FLASH GINE Flashcards
Mencione los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana, y ¿cuántos de estos son requeridos para establecer el diagnóstico?
Criterios Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana
*Flujo transvaginal homogéneo, abundante, blanco-grisáceo, con pequeñas burbujas, olor a pescado y adherente al cérvix y las paredes vaginales.
*pH >4.5 aunque actualmente se acepta que es mejor considerar como positivo al pH >5 porque las tiras reactivas comerciales sólo tienen números enteros.
*Prueba de KOH al 10% positiva. Al hisopo con la muestra de flujo vaginal se agregan 2 gotas de KOH, ocurriendo descarboxilación en caso de existir aminas (liberación de gran cantidad de gas de olor aminado). Se sabe que las principales aminas en el flujo vaginal de las pacientes con vaginosis bacteriana son: putrescina, cadaverina y, la más abundante, trimetilamina.
*Presencia de células clave o guía; se describen como aquellas células maduras de descamación vaginal o exocervical a las que se adhieren una gran cantidad de anaerobios, dando el aspecto de tener bordes “deshilachados”.
**El diagnóstico es positivo al contar con ≥3 criterios
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y cuál es la tríada clásica de endometriosis?
-Las manifestaciones clínicas incluyen dolor pélvico crónico, infertilidad y masa anexial. Inicialmente el dolor pélvico cíclico comienza 1-2 días antes que la menstruación y se resuelve cuando esta termina; con el tiempo, el dolor puede volverse crónico y exacerbarse durante la menstruación. No hay una correlación clara entre el estadio de la enfermedad y la frecuencia y severidad de los síntomas dolorosos. La dispareunia generalmente se asocia con penetraciones profundas, especialmente cuando se han involucrado el fondo de saco, los ligamentos uterosacros y la cúpula vaginal posterior. La disquecia se presenta con la afectación uterosacra, del fondo de saco y del colon rectosigmoide. El sangrado escaso premenstrual y posmenstrual es un síntoma característico.
-Tríada clásica = Dismenorrea, dispareunia e infertilidad.
Qué hallazgos puede encontrar a la exploración física? ENDOMETRIOSIS
-Característicamente la exploración bimanual revela una masa anexial fija y sensible.
Cuál es el sitio más frecuente de implantes endometriósicos
-Ovarios (1), fondo de saco de Douglas (2) y ligamento ancho (3).
¿Cuál es el método de elección para establecer el diagnóstico definitivo? ENDOMETRIOSIS
-Laparoscopia y estudio histopatológico de las lesiones.
¿Cómo se establece el diagnóstico de dismenorrea? ¿Cuál es el tratamiento de la dismenorrea primaria y cuál el de la secundaria?
-El diagnóstico es eminentemente clínico. En las adolescentes que no han iniciado actividad sexual y con un cuadro clínico característico de dismenorrea primaria, el examen pélvico no es necesario, pero se sugiere la evaluación de los genitales externos para identificar trastornos obstructivos (himen imperforado); la exploración recto-abdominal puede emplearse para identificar hipersensibilidad y tumores anexiales. En las pacientes con vida sexual activa debe realizarse una exploración pélvica bimanual y con espéculo vaginal para descartar las formas secundarias.
-Los AINEs son el tratamiento de primera elección de la dismenorrea primaria. Los anticonceptivos hormonales (anticonceptivos orales, parches, anillos vaginales) pueden reducir el flujo menstrual e inhibir la ovulación, por lo que también son efectivos. Las pacientes pueden beneficiarse de la combinación de AINE con agentes hormonales. Los casos severos pueden manejarse con la combinación de butilhioscina y metamizol por vía parenteral. El AMP (acetato de medroxiprogesterona) es útil en el tratamiento de la dismenorrea de pacientes adultas.
-El manejo de la dismenorrea secundaria consiste en la resolución del trastorno subyacente. Las opciones terapéuticas empleadas en la dismenorrea primaria son útiles con frecuencia.
¿Cómo se define dismenorrea?
-La GPC la define como el dolor de tipo cólico que se presenta durante la menstruación, en el abdomen bajo y por ≥3 ciclos menstruales, con una evolución clínica que dura 4-96 horas. Se distinguen formas primarias (sin una causa identificable) y secundarias (originadas por una enfermedad pélvica orgánica).
DEFINICION ¿Cómo dismenorrea primaria y cómo dismenorrea secundaria?
