Anästhesie u. Notfallmedizin

Question 1

Lokalanästhetika

Answer 1

Ester-Typ:

• Procain (kurz)
• Tetracain (lang)

Amid-Typ:

• Lidocain (mittel)
• Prilocain (mittel)
• Mepivacain (mittel)
• Bupivacain (lang)
• Etidocain (lang)
• Ropivacain (lang)

Question 2

Intravasal Injektion von Lokalanästhetika

Answer 2

• ZNS: Präkonvulsive Warnzeichen, Schwindel, Periorale Parästhesie, Seh- u. Sprachst. (“verwaschen”), Muskelzittern, Gen. Krampfanfall, Koma mit Atemstillstand
• Herz: neg. ino-, dromo-, chronotrop, AV-B. III → VES → Asystolie
• Kreislauf: Vasodilatation, Hypotonie, Schock mit Kreislaufstillstand
• NW Prilocain: Methämoglobinämie
• Allerg. Reaktionen: Selten, bei Estern erhöhte Inzidenz

Question 3

PDA

Answer 3

-unterschiedl. Sens. Nerven auf ein LA: sympa. > sensibel > motorisch
-Punktionshöhen
Th 5-7: Thorakal: Lungenteilresektionen, thorakale Ösophagusresektion, thorakales Aortenaneurysma
Th 6-9: Thorakoabdominal: Ö-, Magen-, Pankreas-, NN- u. Leberteilresektionen, Whipple-OP
Th 7-9: Hemikolektomie rechts
Th 8-10: Kolorektale Chirurgie (Hemikolektomie li, totale Kolektomie, anorektale C.), Aortoiliakale u. -femorale Bypässe,Wertheim-Meigs-OP, erweiterte Hysterektomie
Th 9-11: Beckenexenteration
L 2/3-4: Geburtsvorgang, Hüft-TEP-Wechsel, Bein-Umstellungsosteotomien

Question 4

Spinalanästhesie

Answer 4

-Mepivacain 4% -1h; Bupivacain 0,5% über 1h (ca. 2,5h Wirkdauer)
-Punktionshöhe LWS Bereich, für die OP notw. Wirkhöhe kann durch Dosis des LA bestimmt werden:
Sectio caesarea: Th 4-6 (Mamillarlinie)
Operationen im Becken sowie an Ureteren und Nierenbecken: Th 6-8 (Xiphoid)
Transurethrale Operationen mit Blasendehnung, vaginale Entbindungen, Hüft-OPs: Th 10 (Nabel)
Transurethrale Operationen ohne Blasendehnung: L1 (Leistenband)
Knieoperationen und Fußchirurgie: L2/3
Perineale Chirurgie: S2-5

Question 5

CSE

Answer 5

• komb. Spinal-u. Epidurala.
• Vorteile der Spinalanästhesie (schneller Wirkungse. + mot. Blockade) + die der PDA (gute postop. Schmerzth.)
• Geburtshilfe u. Ortho

Question 6

Periphere Nervenblockaden

Answer 6

obere Extremität:

• Interskalenusb. (Schulter, lat. Klavicula, Oberarm)
• Supraklavikuläre Plexusb. (Mittlerer Oberarm)
• Vertikale infraklavikuläre Plexusb. (Dist. Oberarm, EB, Unterarm, Hand)
• Axilläre Plexus-brachialis-B. (Hand- u. Unterarm)

untere Extremität:

• N. ischiadicus- u. N. femoralis-B. (Fuß, Unterschenkel, Knie)
• Psoaskompartmentblock
• Inguinale u. paravertebrale Blockade Plexus lumbalis

-Isolierte Blockade einzelner peripherer Nerven (z.B. Leitungsanästhesie nach Oberst )

Question 7

KI rückenmarksnahe Verfahren u. p. Blockaden

Answer 7

Rückenmarksnahe Verfahren
Absolut:
-Entzündungen/Furunkel Einstichstelle
-Allergie gg Lokalanästhetikum
-Notfallsituation Geburtshilfe: v.a. Lösung der Plazenta, Blutungen, schwerwiegende fetale Dezelerationen bzw. Bradykardien, Asphyxie
Hirndrucksteigerung
-Akutes neurologisches Defizit

Relativ:

• St. Blutgerinnung (auch iatrogen)
• Grenzwerte: PTT >40s, Quick 50%, Thrombozyten >50.000/μl)
• Keine KI: Thrombozytenaggregationshemmer, proph. Heparinisierung
• Nervenausfallserscheinungen

