepática.
 Ascitis y complicaciones.
 Infecciones.

Question 13

Factores que duplican riesgo de muerte por sangrado

Answer 13

Los siguientes factores tienden a duplicar el riesgo de
muerte por sangrado variceal.
 Adultos mayores.
 Comorbilidades.
 Género masculino.
 Retardar endoscopia más de 24 horas.

Question 14

MANEJO MEDICO

Answer 14

• ABC
• canalizar doble via
• reposicion de volumen para mantener TAS >90-100 con coloides o cristaloides
• evitar sobretransfusion, mantener hb entre 7-8
• transfundir plaquetas en px con sangrado activo y< 50 mil
• PFC en px con fibrinogeno <1 gr, TP, INR, TTPA >1.5 veces
• FARMACOS!!!
• terlipresina 2 mg iv cada 4 hrs y al cesar sangrado 1 mg cada 4 hrs x 5 dias
• octeotride 50 mcg en bolo e infusion a 50 mcg x hr x 5 dias
• TERLIPRESINA ES PRIMERA LINEA
• usar en conjunto con la endoscopia
• profilaxis antibiotica con ceftria 1 gr al dia x 7 dias IV y al egreso cipro 500 cada 12 por 7 dias
• hacer la endoscopia en las primeras 12 hrs!!!!

Question 15

COMPLICACIONES QUE FAVORECEN MORTALIDAD

Answer 15

Las principales complicaciones que aumentan la
mortalidad son:
 Neumonía por aspiración.
 Encefalopatía hepática.
 Sepsis.
 Agudización de insuficiencia hepática crónica.
 Lesión renal aguda

Question 16

INFECCIONES MAS COMUNES

Answer 16

Las infecciones más comunes son:
 Infección de vías urinarias (29%-12%).
 Peritonitis bacteriana espontanea (23%-7%).
 Infecciones respiratorias (10%-6%).
 Bacteriemia primaria (11%-4%).

Question 17

PROFILAXIS PRIMARIA

Answer 17

-La profilaxis primaria está basada en cualquiera de 2
intervenciones:
 Manejo farmacológico utilizando un betabloqueador no selectivo.
 Profilaxis con endoscopia usando ligadura variceal
endoscópica (LVE).
- La profilaxis primaria está recomendada en:
 Várices pequeñas en Child-Pugh B o C.
 Várices grandes sin importar la clase Child-Pugh.
-child A sin varices que no han recibido tto endoscpia cada 2 años
-px que ya recibieron ttp endoscopia cada 3 años
-propanolol 20.40 mg 1 -2 veces al dia hasta dosis maxima o fc 50-55 lpm, se debe suspender cuando haya cirrosis con peritonitis, daño renal o hipotension

Question 18

Profilaxis secundaria

Answer 18

La profilaxis secundaria se refiere a la prevención de
recurrencia de sangrado variceal, dada la alta tasa de
recurrencia de esta entidad
-Los beta-bloqueadores no cardioselectivos junto con la ligadura variceal endoscópica son el tratamiento de
elección para prevenir la recurrencia del sangrado variceal

Question 19

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Answer 19

Posterior a la reanimación hemodinámica, los pacientes con hemorragia gastrointestinal y características clínicas que sugieran cirrosis deben ser sometidos a endoscopia en las primeras 12 horas.

• combinar ligadura + farmacos vasoactivos
• la ligadura variceal es la terapia endoscopia de eleccion para controlar sangrado
• escleroterapia en px donde no se pueda la ligadura
• adhesivos tisulares en varices gastroesofagicas

Question 20

SI NO HAY ENDOSCOPIA Y SIGUE SANGRANDO

Answer 20

sonda de balones temporal no mas de 24 hrs

Question 21

Px con falla al tto endoscopico inicial

Answer 21

• 10-20% no responde a tto
• si hay resangrado y estabilidad hemodinamica se puede hacer otra endoscopia
• si el resangrado es grave colocar sonda de balones con eficacia de 60-90%
• Los TIPS son efectivos pero incrementan riesgo de encefalopatia

Question 22

SEGUIMIENTO

Answer 22

• ligadura de varices en intervalos de 2-4 sem hasta erradicar
• posterior a erradicar pedir endoscopia a los 3 meses y de ahi cada 6 meses y si reaparecen ligar
• betabloqueadores añadir cuando ya se resuelva lo agudo

Question 23

PRONOSTICO

Answer 23

• TASA DE MORTALIDAD POR SANGRADO ES DE 20% A 6 SEM
• child A mortalidad anual de 1.5% y si tienen varices 2%
• sangrado sin otra complicacion mortalidad 10%
• variables que predicen mortalidad a 6 sem: child c, meld, falla a terapia hemostatica
• MELD >18 puntos incrementa el riesgo de sangrado a 5 dias
• si hay otra complicacion distinta al sangrado mortalidad de 21%
• si tienen un 2do evento de descompensacion, mortalidad a 5 años 87%

Question 24

CRITERIOS DE REFERENCIA

Answer 24

• todo px con dx de cirrosis se debe enviar a 2do nivel para endoscopia
• endoscopia a 2do nivel si hay evidencia de sangrado posterior a manejo inicial
• a tercer nivel px con dificil control de sangrado o resangrado
• 2do nivel datos de descompensacion

Question 25

ALGORITMO PROFILAXIS PRIMARIA

Answer 25

Px con dx cirrosis, se le hace HC y EF, si tiene datos de hipertension portal hay que hacerle endoscopia para buscar varices
Si no tiene varices y child A solo modifcamos estilo de vida y s se corrigio endoscopia c/3 años, si no es cada 2 años.
Si varices pequeñas <5,, y child A igual modificar estilo de vida y si se corrige endoscopia c/2años y si no es anual
Varices pequeñas con estigmas le damos betabloqueador y endoscopia anual
-Varices >5 mm betabloqueador o ligadura

Question 26

ALGORITMO MANEJO SANGRADO AGUDO

Answer 26

iniciamos con el ABC, pedimos todos los labs y cruce, le damos reanimacion hemodinamica con liquidos, 2 vias etc, pasarle hemoderivados si hb <7 para mantener hb entre 7-8, terapia especifica del sangrado variceal y prevenir complicacones

Question 27

DATOS INMINENTES DE SANGRADO DE VARICES

Answer 27

• estrias rojas
• punto rojo cereza
• hematoquistes
• eritema difuso