Elektrokonvulsiv terapi i praktiken Flashcards
vad sker under ETC behandling? vad gör man?
ECT-behandling går ut på att utlösa epileptiska
anfall. Det epileptiska anfallet behöver vara generaliserat för att ge effekt.
Man har sett många effekter i hjärnan, bla. på
neurotransmission, plasticitet och hormonbalans. Men varför det funkar är fortfarande ganska oklart.
Poängen med behandlingen är att starta ett epileptiskt anfall. Hittills är elektrisk stimulering det bästa sätt man hittat för att starta det epileptiska anfallet. (Men elektriciteten har ingen egen effekt i sig) Det epileptiska anfallet måste vara generaliserat för effekt, dvs. det måste spridas från det område i cortex som man stimulerar. Men får inte hålla på för länge, och längre epileptiska anfall ger
inte bättre effekt.
Hur verkar ECT? vad gör vi i hjärnan
Man inducerar lokal epileptisk aktivitet
- Elektrisk stimulering startar epileptisk aktivitet i ett område ytligt i cortex.
2. Epileptisk aktivitet sprids både över cortex och ner till thalamus.
3. Från thalamus sprids aktivitet vidare till djupare hjärnområden.Troligtvis är detta viktigt
för behandlingseffekten.
- hjärnan gillar inte när det krampar och därför utlöses GABA för att bromsa anfallet
Om hjärnan ej gör det hjälper personalen till
ge några exempel på saker som händer efter ECT
Neurotransmission
- Ökad utsöndring av neurotransmittorer. Uppreglering av receptorer.
Ökad halt GABA (den postiktala fasen).
Hormonell normalisering
Bla. normalisering av hormonutsöndringen i HPA-axeln (som ofta är ur balans vid s.k. melankolisk depression).
Även HPG-axeln påverkas, med ökade nivåer av oxytocin och prolaktin.
Neuro-/synaptogenes
Ökad utmognad av prekursorceller i hippocampus (till mogna neuron)
Ökad synapsbildning i limbiska systemet och prefrontalcortex. Halten BDNF (Brain Derived Neurotropic Factor) ökar. Mikroglia aktiveras (ßviktiga för neuroprotektion)
Hur går det till när man ska behandla med ECT, från a-o förklara processen utförligt
Patienten kommer fastande hemifrån eller från avdelning.
Vi kollar dagsläge, tar temp (så patienten inte är infekterad) och sätter PVK. Ibland ger man premedicinering. (Ex Robinul mot hypersalivering, Ondansetron mot illamående, Seloken för att minska hjärtarbetet, Catapresan mot oro)
Man börjar med att preoxynera
På behandingsrummet kopplas vanlig övervakning som vid annan ”lätt-narkos” (EKG, blodtryck, saturation)
Plus ett enkelt EEG
Preoxygenering ett par minuter(nästan alltid enbart maskventilation)
Sedan sövning (pentothal eller pentothal+ultiva
eller ketamin eller propofol)
Sedan muskelrelaxantia(celokurin nästan jämt)
När pat är sövd och relaxerad ger man den elektriska stimuleringen, 2-8sek. Den startar ett epileptiskt anfall 30-60sek. Personalen kontrollerar att anfallet avslutas i tid. Och ventilerar patienten till hen återfår spontanandning (brukar ta
ett par minuter efter avslutat anfall)
- Stimuleringen består av korta strömpulsar (0,5-1 ms). Total tid för stimulering är 2-8 s, men strömpulsarna skickas bara under en liten del av den tiden, mesta delen består av pauser mellan strömpulsarna. Det är inte farligt att röra patienten eller sängen under
stimuleringen.
När det epileptiska anfallet är över och patienten återfått spontanandning flyttas patienten till uppvakningsavdelningen i minst 30min. Övervakningen av vitalparametrar fortsätter Man vaknar ofta gradvis och är lite desorienterad. Personalen kontrollerar ev. direkta biverkningar
Får inte köra fordon efter, inneliggande patienter får vänta på mottagningen en timme, polikliniska väntar 2h.
