Brystsmerter

Question 1

Hvilke farlige differentialdiagnoser findes ved brystsmerter?

Answer 1

AKS - STEMI, non-STEMI og ustabil angina pectoris
Aortadissektion
Lungeemboli
GI-blødning/ulcus

+ akut pancreatit

Question 2

Hvilke hyppige differentialdiagnoser findes ved brystsmerter?

Answer 2

Stabil angina
Oesophagitis
Gastritis/refluks
Interkostalmyoser

Question 3

Hvad er vigtigt i mødet med en patient med brystsmerter?

Answer 3

Udeluk det farlige først!

Uddyb brystsmerternes karakter, opståen og ledsagesymptomer iht. SOKRATES

Dernæst EKG og blodprøver med troponiner og D-dimer, evt. A-gas.

Question 4

Hvordan kan man sandsynliggøre AKS?

Answer 4

Start med brystsmerternes karaktér –> hvis trykkende/knugende retrosternalt med udstråling, da mere sandsynligt

Herefter vurdering af akkumulerede risikofaktorer for AKS: Alder, rygning, alkohol, fedme, hypertension, DM, hyperkolesterolæmi

Question 5

Hvilke karakteristika kan ses ved brystsmerter, og hvad tyder de på?

Answer 5

Trykkende og knugende = Kardiel årsag

Brændende/sviende = Gastritis eller ulcus

Jagende og stikkende = Muskuloskeletalt, pericarditis eller pneumothorax

Rivende, flående = aortadissektion

Question 6

Hvilke 3 karakteristika sandsynliggør angina som årsag til brystsmerter?

Answer 6

1. Retrosternale brystsmerter <15 min.
2. Forværres ved fysisk aktivitet, emotionel stress eller kulde.
3. Svinder ved hvile eller brug af nitroglycerin

2 ud af 3 af ovenstående = Atypisk angina

3 ud af 3 = Angina

Question 7

Udredning ved angina pectoris?

Answer 7

Risiko forøges ved:
Typiske symptombillede
Risikofaktorer (fam. disp, rygning, DM, hypertension, hyperlipidæmi)
Høj alder
Mandligt køn

Meget lav risiko (<5%): Overvej andre årsager til angina

Lav-intermediær risiko (5-85%): Hjerte-CT

Meget høj risiko (>=85%): Direkte KAG, evt. FFR.

Ved påvisning af svær proximal stenose eller 3-karssygdom sendes patienterne direkte til KAG efter hjerte-CT.

Ved mistanke til signifikant stenose eller svære kalcifikationer, da yderligere udredning med stress-ekko, myocardiescintigrafi, hjerte-MR eller FFR-CT.

Question 8

Hvordan opdeles behandlingen af angina, og hvad omfatter de to grupper af behandling

Answer 8

Symptomatisk behandling:
Beta-blokkere (1. valg)
Gruppe II calciumantagonister med kardilaterende effekt
Langtidsvirkende nitrater
Revaskularisering med PCI eller CABG

Prognostisk behandling: Magnyl 75 mg. x 1 dgl. livslangt
Atorvastatin 80 mg. x 1 dgl. livslangt
Behandling og kontrol af KRAM i praksis
Revaskularisering med PCI eller CABG

Question 9

Symptomer ved AKS?

Answer 9

Kardielle brystsmerter af knugende/trykkende karakter retrosternalt med udstråling til venstre skulder/kæbe

Dyspnø

Almenpåvirkning med kvalme, kold og klam hud, opkastning, uro, angst

Debut med besvimelse og hjertestop

Question 10

Hvordan definerer man STEMI?

Answer 10

ST-segment elevationer på >0.2 mV for mænd og >0.15 mV for kvinder i afledning V2-V3

I øvrige afledninger: >0.1 mV for begge køn

Question 11

EKG-forandringer ved AKS?

Answer 11

ST-segment elevationer
ST-segment depressioner
Nyopstået venstresidigt grenblok
Negative T-takker

Question 12

Hvordan defineres ST-segment depressioner?

Answer 12

ST-segment depressioner på >0.05 mV i 2 sammenhængende afledninger

Question 13

Hvordan defineres negative T-takker?

Answer 13

<= 0.1 mV i to sammenhængende afledninger
Kan forekomme som normalt fund i III, aVR og V1

Question 14

Livstruende differentialdiagnoser til AKS?

Answer 14

Lungeemboli
Aortadissektion
Pneumothorax
Øvre GI-blødning/blødende ulcus

Question 15

Hvilken præhospital-behandling gives ved AKS?