Question 8

PDA Durchführung

Answer 8

-Injektionsort: Peri-/Epiduralraum → Zw. Lig. flavum u. Dura mater
-Traumatisch (Tuohy), atraumatisch (Sprotte)
-LA mit Lidocain
-Einstich Periduralnadel in medianer o. paramedianer Linie, Vorschieben um 2-3cm im Lig. interspinale, Mandrin entfernen
Spez., leichtgängige, mit NaCl-Lösung gefüllte Spritze aufsetzen, Unter konstantem, leichtem Druck auf den Spritzenkolben Nadel langsam weiter vorschieben, Widerstand erhöht sich i.d.R. spürbar beim Durchtritt durch Lig. flavum, direkt im Anschluss lässt Widerstand plötzlich nach (loss-of-resistance), Alt. Technik “Hängender Tropfen”
-Single-shot: 1x LA (Bupivacain), ggf. + Sufentanil
-o. Katheteranlage: Über die Nadel kann ein Katheter vorgeschoben werden (ohne großen Widerstand), max. 3cm im Periduralraum
-PDK-Lagekontrolle: Z.A. intravasaler o. intrathekaler (=spinaler) Lage, Testdosis 2-3ml LA versetzt mit 10-20μg Adrenalin

Question 9

Spinalanästhesie Durchführung

Answer 9

• Subarachnoidalraum → Zw. Arachnoidea u. Pia mater/Rückenmark
• Atraumatisch (Sprotte)
• Ertasten beider Beckenkämme: Zwischenwirbelraum auf Verbindungslinie entspricht Einstichstelle LWK3/4 o. LWK4/5
• LA mit Lidocain (fakultativ)
• Einbringung einer etwas kräftigeren, aber kürzeren Führungsnadel (sog. Introducer) als Leitstruktur für die dünnere Spinalnadel
• Einstich in kranialer Ausrichtung (ca. 10 - 30°) bis in den Duralsack
• bei Knochenkontakt: kranialer, Bei Parästhesien: medialer
• Bei korrekter Lage tropft nach Herausziehen des Mandrins Liquor aus der Nadel (bis hierhin analog zur Liquorpunktion)
• Aufsetzen der mit LA gefüllten Spritze u. Arretierung, zügige Injektion

Question 10

Komplikationen Spinalanästhesie, PDA

Answer 10

-Sympathikusblockade → Vasodil., Reflexbradykardie u. Hypotension (sog. Bezold-Jarisch-Reflex) → Rel. Hypovolämie
-Harnretention
-Rückenschmerzen
-Perforation Dura → Liquorunterdrucks. (postpunkt. Kopfschmerz)
-Infektion: Septische/aseptische Meningitis
-Totale Spinalanästhesie:
Überdosierung bzw. versehentliche Spinalanästhesie bei PDA) → Zu hohes Aufsteigen LA → Hemmung interkostale Atemmuskulatur u. Sympathikusblockade → Bradykardie u. Hypotonie → Perfusionsminderung Hirnstamm → Totale Spinalanästhesie → Kreislauf- u. Atemstillstand
-Speziell Periduralanästhesie: Abriss Periduralkatheters, Arteria-spinalis-anterior-Syndrom, Konus-Syndrom

Question 11

Narkosestadien nach Guedel

Answer 11

• Äthernarkose, rein volatile N.
• 1. Analgesiest. (Nur Schmerze. Red.)
• 2. Exzitationsst. (Cave: Erbrechen mit erh. Asp., Mydriasis)
• 3. Toleranzst. (Gew. Zustand, zunächst Miosis, dann Mydriasis)
• 4. Asphyxie, Paralysest.

Question 12

Allgemeinanästhesie

Answer 12

balancierte:

• Standardverfahren
• bei Atemwegserkrankungen aufgrund der bronchodil. Wirkung der Inhalationsanästhetika

TIVA:
-Vorteile: Keine NW der inhalativen Anästhetika, Weniger PONV, Geringere Gefahr maligne Hyperthermie
-Substanzen mit kurzer HWZ, sodass ähnliche Steuerbarkeit wie balancierte A.
Hypnotikum: Propofol
Opioid: Remifentanil
Muskelrelaxans: Mivacurium

Question 13

Narkosetiefe

Answer 13

Zu flach:

• Veg. Stressreaktion → Sympathikusakt.
• Kreislauf: Tachykardie u. Hypertonie
• Atmung: Gegenatmung
• Auge: Mydriasis, Tränenfluss
• Muskeln: Abwehrbewegungen (beim nichtrelax. Pat.)
• Haut: Vermehrtes Schwitzen

Zu tief: Ausschaltung veg. NS

• Kreislauf: Bradykardie u. Hypotonie
• Auge: Erst Miosis, später Mydriasis
• ZNS: Nulllinie EEG

Question 14

Rel. KI LAMA

Answer 14

-Oberbauch- u. Thoraxeingriffe
-Nicht-Nüchternheit
-Hohe Beatmungsdrücke (>20cm H2O)
Verm. Lungencompliance (restriktive Ventilationsstörungen)
Extreme Adipositas
Laparoskopische OPs
-Alternative Lagerungen (z.B. Bauchlagerung oder sitzende Lagerung

Question 15

Tubusarten

Answer 15

Magill-Tubus:
-Standardtubus mit genormtem Krümmungsradius, auch ohne Führungsstab
♂: 8-8,5 mm
♀: 7,5-8 mm
-Kinder: kl. Finger, über 18 Mon: 4,5 + Alter/4

Woodbridge-Tubus:

• integrierte, flexibler Metallspirale, mit Führungsstab
• Aufgrund der Versteifung kann der Tubus nicht abknicken → Zur Verwendung z.B. bei Operationen in Bauchlage

Oxford-non-kinking-Tubus

• Starrer, L-förmiger Tubus, mit Führungsstab
• Heutzutage kaum mehr angewandt

Doppellumige Tuben:
Beschreibung: Verschiedene Tuben (Carlens-, White- und Robert-Shaw-Tubus) zur beidseitigen und/oder einseitigen Beatmung der Lungen

Question 16

Mallampati u. Cormack/Lehane

Answer 16

Mallampati:
I: Uvula u. weicher Gaumen komplett einsehbar
II: Uvulaspitze wird durch Zunge verdeckt; weicher Gaumen einsehbar
III: Uvula wird von Zunge vollst. verdeckt; weicher Gaumen weitestgehend einsehbar
IV: Nur harte Gaumen zu erkennen

Cormack/Lehane:
I: Ges. Stimmritze sichtbar
II: Stimmritze nur teilw. sichtbar (hintere Komissur)
III: nur Epiglottis
IV	: Nur weicher Gaumen

Question 17

Bronchospasmus

Answer 17

-Sympt.: Giemen u. Brummen, Verlängertes Exspirium, Hoher notwendiger Beatmungsdruck
-Th.: Unterbrechung der manipulierenden Maßnahmen, Manuelle Beatmung mit FiO2 v100%, bronchodil. Inhalationsanästhetika (z.B. Sevofluran, Desfluran, etc.) zur Vertiefung der Narkose
-bei schwerem Bronchospasmus:
β2-Sympathomim.: Inh. Fenoterol, Altern.: I.v. Reproterol
Theophyllin
Adrenalin i.v. o. intratracheal

Question 18

Extubationskriterien

Answer 18

• Ausreichende Spontanatmung
• Vorhandene Schutzreflexe (Schluck- u. Hustenreflex)
• Kontaktfähigkeit (z.B. Augenöffnung, Befolgen von Aufforderungen)
• Körpertemperatur >35°C
• Hämodynamische Stabilität
• Kein erhöhter Hirndruck

Question 19

Kontrollierte Beatmung

Answer 19

-Tidalvolumen :
Lungengesund: 8-12ml/kg KG
Lungenprotektiv: 6-8ml/kg KG
-AF: 10-15/min
-FiO2: Narkosee.: 1,0, Während OP: 0,3 - 1,0
-Kapnometrie: Schneller Anstieg CO2 → Plateau → Schneller Abfall
bei Obs.: Langsamer Anstieg CO2 → Kein Plateau
-Intermittierende Überdruckbeatmung (IPPV ):
10-20cm H2O, Druck endexspiratorisch niemals negativ
-Kontinuierliche Überdruckbeatmung (CPPV u. CPAP):
PEEP: 5cm H2O
+: Vergrößerung funktionelle RC, Erhöhung Gasaustauschfläche, Erhöhte Oxygenierung, Vermeidung von Atelektasen, Verbesserung der Lungencompliance durch die Verschiebung der Atemruhelage
-: PEEP zu hoch: Überblähung Lunge, Abnahme Compliance, Senkung HZV, Abnahme Leberdurchblutung
-Intermittierende mandatorische Beatmung
IMV: spontane u. kontrollierte Beatmung, Sicherstellung eines suffizienten Atemvolumens → Triggerung Atemzüge durch Maschine
SIMV: spontane Atemtätigkeit wird durch Beatmungsgerät unterstützt, Stellt das Gerät gewisse Atemtätigkeit fest, zus. Druck als U. für den jeweiligen Atemzug