Ytlig narkos+muskelavslappnande. (vi vill åt det som sker i hjärnan, ger vi för djup narkos så frå vi inte fram den aktivitet vi vill i hjärnan)
Elektriska pulsar startar epileptisk
aktivitet i cortex
Säkra syremättnad och minimera
ansträngning.
Se till att anfallet upphör när det ska.
Hur ges ETC? en gång, flera gånger, hur ofta?
Grund är att behandla till remission
”Index” = en serie som syftar till behandling:
vanlig frekvens 2-3/vecka
”Underhåll” = för att förebygga nya skov i sjukdom:
1/vecka och glesare (i praktiken så glest som möjligt, om långvarigt ofta ca 1 ggr/mån)
Tid till behandlingseffekt varierar beroende på vad vi behandlar men grovt uppskattat:
Efter 6-8 behandlingar (av bra kvalitet) bör vi ha sett rimlig respons (om inte, överväg annan behandling än ECT).
Ofta behövs ca 10-12 ggr till remission. Ibland fler, ibland färre..
Vad är indikationer för ECT?
Psykotisk depression (tänkt ECT direkt)
Melankolisk depression
Deliriös mani
Postpartumpsykos
Cykloid psykos
Katatoni (inkl MNS)
I andra hand ECT
- svår depression
- mani och psykos
- postpatrumdepression
I tredje hand
- medelsvår depression
- mani utan psykos
- schizofreni, adjuvans till LM
- schizoaffektiv sjukdom
- parkinssons sjukdom
malignt neuroleptika syndrom = katatoni
I Svenska Nationella riktlinjerna för ECT delas indikationerna för ECT in i tre grupper:
- De där ECT bör övervägas som förstahandsbehandling (överst på pallen)
- De där ECT kanövervägas i första hand, men där det finns jämbördiga alternativ
- De där ECT kan som tillägg till annan behandling, men inte i första hand (brons)
Varför kan vi behandla parkinssons med ECT?
generaliserat epileptiskt anfall utväcklas, detta gör att receptorer stimuleras och under en kort period kommer de få receptorer som finns kvar skäljas ut och utsöndra dopamin
kontraindikationer
absolut: icke- reversibla MAOI
- man får seretonergt syndrom eftersom enzymer som bryter ner inte finns
Relativa: (överväg skada och nytta)
- färsk CVL (ca 1mån)
- färsk hjärtinfarkt
- svå hjärt-/lungsjukdom
- knepiga luftvägar
- högt intrakraniellt tryck (vi ökar tryck i samband med krampen)
- aneurysm
- svår osteoporos (man kan få frakturer av ryck och muskelkontraktionerna, sedan även ökad fallrisk efter)
- instabil fraktur
intrakraniell metall
Biverkningar av ECT?
Muskelvärk, balans, trötthet
Minne och orienteringsförmåga
Följ upp och anpassa behandlingen
Minnesstörningar
Huvudvärk (Paracetamol, ev. NSAID)
* Illamående (Ondansetron)
* Muskelvärk (Paracetamol vb.)
* Minnesstörning (glesare frekvens/paus? Mer info på nästa bild)
* Postiktal trötthet (information)
* Postiktal förvirring (omvårdnad)
* Fallrisk (omvårdnad)
Vilka minnesstörningar kan man känna av?
Perioden av ECT behandlingen kan bli dimmig, det lagras inte inte
Postikal konfusion sker nästan alltid och brukar klinga av under dagen
Närminnesstörning
- vanligt och dosoberoende, mer ju tätare behandling och ju fler behandlingar
Långtidsminne
- oklar frekvens och förlopp, vanligare rapporterat hos yngre och vid osäkra indikationer
Hur kan vi följa och hantera minnesproblem?
- postikal konfusion
- närminnesstörning
- långtidsminne
Postikal konfusion
- sker nästan direkt efter och brukar klinga av efter några dagar
monitorera orienteringsgrad. Särskillt vid poliklinisk behandling. Informera
Närminnesstörning
- vanligare hos de som har fler och tätare behandlingar
Finns ännu inga validerade tester för att mäta ECT-glömska. Fråga om biverkningar, ofta. Helst även anhöriga.