Answer 15

Huskereglen MONA:

Morfin 2.5-10 mg.

Oxygen

Nitroglycerin 0.4 mg.

ASA 300 mg, overvej heparin 10.000 IE

Udover MONA:
IV furix 40-80 mg. ved åndenød
Kvalmestillende medicin
0.5-1 mg. atropin ved bradykardi
HLR ved hjertestop

Question 16

Hvordan skal STEMI håndteres?

Answer 16

Kørsel 1 med ambulance direkte til primært PCI-center mhp. behandling.

Mona(h)

Efter PCI-behandling da dobbelt pladehæmmer-behandling med ASA 75 mg. og prasugrel 10 mg. i et halvt år.

Question 17

Hvordan skal non-STEMI håndteres?

Answer 17

Antitrombotisk behandling med ASA 75 mg. og arixtra 2.5 mg.

Inhalation nitroglycering 0.4 mg, kvalmestillende medicin og furix IV 40-80 mg. ved åndenød

Ved pågående symptomer da akut KAG

Ved ophørte symptomer da subakut KAG inden for 48-72 timer.

Question 18

Hvorfor skal patienter indlægges på kardiologisk/intensiv efter AKS?

Answer 18

På grund af risikoen for AKS-relaterede komplikationer, der typisk opstår i dagene efter.

Komplikationer omfatter taky-/bradyarytmier, papilmuskelruptur, re-infarkt, tamponade, VSD og mitralinsufficiens

Question 19

Hvilke tegn ses ved lungeemboli på A-gas, EKG og objektivt?

Answer 19

A-gas: Hypoxi og hypokapni

EKG: Sinustakykardi, inkomplet højresidigt grenblok (RBBB), S1Q3T3, højresidig belastning

Klinisk: Akut opstået åndenød, tegn til DVT med rødme, hævelse og smerter af ét ben - meget sjældent to!

Herudover risikofaktorer for venetromber, evt. tidligere tilfælde.

Question 20

Klassiske tegn på aortadissektion?

Answer 20

Pludseligt opståede brystsmerter af skærende karakter med udstråling til ryggen og ned i abdomen - aftager efter noget tid.

Typisk besvimer patienten pga. BT-fald eller dissektionsflappens aflukning af halskarrene.

Question 21

Hvilken behandling kræver patienten under transport med aortadissektion?

Answer 21

Rigeligt med blodprodukter og stærk smertestillende ifa. fentanyl

Question 22

Hvordan monitoreres patienter med aortadissektion under GA og hvorfor?

Answer 22

INVOS = Cerebral saturationsmåling pga. risiko for hypoperfusion af hjernen

A-tryk pga. risiko for hypoperfusion af ekstremiteterne

KAD med diurese-måling pga. risiko for hypoperfusion af nyrerne

Køling til 18 grader nedsætter metabolismen og sikrer, at kirurgen kan operere på områder i længere tid uden cirkulation

Question 23

Hvordan skal hhv. A- og B-dissektioner håndteres?

Answer 23

A-dissektion: Kirurgi med composite aortagraft, freestyle-procedure eller aortarodsplastik

B-dissektion: Konservativ behandling med streng BT-kontrol og regulering af risikofaktorer, evt. endovaskulær terapi med stent-anlæggelse

Question 24

Hvad skal man være obs. på ved uafklaret aortadissektion præhospitalt?

Answer 24

Man må ikke give ASA, arixtra, heparin præhospitalt på mistanke om AKS, da dette kan forværre blødningen. Er der velbegrundet mistanke om aortadissektion, skal man afstå fra dette!

Question 25

Beskriv Well’s score

Answer 25

Well’s score er et scoringssystem, som højner a priori-risikoen for DVT/LE.

Pointsystemet:
- Kliniske tegn til DVT (+3)
- DVT/LE er den mest sandsynlige diagnose (+3)
- Hjertefrekvens >100 (+1.5)
- Immobilisering >3 uger eller kirurgi <4 uger (+1.5)
- Tidligere DVT/LE (+1.5)
- Hæmoptyse (+1)
- Malignitet (+1)

Question 26

Risikostratificering af DVT/LE ud fra Well’s score?

Answer 26

<2 point: Overvej andre årsager

2-6 point: Mål D-dimer og læg plan for, hvad et positivt resultat skal udløse af udredning

> 6 point: Direkte til CT-angio eller ventilationsperfusionsscintigrafi

Question 27

Hvad kan man bruge D-dimer til?

Answer 27

Udelukkelse af DVT/LE, da diagnosen er usandsynlig med normal D-dimer. Kan ikke bruges til at diagnosticere DVT/LE, men derimod højne a priori-risikoen for dette!