-La dismenorrea primaria ocurre durante los ciclos ovulatorios y usualmente se presenta en los primeros 6-12 meses posteriores a la menarca (aproximadamente 90% de los casos se presenta en los primeros 2 años posteriores a la menarca).
-La dismenorrea secundaria tiene se presenta en mujeres con un trastorno que podría explicar sus síntomas, como endometriosis, adenomiosis o miomatosis uterina.
Cuál es la etiopatogenia de la dismenorrea primaria?
-La etiología ha sido consistentemente atribuida a las contracciones uterinas con isquemia y producción de prostaglandinas F2α y E2. Las mujeres con dismenorrea presentan un aumento en la actividad uterina, que resulta en un aumento del tono en reposo, en la contractilidad y en la frecuencia de las contracciones.
¿Cuál es el cuadro clínico característico de la dismenorrea primaria y cuál de la secundaria?
-Dismenorrea primaria: Los espasmos comienzan algunas horas antes del inicio de la menstruación y usualmente duran 48-72 horas; la intensidad máxima es referida en el abdomen bajo y puede irradiarse a la espalda o la cara interna de los muslos. Los síntomas asociados incluyen náusea y vómito, fatiga, diarrea, lumbalgia y cefalea. La examinación pélvica no revela anormalidades. Dismenorrea secundaria: Generalmente el dolor no se limita a la menstruación y se presenta antes y después de esta. Además, está menos relacionada con el primer día de la menstruación, se desarrolla en mujeres mayores (en la cuarta y quinta década de la vida) y usualmente se asocia con síntomas como dispareunia, infertilidad y HUA.
Mencione los tratamientos de elección y alternativos para la vaginosis bacteriana y para la cervicovaginitis por Trichomonas, respectivamente:
-Vaginosis bacteriana: El tratamiento esta indicado en mujeres asintomáticas que serán intervenidas quirúrgicamente o en presencia de síntomas.
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
-Cervicovaginitis por Trichomonas
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento en casos de resistencia o alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
Cómo se define hemorragia uterina anormal?
-La hemorragia uterina anormal (HUA) según la GPC es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
¿De cuánto es la duración normal del sangrado menstrual? ¿Cómo se define un ciclo regular? ¿Cuánto es la cantidad normal de sangrado menstrual? y ¿Cuál es la frecuencia menstrual normal (intervalo)?
-La duración normal del sangrado menstrual es de 3 a 8 días, un ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de ±2 días, la cantidad normal del sangrado menstrual es de 5-80 ml por ciclo y la frecuencia menstrual normal es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 38 días.
¿Cuál es el tratamiento farmacológico del dolor pélvico en endometriosis? ¿Cuál es la opción quirúrgica en pacientes sin deseo de preservación de la fertilidad y cuál en aquellas con deseo de preservación de la fertilidad?
-Si la única molestia de la paciente es el dolor pélvico se pueden indicar únicamente AINE, por otro lado, si la paciente también tiene menorragia u alteraciones menstruales y/o desea anticoncepción los anticonceptivos orales son una mejor opción. Como segunda línea se recomiendan los análogos de GnRH (sobre el danazol).
*Definitivo: Histerectomía total abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral, destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Siempre hay un riesgo de recurrencia.
*Preservador de la fertilidad: Laparoscopia o laparotomía con destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Deben removerse todos los endometriomas >4 cm; la tasa de éxito puede manejarse con el tratamiento médico prequirúrgico por 3-6 meses.
Mencione las opciones de tratamiento farmacológico para la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico y sus indicaciones:
-AINE: tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante. También se recomiendan en pacientes para tratarse por primera vez en casos no severos, preferentemente antes de usar hormonales. Deben iniciarse 3-5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3-5 días posterior al inicio del sangrado. Deben retirarse si no se observa mejoría dentro de los tres primeros ciclos de tratamiento y pasar a otra opción de tratamiento farmacológico.
-Anticonceptivos orales combinados o DIU liberador de levonorgestrel: hemorragia uterina normal de origen no anatómico abundante e irregular o en aquellas sin respuesta al tratamiento con AINE.
-Progestágenos: Anovulación crónica ante contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados o riesgo tromboembólico.
-Goserelina: Fracaso de otros tratamientos farmacológicos y pacientes manejadas previamente con ablación endometrial.