Förbered patienten (eller anhöriga) så man kan ha kalender, skriva ner viktig info etc.
Glesa ut eller pausa behandling om det blir för jobbigt.
Långtidsminne
-vanligare hos yngre
Försök förebygga genom att inte behandla för länge – byt till annan behandling om otillräcklig effekt. Men om man tål behandlingen och har bra effekt: se till att behandla sjukdomen tillräckligt. Glesa ut eller pausa om minnesproblemen påverkar funktionen för mycket eller blir för jobbiga (patientens bedömning gäller).
Validera: det är pinsamt, läskigt och jobbigt.
Informera: Man blir inte dum i huvudet. Det finns behandlingsalternativ.
Uppföljning: skilj mellan ångestdämpning och remission. Sätt in rejäl behandling efter ECT
Hur kan vi följa och hantera minnesproblem?
- postikal konfusion
- närminnesstörning
- långtidsminne
Postikal konfusion
- sker nästan direkt efter och brukar klinga av efter några dagar
monitorera orienteringsgrad. Särskillt vid poliklinisk behandling. Informera
Närminnesstörning
- vanligare hos de som har fler och tätare behandlingar
Finns ännu inga validerade tester för att mäta ECT-glömska. Fråga om biverkningar, ofta. Helst även anhöriga.
Förbered patienten (eller anhöriga) så man kan ha kalender, skriva ner viktig info etc.
Glesa ut eller pausa behandling om det blir för jobbigt.
Långtidsminne
-vanligare hos yngre
Försök förebygga genom att inte behandla för länge – byt till annan behandling om otillräcklig effekt. Men om man tål behandlingen och har bra effekt: se till att behandla sjukdomen tillräckligt. Glesa ut eller pausa om minnesproblemen påverkar funktionen för mycket eller blir för jobbiga (patientens bedömning gäller).
Validera: det är pinsamt, läskigt och jobbigt.
Informera: Man blir inte dum i huvudet. Det finns behandlingsalternativ.
Uppföljning: skilj mellan ångestdämpning och remission. Sätt in rejäl behandling efter ECT
Vad är viktigt efter ECT? varför är det så?
Uppföljning och profylaktisk behandling, detta eftersom ECT effekt endast varar ett par veckor
Man bör kombinationsbehandla med samtidig medicinering för att hindra återfall. Dock inte samma som den medicin man hade innan ECT
- terapi när hjärnan orkar tänka igen
- stegvis återgång till vardag (Ofta lång period av kognitiv konvalescens, liknar hjärntrötthet efter trauma/CVL. Ofta frustrerande men värt att öka aktivitetsgrad stegvis
samanfatta varför och hur man gör ETC
Generaliserat epileptiskt anfall framkallas med elektrisk stimulering
Sker under narkos med muskelavslappning
Stämningsstabiliserande, bra mot affektiv sjukdom med psykos eller vegetativa symtom. Också mot akuta psykoser och katatoni.
Belastar hjärt-/kärlsystem och luftvägar.
Minnesproblem är den jobbigaste biverkningen
…så följ upp och anpassa behandlingen.
Bra akut effekt men ingen långtidseffekt
… så sätt in rejäl behandling efter ECT.
Hur förbereder man innan ETC?
Säkra diagnos (positiv indikation) – uteslut diffdiagnos
Somatiskt status inkl grovt tandstatus (lösa tänder, stora luckor), personen ska ventileras och sövas så kan vara farligt
Hb, Na, K, krea, glukos
EKG om >55 år, diabetes, hjärt-/lungsjuk, BMI>30 eller polyfarmaci.
Längd+vikt
Självskattning MADRS-S, EQ-5-D, CPRS-minne
Läkemedelsöversyn
Informera alla berörda. Studiebesök.
Planera uppföljning och återfallsprofylax.
