GPC PERFORACION ULCERA PEPTICA

Question 1

Definicion ulcera peptica

Answer 1

• defecto de la mucosa de por lo menos 0.5 cm de diametro que penetra a la muscular de la mucosa.
• Las ulcera gastricas se dividen en proximales, las que se encuentran en el cuerpo y las distales, que se encuentra en el antro, siendo la localización más frecuente la curvatura menor

Question 2

Epidemiologia

Answer 2

• despues de la apendicitis perforada, la ulcera peptica perforada es la 2da
• etiologia multifactorial
• helicobacter esta en 70-90% de las ulceras duodenales y 30-60% de las gastricas
• perforacion en 2-10% de los px
• mortalidad de 10% y en ancianos de 30%
• perforacion es mas en ancianos de la 7ma y 8va decada
• mas en hombres

Question 3

ORDEN DE PERFORACION

Answer 3

Por orden de frecuencia la perforación se localiza en región pre pilórica (40%), duodeno (28%), píloro (13%) y antro (5%)

Question 4

FACTORES DE RIESGO

Answer 4

• tabaquismo, uso de AINES, infeccion por helicobacter
• fumar 15 cigarros al dia aumenta el riesgo el triple
• AINES ES EL FR MAS IMPORTANTE

Question 5

Cuadro clinico

Answer 5

• sintoma principal es el dolor abdominal 70% inicialmente epigastrico y de ahi generalizado
• transfictivo, se exacerba con movimientos, irradiado a abdomen inferior o hombros
• datos de IP
• vomito
• deshidratacion
• oliguria
• shock septico

-Los sintomas se presentan en las primeras 2 horas de haberse presentado la perforación, entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante inferior derecho por la acumulación de fluidos gastroduodenales. Después de 12 horas, además de aumentar el dolor, el paciente presenta fiebre, signos de hipovolemia y distensión abdominal.
- los px tienen dolor por la rapida instauracion de la peritonitis quimica y el SRIS
-la distension abdominal indica la contaminacion peritoneal y es util como predictor de complicacion postqx
-

Question 6

DX

Answer 6

• HC, EF y aire libre subdiafragmatico pero se confirma con la qx
• hay datos de IP, rigidez, disminucion de peristalsis y que se pueden enmascarar
• Paciente que se realice el diagnóstico clínico de perforación de úlcera péptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de atención, se debe de canalizar una vía periférica con soluciones cristaloides, administrar un IBP o en su defecto un bloqueador H2 vía intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cx No dar analgesia ni ATB

Question 7

FACTORES PRONOSTICOS

Answer 7

Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada, padecimientos concomitantes, uso de AINES o esteroides, presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital, retraso en el tratamiento de más de 24 horas, calificación ASA III-IV y en algunos casos, la localización de la úlcera.
-En México, el 70% de pacientes acude al hospital después de 24 horas de iniciado el cuadro, de estos 56.1% acude después de 48 horas.

Question 8

REANIMACION HIDRICA

Answer 8

La fluidoterapia debe de ser enérgica ante la perforación de una úlcera péptica con cristaloides cuando menos 50 cc/kg, con el objeto de mantener una tensión arterial media de 65mmHg y una presión venosa central de 10-12 cm H2O.

Question 9

DX POR IMAGEN

Answer 9

-rx torax en bipedestacion inicial
-PRIMERA ELECCION TAC CON CONTRASTE
-

Question 10

MANEJO INICIAL

Answer 10

Ayuno estricto, resucitación hídrica con fluidos intravenosos, inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones, antibióticos de amplio espectro, succión nasogástrica y manejo de la sepsis

Question 11

MANEJO QX

Answer 11

El pronóstico de la úlcera péptica perforada mejora si se brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforación, la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo más de 12 horas.

-cx abierta o laparo con parche graham

Question 12

CX ABIERTA INDICACIONES

Answer 12

La cirugía abierta se recomienda en:

a) Paciente inestable con perforación y sangrado simultáneo.
b) Paciente con choque a la admisión.
c) Atención tardía, más de 24 horas.
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria, que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el pneumoperitoneo.
e) Pacientes con antecedente de cirugía abdominal, que pudiera dificultar el acceso por laparoscopía.
f) Localización poco accesible de la úlcera (conversión de cirugía laparoscópica a abierta).
g) Perforación mayor de 6 mm (conversión de cirugía laparoscópica a abierta).
h) Úlcera con bordes friables o infiltrativos (conversión de cirugía laparoscópica a abierta).

Question 13

ALGORITMO DX

Answer 13

paciente con clinica compatible, se le hace EF minuciosa, si se sospecha ulcera pedirs labs, SI HAY TAC SE HACE y si no se le pide la rx, si hay aire libre o fuga de constraste LAPE