Question 20

RSI

Answer 20

• Notfallop: keine Nahrungskarenz von mind. 6 h o. fehlende Flüssigkeitskarenz von mind. 2 H
• Akutes Abdomen u. Ileus, GIT Blutungen, Reflux, Hiatushernie, Ösophagusdivertikel u. -atresie, Pylorusstenose
• verz. Magenpassage: Schwer verdauliche Nahrung, Stress u. Schmerzen, Medis (Sedativa, Anticholinergika, Opioide), Alkohol
• Intraabdomineller Druck↑ Aszites, Tumoren, Pneumoperitoneum, SS
• Adipositas, Komatöse Patienten
• Oberkörper-Hoch-Lagerung durchgeführt, Präox. (5-10 min!), dicht aufsitzende Maske, Opioide, Immer i.v. Hypnotika, Blitzintubation Unfallort: Ketamin, Klinik: Propofol i.v. Bolus, Muskelrelax. Depolarisierend: Succinylcholin, Präcurarisierung mit nicht-d. M. möglich, um Muskelfaszikulationen u. Erhöhung des gastralen Drucks zu vermeiden, Nicht-d. Rocuronium: schneller Wirkeintritt (Antidot Sugammadex), Sofortige Intubation mit Führungsstab, Keine Zwischenbeatmung bei der gesamten Einleitung
• Krikoiddruck (auch “Sellick-Handgriff”) zur Regurgitationsprophylaxe nicht mehr empfohlen (Ösophagusruptur)

Question 21

Aspirationspneumonie (Mendelson-S.)

Answer 21

-Aspiration saurer Magensaft, Tracheobronchitis, chemische Pneumonitis, ARDS
-Glukokos u. Antibiotika nicht routinemäßig gegeben (antibiotische Th. erst bei Pneumonie)
-Klinische Hinweise: Sofortreaktionen nach Aspiration
Bronchospasmus
Rasselgeräusche
Zyanose bei Hypoxämie
-Erreger: Mischinfektion, zumeist Anaerobier

Question 22

Inhalationsnarkotika

Answer 22

-Blut/Gas Verteilungsk.: schnelles An-und Abfluten
-Desfluran: 0,45, Geringste Met., Sympathikus-Stim., Stechender Geruch, Irritation Atemwege
-Lachgas N2O: 0,47, Gute Analgesie bei geringer hypn. W.
-Sevofluran: 0,65 , Milder Geruch u. keine Atemwegsirritation, Maskeneinleitung möglich (Kinderanästhesie)
-Isofluran: 1,40, Unangenehmer Geruch, Vasodilatation, Muskelrelax., gering neg. inotrop
-NW: Emetogene Wirkung, Exzitationen im Exzitationsstadium, Postoperatives Shivering, Vasodil.
-Spez. NW
Lachgas: Diffusionshypoxie
Desfluran: Sympathoadrenerge R. → Blutdruckanstieg u.Tachykardie
Sevofluran: Interaktion Atemkalk → Bei zu niedriger Frischgaszufuhr entstehen nephrotoxische Abbauprodukte, Compound A - E
Isofluran: Senkung Hf → Blutdruckabfall in Abhängigkeit Dos.

Question 23

Pharmakokinetik Inhalationsn.

Answer 23

• schnelle Anflutung: geringe Blutlöslichkeit, hohe Fettlöslichkeit, hoher Partialdruck A., geringe funkt. RC, geringes HZV bei hoher Perfusion Gehirn
• Blut/Gas-Verteilungskoeffizient: Partialdruckgefälle u. Löslichkeit A. im Blut, Verhältnis Konzentrationen, bei der sich das GG einstellt, geringe Löslichkeit u. hoher Partialdruck zügige Aufnahme ins Blut
• Verteilung: Transport A. zum Gehirn
• Blut/Gehirn-Verteilungskoeffizient: Wirkungseintritt Nervenzellen des Gehirns abhängig von Diffusionsgeschwindigkeit, abhängig von Fettlöslichkeit, Partialdruckgefälle
• Ausscheidung: kaum Metabolisierung, durch Fettlöslichkeit Sammlung A. im FG, Elimination verlängert