Mencione los lineamientos para el tamizaje de cáncer de mama mediante mastografía (edad de inicio de acuerdo con el riesgo y/o características y periodicidad):
Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años con riesgo promedio, realizar mastografía anual.
-Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años.
-Mujeres mayores de 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años si tienen buena salud.
-Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años, pero no antes de los 25 años, si tienen certeza de mutación BRCA1 y BRCA 2 o aquellas que no se han realizado la prueba, pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, hermanas o hijas).
-Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico, realizar anualmente a partir de los 30 años (pero no antes de los 25 años) o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo que resulte más tardío).
-Mujeres con antecedente de radiación de tórax, recibida entre los 10 y 30 años, iniciarán 8 años después de la radioterapia, pero nunca antes de los 25 años de edad.
-Realizar mastografía anual desde la edad del diagnóstico en mujeres con:
+Neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia
+Hiperplasia ductal atípica
+Carcinoma ductal in situ
+Cáncer de mama invasor o de ovarios
¿Cómo se define el síndrome de ovarios poliquísticos?
*Es una condición crónica que ha sido definida como anovulación u oligoovulación con evidencia clínica o laboratorial de hiperandrogenismo y en ausencia de cualquier otra condición subyacente; usualmente se manifiesta al inicio de la pubertad y se considera un diagnóstico de exclusión.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas? SOP
*Las manifestaciones más comunes son: hirsutismo (90%), irregularidad menstrual (90%) e infertilidad (75%).
¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección y qué esperaría encontrar? SOP
*Ultrasonido - En la mayoría de los casos, los ovarios contienen múltiples quistes foliculares subcapsulares (con apariencia de “collar de perlas”) que se encuentran inactivos y detenidos en el estadio antral medio de su desarrollo; los quistes se encuentran periféricamente en la corteza del ovario.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Androgen Excess and PCOS Society, 2009?
*Hiperandrogenismo más cualquiera de los siguientes:
1) Oligoovulación o anovulación, 2) ovarios poliquísticos y/o 3) exclusión de trastornos relacionados a hiperandrogenemia.
Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama?
*Los factores de riesgo pueden estratificarse de acuerdo con la magnitud de su asociación. Los factores que implican un riesgo relativo <2 incluyen a la menarca temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad, el uso de estrógenos combinados con progestágenos, la terapia de reemplazo hormonal prolongada, el consumo de alcohol y el fenotipo de la obesidad en la postmenopausia.
*Los factores categorizados con un riesgo relativo de 2-4 incluyen al antecedente de un familiar de primer grado con cáncer de mama, mutaciones de CHEK2, la edad >35 años al primer embarazo de término, el antecedente personal de enfermedad mamaria proliferativa y el aumento en la densidad mamaria en la mastografía.
*Los factores con un riesgo relativo >4 son las mutaciones de BRCA1 o BRCA2, el antecedente de carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica y la exposición a radiaciones antes de la edad de 30 años. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (pérdida de función de supresores tumorales que actúan en la reparación del DNA) confieren 70% y 40% de riesgo de desarrollarlo a los 65 años, respectivamente. Ambas aumentan el riesgo de desarrollar cáncer ovárico.
Mencione el cuadro cínico clásico y qué esperaría encontrar a la exploración física genital en las siguientes etiologías de vaginitis:
Vaginosis bacteriana = Síntomas: Puede ser asintomática o presentarse con leucorrea maloliente y abundante, olor vaginal continuo o poscoital. Tracto genital: Vagina recubierta por el exudado.
-Cervicovaginitis por Candida = Síntomas: Irritación y picor vulvar, leucorrea no fétida, disuria posmiccional. Tracto genital: Eritema vaginal, frecuentemente coexiste con dermatitis vulvar.
-Cervicovaginitis por Trichomonas = Síntomas: Puede ser asintomática (50%) y los varones suelen encontrarse asintomáticos. Leucorrea profusa y maloliente, dispareunia, irritación vulvovaginal, disuria ocasional. Tracto genital: Eritema vaginal, petequias cervicales (colpitis “en fresa”, 2-3% de los casos).
¿Cómo se establece el diagnóstico del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior?
*La GPC establece que el diagnóstico requiere de la exploración pélvica bimanual y el uso del espéculo vaginal para visualizar el prolapso con la maniobra de Valsalva.
¿Cuál es el método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos?
*El método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos es el sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q); la extensión del prolapso es evaluada y medida en relación con la línea del himen, que funciona como una señal anatómica fija.
