embolie pulmonaire Flashcards
Qu’est ce que la triade de Virchow?
Triade de Virchow – Facteurs facilitant la thrombose :
1. Stase sanguine : altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse, soit par une compression extrinsèque, une diminution du débit cardiaque ou une
immobilisation.
2. Inflammation de la paroi veineuse (intima).
3. Hypercoagulabilité : état héréditaire ou acquis.
Quels sont les facteurs de risques d’embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde?
- Âge supérieur à 60 ans
- Chirurgie dans les trois derniers mois
- Traumatisme
- Mobilité réduite : ACV, hospitalisation ou allaitement
- Obésité
- Obstétrique : grossesse, accouchement ou post-partum
- Médicaments : contraceptifs oraux ou hormonothérapie substitutive
- Insuffisance cardiaque congestive
- Tabagisme
- Long voyage de 6-8h ou plus (surtout en avion)
- Facteurs de risque héréditaire de thrombophilies
Quelle est l’utilité du score de Wells?
Le score de Wells permet de faciliter l’évaluation du risque qu’une embolie pulmonaire soit présente et peut nous guider dans la suite des investigations cliniques, mais le jugement aprioris. Si au moins un symptôme comme une dyspnée, des hémoptysies, une tachycardie ou une hypoxémie est présent, il faut continuer les investigations avant d’exclure ce diagnostic.
Qu’est ce que les critères utilisés pour le score de Wells?
3 points = signes ou symptômes de phlébite ou autres dx moins probables que l’embolie pulmonaire
1,5 points = tachycardie (>100/min) ou immobilisation récente (au moins 3 jours) ou chirurgie récente (moins de 4 semaines) ou ATCD de phlébite ou d’embolie pulmonaire
1 point = hémoptysies ou cancer
score > 6: probabilité élevée
2 à 6: probabilité intermédiaire
0 à 1: probabilité faible
Quels sont les symptômes de l’embolie pulmonaire?
- Dyspnée d’apparition subite
- Douleur thoracique (souvent pleurale)
- Toux
- Hémoptysie
- Anxiété
- Syncope
Quels sont les signes de l’embolie pulmonaire?
- Tachypnée
- Tachycardie
- Râles
- Frottement pleural
- Accentuation de la composante pulmonaire B2
- Bruit de galop à l’auscultation cardiaque
- Température supérieure à 37,8°C
- Signes de phlébites
- Cyanose (rare)
- Hypotension
Quelles sont les conséquences hémodynamiques de l’embolie pulmonaire?
- Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires
§ Obstruction mécanique par des caillots
§ Vasoconstriction : substances vasoactives provenant du caillot et hypoxie - Augmentation secondaire de la pression artérielle pulmonaire qui peut se compliquer par :
§ De l’insuffisance cardiaque droite
§ La dilatation du ventricule droit, ce qui peut déplacer le septum interventriculaire et causer un compromis ventriculaire gauche pouvant entraîner hypotension/choc
Quelles sont les conséquences respiratoires de l’embolie pulmonaire?
- Anomalies des échanges gazeux surtout par des anomalies ventilation-perfusion (augmentation de l’espace mort : alvéoles ventilées non perfusées) :
§ Hypoxémie
§ Augmentation du gradient alvéolo-artériel - Autres :
§ Augmentation de la résistance des voies aériennes (bronchoconstriction pour compenser la baisse de perfusion distale à l’embolie)
§ Diminution de la compliance pulmonaire par œdème pulmonaire, hémorragie alvéolaire ou perte de surfactant
§ Hyperventilation alvéolaire due à la stimulation réflexe de récepteurs
Quelle est l’investigation pertinente pour l’embolie pulmonaire?
Le premier choix d’imagerie est l’angio-TDM, mais certains facteurs feront en sorte que la scintigraphie ventilation/perfusion (V/Q) pourra être privilégiée.
on peut doser les D-dimères si suspicion d’embolie pulmonaire n’est pas si élevée
radiographie pulmonaire sert aux autres diagnostic différentiels
Quelle est l’utilité de l’angio-TDM?
- Permet d’illustrer la présence de caillots dans les troncs des artères pulmonaires proximales, lobaires et segmentaires en utilisant un produit de contraste iodé.
- Meilleure technique d’imagerie pour diagnostiquer une embolie pulmonaire puisqu’elle est rapide, précise, sensible et très spécifique.
- Ne permet pas d’éliminer la possibilité d’une embolie pulmonaire puisque les caillots situés en périphérie sont difficilement objectivables.
Quelle est l’utilité de la scintigraphie ventilation/perfusion?
- Permet de démontrer les défauts de perfusion causés par l’embolie, donc la coexistence d’un défaut d’irrigation systématisé et d’une ventilation normale dans la même région, ce qui est significatif de l’embolie pulmonaire.
- Peut permettre d’éliminer le diagnostic d’embolie pulmonaire.
- Ne nécessite pas de produit de contraste comme l’angio-TDM, donc c’est un examen de choix chez un insuffisant rénal, un patient trop instable pour subir une TDM, une femme enceinte, un patient allergique à l’iode ou un patient (ex. : jeune) chez qui on veut éviter les irradiations.
Quelles sont les limitations des D-dimères pour diagnostiquer l’embolie pulmonaire?
D-dimères : sous-produits de la fibrinolyse intrinsèque.
Les D-dimères ne sont pas utiles pour le diagnostic d’une embolie pulmonaire, mais ils permettent d’exclure ce diagnostic différentiel si leur taux est très bas.Taux de D-dimères bas/négatif : très sensible pour démontrer une absence d’embolie pulmonaire.
Taux de D-dimères élevé : ne sont pas spécifiques des thromboses veineuses, donc il faut poursuivre les investigations. L’infection, le cancer, les maladies inflammatoires et le statut post-opératoire peuvent élever les D-dimères. (+ âge avancé et grossesse)
Quelles sont les mesures thérapeutiques pour traiter l’embolie pulmonaire?
Anticoagulothérapie :
- Il faut traiter si le risque d’embolie est élevé, et ce, même si le diagnostic n’est pas confirmé.
- But du traitement: réduire rapidement la charge en caillot par thérapie thrombolytique ou embolectomie (retrait chirurgical du caillot) en cas d’hypotension, d’instabilité hémodynamique ou d’altération de la fonction ventriculaire.
- Principale complication : risque de saignement.
- Durée de l’anticoagulothéapie : durée indéterminée si idiopathique et durée de 3 mois en présence de FR transitoires et en l’absence de contre- indications. S’il y a thrombophilie ou récidives de maladies thromboemboliques, l’anticoagulation doit être prolongée à vie.
Normalement, lorsque la suspicion d’embolie est élevée, les patients doivent être hospitalisés pendant au moins 24 à 48h ou plus si leurs signes vitaux sont anormaux. Par contre, si les signes vitaux sont normaux et stables, les patients peuvent être traités en externe et ne pas être hospitalisés.
Quelles sont les principales complications de l’embolie pulmonaire?
- Embolie pulmonaire massive, donc état de choc
- Infarctus pulmonaire : destruction d’une partie du parenchyme
- Complications cardiaques (surtout au niveau du cœur droit)
- Récidive d’embolie
- Décès