Question 24

I.v. Narkotika

Answer 24

-Propofol: Angenehmes Einschlafen u. Erwachen, bei TIVA u. Mittleres- großes PONV Risiko, GABAA-Rez. u. Na-Kanäle in Formatio reticularis?
NW: Propofol-Infusions-S. (met. Azidose, Rhabdomyolyse, mögliches NV bei hochdosierter u. langer Th.), RR Abfall, Erregung mit möglichen Myoklonien, Atemdepression, Sexuelle Phantasien, Histamina., Injektionsschmerz: Propofol-MCT/LCT-Emulsion

-Etomidat: Einleitung kardiovask. Risikopatienten, GABA-Rez. u. Formatio r.
NW: Zentrale Atemdepression, Senkung Kortisolsynthese, Myoklonien
Hirndrucksenkung, Histaminausschüttung, Injektionsschmerz

-Ketamin: Starkes Analgetikum, diss. Anästhesie (Bewusstseinsverlust, Analgesie u. Amnesie, Erhaltung Schutzreflexe), Antagonismus NMDA-Rez., sympathomim., bei therapieres. Status asthmaticus
NW: RR- u. Hf Anstieg, Hypersalivation, Hirndruckanstieg, Halluzinationen, Skelettmuskeltonuserhöhung, Atemd. nur bei hoher Dosierung o. zügiger i.v. Injektion

-Barbiturate: Senkung Hirndruck, Hemmung Formatio reticularis, Barbituratnarkose bei Status epilepticus
NW: Kardiovask. Depression, Zunahme veg. Reflexe, Bronchospasmus, Laryngospasmus, dosisab. Atemdepression, Histamina., i.v. Injektion: Gefäßreizung
Akzidentelle intraarterielle Injektion: Gewebsnekrose
Intraart. Zugang belassen! Verdünnung: NaCl 0,9% intraarteriell, Minderung Gefäßspasmus: Gabe von 5-10ml Lidocain 1% intraarteriell, Ggf. Blockade Plexus axillaris o. Ganglion stellatum, Zur Vermeidung Thrombose: Ggf. intraarterielle Heparingabe

Question 25

Muskelrelaxantien

Answer 25

-Depolarisierende: Succinylcholin (Suxamethonium)
ACh-Rez. motorische Endplatte → Depol. (Muskelzittern) → Kein Abbau durch AChesterase → Depolarisationsblock, Wirkungsbeginn: 40-60 s, Wirkdauer: 5-10 Min, Antagonist: keiner

-Nicht-depolarisierende:
n-Cholino-Rezeptor mot. Endplatte → Komp. Antagon. → Nichtdepolarisationsblock, Verlauf Muskelrelax. p. nach z., Wirkungsbeginn: 2-5 Min, Antagonist: Neostigmin u. Pyridostigmin
-Überwachung: Relaxometrie (Neuromuskuläres Monitoring-NMM)

-NW:
Gemeinsam: Apnoe
Succinylcholin: CK-Erhöhung (Myoglobinämie- Rhabdomyolyse), HRS, Hyperkaliämie, Maligne Hyperthermie

-Pharmakokin.: 
Renale E.: Alcuronium, Pancuronium
Biliäre E.: Rocuronium, Vecuronium
Organungebundene E. (Hofmann-Abbau, Änderung von pH-Wert u. Temp. sowie über unspez. Esterhydrolyse): Atracurium, Cis-Atracurium, 
Mivacurium

Question 26

Maligne Hyperthermie

Answer 26

• junge Männer, 1:10.000, 1 auf 250-500.000 Allgemeinanästhesien
• Ät.: Autosom.-dom. (Ryanodin-Rez.), Myotone S., Myopathien
• Trigger: Volatile H. (Sevofluran, Enfluran), Succinylcholin, Koffein
• Frühz.: Kontin. Anstieg endexspir. CO2, Tachykarde HRS, Zyanose, Rigor, Masseterspasmus
• Spätz.: Anstieg Körpertemp., Azidose, Rhabdomyolyse (Hyperkaliämie, Hyperkalziämie, Myoglobinämie u. Myoglobinurie), Hyperglykämie
• Prophylaxe: In-vitro-Kontraktur-Test (IVKT)
• Th.: AMV 3X, 100% O2, Dantrolen (verhindert dFreisetzung von Ca aus sER, interagiert mit Kalziumantagonisten, Hyperkaliämien(!), Verstärkung Wirkung nicht-d. Muskelrelax.)
• Erw. Maßnahmen: Forcierte Diurese (Crush-Niere), Low-dose Hep. (Verbrauchskoagulopathie)
• Ohne zügige, angemessene Th. Letalität ca. 80%!