Question 28

Symptomer på lungeemboli?

Answer 28

Akut indsættende dyspnø, takypnø, oppression, nærsynkope og takykardi

Question 29

Behandling ved højrisiko lungeemboli (hæmodynamisk påvirkning med kredsløbsshock, massiv LE)?

Answer 29

Bolus ufraktioneret heparin 80 IE/kg

Trombolyse (hvis ingen kontraindikationer) eller kirurgisk embolektomi

Efter stabilisering af patienten omstilles UFH til LMH efter vægt og opstart af warfarin til INR mellem 2-3.

Question 30

Behandling ved intermediær-/højrisiko lungeemboli (hæmodynamisk påvirkning uden kredsløbsshock, massiv LE)?

Answer 30

Behandles primært med ufraktioneret heparin eller lavmolekylær heparin efter vægt.

Hvis patienten udvikler kredsløbsshock/hæmodynamisk påvirkning, gives trombolyse (hvis ingen kontraindikationer)

Såfremt patienten ikke forværres yderligere over de næste par dage, kan man skifte til AK-behandling/DOAK.

Question 31

Behandling ved lav-/intermediærrisiko lungeemboli?

Answer 31

Risikoen for kredsløbspåvirkning er her lille, hvorfor man udelukkende starter AK-/DOAK-behandling.

Rivaroxaban eller apixaban kan startes uden forudgået behandling med LMH, mens dabigatran, VKA eller edoxaban skal kombineres med LMH i minimum 5 dage.

Question 32

Behandling ved lavrisiko lungeemboli?

Answer 32

Her anbefaler man generelt ambulant behandling med LMH, AK- eller DOAK-behandling.

Question 33

Generelle forsigtighedsregler for visse patiengrupper ved opstart af tromboseprofylakse efter LE?

Answer 33

Gravide må ikke få VKA

DOAK eller LMH anbefales til cancerpatienter

Question 34

Kontraindikationer for trombolyse?

Answer 34

Nylig intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi (indenfor 3 mdr.)

Intrakraniel eller intraspinal tumor

Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (indenfor 3 uger)

Aktiv blødning bortset fra menstruation

Aortadissektion

Nylig gastrointestinal eller anden indre blødning (indenfor 1 mdr.)

Question 35

Differentialdiagnoser ved smerter i epigastriet?

Answer 35

Aortadissektion
AKS/stabil angina
Akut pancreatitis
Blødende ulcus/gastritis
Pneumoni
Cholecystitis
Ulcus duodeni

Question 36

Differentialdiagnoser ved retrosternale brystsmerter?

Answer 36

AKS/stabil angina
Pericarditis
Lungeemboli
Aortadissektion
Mediastinale traumer
Oesophagussmerter

Question 37

Anamnese ved brystsmerter?

Answer 37

Almenpåvirkning: Kold og klam, shockeret

Uddyb brystsmerter iht. SOKRATES

Ledsagesymptomer: Hoste, ekspektoration, hæmoptyse, hjertebanken, arytmifornemmelse og svimmelhed,

GI-symptomer med mavesmerter, sure opstød, opkastning

Synkope/nærsynkope?

Risikofaktorer: KRAM, diabetes, hypertension, hyperkolesterolæmi

Kendte sygdomme, familiære dispositioner og medicinforbrug

Question 38

Paraklinik ved brystsmerter? - tænk både generelt og specifikke differentialdiagnoser

Answer 38

Venøse blodprøver med hæmatologi, nyre-/væsketal, P-amylase, HbA1c, lipider, kolesterol og triglycerid, TnT og D-dimer

A-gas, EKG og PoCUS –> senere ekko hvis relevant.

CT af cor og KAG ved mistanke til arterosclerose

FHUS/ekko og CT aorta ved mistanke om aortadissektion

CT-angio ved mistanke om LE

Question 39

Objektiv undersøgelse ved brystsmerter?

Answer 39

Akut påvirkning –> ABCDE-gennemgang!

Vurdering af almentilstand: Akut/kronisk påvirket, smerter, varm og tør vs. kold og klam, kapillærrespons perifert og centralt inkl. tegn på cyanose begge steder (ekstremiteter og læber)

Vitalparametre med BT, puls, SAT, RF og temperatur

St. p. et st.c., især med fokus på regelmæssighed af hjerteaktion, pulsdeficit og mislyde.

Palpation af abdomen for smerter og udfyldninger.

Undersøgelse af UE for ødemer, smerter, rødme og hævelse.