¿Qué es la adenomiosis?
*La adenomiosis uterina es un trastorno en el que las glándulas endometriales y el estroma están presentes dentro del miometrio (musculatura uterina), lo que resulta en hipertrofia del miometrio circundante.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo? adenomiosis
*Los factores relacionados con un aumento en su incidencia son la paridad elevada y los antecedentes de cirugía y trauma uterino (curetaje, aborto inducido).
¿A qué edad se presenta con mayor frecuencia y cuáles son las manifestaciones clínicas? adenomiosis
*Las manifestaciones pueden incluir a la menorragia y la dismenorrea, aunque su espectro de presentación ha hecho difícil la asociación clara con la adenomiosis. Las formas sintomáticas suelen presentarse a los 35-50 años, con una intensidad proporcional a la profundidad de la penetración y el volumen total del tejido endometrial en el miometrio. Ocasionalmente se ha reportado dispareunia de localización en la línea media y profunda en la pelvis.
¿Qué hallazgos puede encontrar a la exploración física? adenomiosis
*El examen físico puede revelar el crecimiento uterino similar al atribuible a un embarazo de 14 semanas, pudiendo encontrarse globular y sensible inmediatamente antes y durante la menstruación.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que pueden presentarse en una paciente con prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior y cuáles en una con prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior, respectivamente?
*Síntomas de plenitud, pesadez, presión e incomodidad vaginales que frecuentemente progresan a lo largo del día y son más notorios después de estar de pie por periodos prolongados o pujar. Es posible que requieran aplicar presión para vaciar completamente su vejiga. Otros síntomas incluyen incontinencia urinaria de estrés, urgencia urinaria, frecuencia y nocturia.
*Los síntomas pueden ser indistinguibles de otros tipos de prolapso; sin embargo, cuando se presentan dificultades con la función intestinal y la defecación, el prolapso vaginal posteroinferior es probable (las pacientes pueden referir la necesidad de rectificar manualmente la vagina para completar la defecación). El prolapso vaginal posterosuperior se asocia casi siempre a la herniación del saco de Douglas, por lo que es posible que contenga asas intestinales.
Mencione las opciones de tratamiento médico y quirúrgico para la miomatosis uterina y sus indicaciones:
-Tratamiento médico:
*Goserelina: Cursos de tratamiento de <6 meses en pacientes que serán sometidas a miomectomía (disminución prequirúrgica de la masa tumoral). Reducen el tamaño del mioma hasta en un 60%.
*Medroxiprogesterona: Manejo de la hemorragia en pacientes posmenopáusicas.
*AINE: Pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo.
*Dispositivo intrauterino con levonorgestrel: Control de la hemorragia en pacientes con riesgo quirúrgico elevado o perimenopáusicas que desean conservar su útero.
-Tratamiento quirúrgico:
*Miomectomía: Pacientes con deseo de conservar el útero o con paridad insatisfecha; la modalidad (laparoscopia, laparotomía, vaginal, histeroscopia) depende del tamaño del tumor.
*Embolización de la arteria uterina: Tratamiento alternativo en casos seleccionados (la bibliografía extranjera la propone en caso de deseo de preservación uterina y posibilidades de fertilidad futura).
*Histerectomía: Tratamiento definitivo de la miomatosis uterina sintomática y paridad satisfecha.
*Ablación endometrial: Opción en el caso de miomatosis uterina de elementos pequeños con hemorragia uterina anormal (la bibliografía extranjera la propone como opción ante el deseo de preservación uterina sin deseos de fertilidad futura.
Dentro del tamizaje de cáncer de mama, se sugiere realizar el escrutinio rutinario (si se cuenta con el recurso) con resonancia magnética a pacientes con las siguientes características:
-Riesgo alto de cáncer de mama (antecedente de radiación de tórax entre los 10 y 30 años, síndrome de Li Fraumeni, familiares de primer grado con cáncer de mama, portadoras de mutación BRCA 1 o BRCA 2).
-Síndrome de Cowden.
-Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
-Embarazo y sospecha de cáncer de mama.
-Diagnóstico de cáncer de histología lobulillar.
-Resultado inconcluyente de los estudios de imagen convencionales.
-Abordaje de cáncer primario oculto en la mama por la identificación de ganglios axilares con metástasis de un adenocarcinoma.
¿Cuál es la media de edad de presentación de la menopausia en México?
*49 años.