Question 27

Benzos

Answer 27

• GABA-A-Agonisten
• Anxiolytisch, Hypnotisch, Muskelrelax., Antikonvulsiv
• kurz: Midazolam u. Triazolam, Narkose, Einschlafstörungen
• mittellang : Oxazepam, Temazepam, Lormetazepam, Flunitrazepam, Ein-/Durchschlafstörungen, Angstzustände
• lang: Lorazepam, Diazepam, Clonazepam, Bromazepam, Chlordiazepoxid, Nicht mehr zugelassen: Tetrazepam, Angst- u. Panikattacken, Spannungszustände, Akute paranoide Episoden, Muskelrelaxierung, Epilepsien, Alkoholentzugssyndrom
• NW: Affektabflachung, Hang-over Folgetag, Atemdepression, Muskelschwäche, Amnesie, Abhängigkeit bereits nach wenigen Wo, Rebound-Phänomen (Th.: Benzos in ausschleichender Dos., Krampfprophylaxe: Carbamazepin, Erregungszustände: Haloperidol, KI: B.-Antagonist Flumazenil)
• Weitere NW: Paradoxe Erregung, Appetitsteigerung, Libidoverlust
• Th. Intox.: Kohletabletten u. Laxantien, danach erst Flumazenil erwägen
• KI: Myasthenia gravis, Ataxie, Engwinkelglaukom, SS, Atemdepression, COPD, resp. Insuff.

Question 28

Benzo ähnliche Subs.

Answer 28

• ausgeprägte sed. Wirkung, geringes Abhängigkeitspot.
• Substanzen: Zolpidem, Zopiclon (evtl. Übererregbarkeit), Zaleplon
• Sedativ-hypnotisch, Geringere antikonvulsive u. anxiolytische Wirkung als Benzos
• Schlafstörungen (insb. Einschlafstörungen)
• NW: Toleranz- u. Abhängigkeitsentwicklung
• Seltener Hang-over-Effekte u. Rebound-Phänomene

Question 29

Schmerztherapie

Answer 29

-chron.: länger als 3-12 Mon
-Head’sche Zone (Dermatom) u. Mackenzie-Zone (Myotom)
-GB: sensibel re. N. phrenicus (C4) → Cholezystolithiasis Schmerzausstrahlung in re. Schulter u. Hyperästhesie unter dem re. Schulterblatt/Rücken (= Boas-Z.)
-Milz: sensibel li. N. phrenicus (C4) → Bei Milzruptur Schmerzausstrahlung in li. Schulter (= Kehr-Z.) u. Druckschmerz li. Halsseite (= Saegesser-Z.)
-Phantomschmerz: Sens. nozizeptiver Strukturen in p., spinalen u. supraspinalen Strukturen → Übererregung NMDA-Rez., Frühz. Regionalanästhesie, trizyklische Antidepressiva, Spiegeltherapie
-Mainzer Stadiensystem der Schmerzchronifizierung (MPSS)
Achse I: Zeitliche Aspekte
Achse II: Räumliche Aspekte
Achse III: Medikamenteneinnahmeverhalten
Achse IV: Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
-Bedarfsmedikation: unret., schnell wirksam, 1/6 der Tagesdosis, bei über 3 mal am Tag höhere Stufe

Question 30

Nicht Opioid Analgetika

Answer 30

NSAR (Analg., Antipyr., Antiphlog., Teilw. H. Thrombozytenagg.):
-Diclofenac, Ibuprofen, ASS, Indometacin, Naproxen
-NW: Magen- u. Darmulzera (5x, +Glukos: 10-15x): Indometacin > Diclofenac > Ibuprofen > ASS, Akutes NV, Chron. Analgetikaniere, Erhöhung kardiovaskuläres Risiko (außer ASS u. Naproxen), Analgetika-Asthma, Angioödem, M. Widal (Samter-Trias): ASS- o. NSAR-Unv., Polyposis nasi, Asthma bronchiale
KI: 3. Trimenon, ASS Kinder mit fieberhaftem I. u. 15 J. (Reye-S.)

Selektive COX-2 Hemmer (Analg., Antiphlog.):

• Celecoxib (p.o.), Parecoxib (i.v., i.m.)
• NW: Erhöhung kardiovaskuläres Risikos! Verschlechterung chron. NV, Blutdrucksteigerung, Kaum GIT

Weitere (Analg., Antipyr., teilw. spasmolyt.):

• Paracetamol (Hepatotox.: Ab 4g/d, Letal: 12-20g, Antidot: Acetylcystein, begrenzte Nephrotox.)
• Metamizol (Allerg. R., Agranulozytose, Blutdruckabfälle Insb. I.v.)
• Flupirtin: zentral analg., spasmolyt. (unspez. GIT, Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Leberenzyme. u. grüner Urin, strenge I.stellung) Akt. Kaliumkanälen ZNS → Stab. Membranruhepotentials durch K+-Efflux → neuronale Aktivität↓ → Ind. Hemmung NMDA-Kan.

Question 31

Niedrig potente Opioide

Answer 31

• Tramadol
• Tilidin
• Dihydrocodein

Question 32

Hoch potente Opioide

Answer 32

• Morphin
• Oxycodon
• Levomethadon
• Fentanyl
• Pethidin
• Buprenorphin (höchste Rezeptoraff.)

Question 33

KoAnalgetika

Answer 33

-Neuropathische Schmerzen:
TCA: Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin, Imipramin
Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin
-Hirndruck u. Nervenkompression:
Glukos
-Knochenmetastasen u. -schmerzen:
Bisphosphonate

Question 34

Opioid Analgetika in der Anästhesie

Answer 34

• Fentanyl: 125x, 20-30 min, Starke Lipophilie, Rasche Anflutung ZNS, Deutl. Kumulation bei kont. Zufuhr
• Remifentanil: 100-200x, 3-4min, Inakt. durch unspez. Esterasen, kurze Wd., Keine Kum., Keine Dosisa. bei Leber-/Niereni.
• Sufentanil: 1000x, 30-45 min, Höchste analgetische Potenz aller Opioide, Ähnliche Lipophilie wie Fentanyl mit ähnlicher Pharmakodyn., Kum. etwas geringer
• Alfentanil: 30-40x,

Question 35

Nicht zentral wirksame Opoide

Answer 35

Loperamid

• Geringe Bioverfügbarkeit
• Potenter μ-Rezeptorag. am Plexus myentericus Darm
• Obstipierender Effekt: Hemmung propulsive Peristaltik, Erhöhung Sphinkter-Tonus, Hemmung Flüssigkeitssekretion Darmlumen

Question 36

Rezeptoren mit Wirkung Opoide

Answer 36

μ-Rezeptor:

• Starke Analgesie (supraspinale u. spinale), Atemdepression
• Obstipation (bessert sich nicht im Verlauf), Miosis, Bradykardie
• Starke Abhängigkeit, Euphorie

κ-Rezeptor:

• Analgesie (spinale)
• Dysphorie, Sedierung

δ-Rezeptor:

• Analgesie, Atemdepression
• Toleranz, Abhängigkeit

Question 37

Opioidintox.

Answer 37

• Symptomtrias: Bewusstlosigkeit, Miosis, Atemdep. u. Bradykardie: Cheyne-Stokes-Atmung möglich
• Ggf. hämorrhagisches Lungenödem
• Obduktionsbefund Mund u. Nase: blutig-tingierter Schaumpilz u. Abrinnspuren
• Hyporeflexie, Areflexie, Rhabdomyolyse → Crush-Niere
• Freihaltung Atemwege, Naloxon i.v. (Naltrexon), Langsame Titration, Bei Krämpfen: Diazepam, Cave: Remorphinisierung

Question 38

Opioidindikationen

Answer 38

-i.v.: Piritramid u. Pethidin bei Harnleiterkoliken
-Oral: Fentanyl-Sublingualtablette bei Tumordurchbruchschmerzen
-Transdermales Pflaster: Fentanyl bei chron. Schmerzsyndrom
Stabile Plasmakonz. wegen Hautdepot
Verzögerung maximale Analgesie (ca. 12 h)
Konstante Wirkstoffabgabe - 72 h
-Notfallmedizin: Morphin i.v.
schmerzlindernd, beruhigend u. angstlösend, ACS, Lungenödem
-Sedierung: Remifentanil, Fentanyl i.v.
-(Trockener) Husten: Dihydrocodein bzw. Codein
-Diarrhoe: Loperamid (wirkt obstipierend)

Question 39

Pulsoxy- u. BGA

Answer 39

Pulspxy:

• saO2: 95–99%, PaO2:100mmHg
• saO2: 90-94%: Mäßige Hypoxämie → PaO2 80mmHg
• saO2: 85-89%: Mittelgradige → PaO2 60mmHg
• saO2: unter 85%: Hochgradige → PaO2 unter 50mmHg

BGA:
-pO2: 65-100mmHg, pCO2: 32-45mmHg, pH: 7,35-7,45
-HCO3-: 22‒26mmol/L, BE: -2 bis +3mmol/l
pO2↓ = Resp. Partialinsuffizienz
pO2↓ u. pCO2↑ = Resp. Globalinsuffizienz

Question 40

Anionenlücke

Answer 40

-Parameter Abklärung met. Azidose
-Na- (HCO3 + Cl)
-Normbereich: 12 ± 4 mmol/l
-Normale Anionenlücke = “Bikarbonatverlust”
Endogen: Diarrhoe, Galle- oder Pankreasfistel, renal tubuläre Azidose
Exogen: Medis (Carboanhydrasehemmer), Zufuhr von Säuren deren Anion Chlorid ist (z.B. HCl)
-Vergrößerte Anionenlücke = “Additionsazidose”
“Kuss-Maul”: Ketonkörper, Urämie, Salicylsäure, Methanol, Äthylenglykol (bzw. Ethylenglykol), (Urämie), Laktat
-Störf.: Hypalbuminämie (Verringerung), Hyperphosphat. (Vergrößerung)

Question 41

Sauerstoffbindungskurve

Answer 41

Rechtsverschiebung → Sauerstoffbindung an Hämoglobin schwächer → Begünstigte Abgabe an Gewebe

• Anstieg pCO2↑
• Temperatur↑
• pH↓
• 2,3-Bisphosphoglycerat↑

Linksverschiebung → Sauerstoffbindung an Hämoglobin stärker → Geringere Abgabe an Gewebe
Ursachen
-Abfall des CO2-Partialdrucks pCO2↓
-Temperatur↓
-pH↑
-2,3-Bisphosphoglycerat↓

Question 42

Infusionen

Answer 42

-Hagen-Poiseuille-Gesetz: halb so großes Katheterlumen führt zu einem 16-x geringeren D., halb so langer Katheter verdoppelt D.
-Kristalloide I. NaCl 0,9%, Ringer-Lösung:
Geringer intravasaler Volumeneffekt durch rasche Verteilung
-Kolloidale I., Plasmaexpander, HES:
Rascher Ausgleich großer Volumendefizite, Volumeneffekt u. intravasale Verweildauer hängen von Molekülgröße ab, Kleine Moleküle: Renale Elimination, Große Moleküle: Langsamer Abbau, Kombi. mit kristalloider L., NW: Störung Thrombozytenagg. (“Coating”), Juckreiz bei dauerhafter A., Allerg. R., Nephrotoxizität

Question 43

Künstliche Ernährung

Answer 43

-Grundbedarf ca. 20-25kcal/kg KG/d
-Brennwert
1g Proteine ≈ 4kcal ≈ 17 kJ
1g Glukose ≈ 4kcal ≈ 17 kJ
1g Fett ≈ 9kcal ≈ 37 kJ

Question 44

Transfusionen

Answer 44

EK:

• 1 EK, Hb 1,0g/dl
• Gabe von bestrahlten, leukozytendepletierten EKs bei Immunsuppression, Vermeidung GVHD
• Gesunde tolerieren Hb-Abfall auf 5,0g/dl, Schwerkranke profitieren von Ziel-Hb: 7-9g/dl

FFP:
-AB0-Kompatibilität, Rhesusfaktor nicht
-Quarantänelagerung: bei -30°C, 4 Mon HIV u. HCV neg.
TK:
-Zielw. 50.000/μl, 1 TK  hebt 20-40/nl

Prothrombinkonzentrat (PPSB)

• Vitamin K-ass. Koagulopathie, Quick-Wert/INR
• Subs. Vitamin K-abh. Gerinnungsf., Prot. C u. S (auch AT u. Hep.)

AT III

• Her. AT-III-Mangel, Opt. Thromboseproph. mit Hep., ggf. bei DIC, Wirkungsverstärkung Heparin
• In Leber gebildet, Hemmung von Thrombin, Xa, IXa, XIa, XIIa

Transfusionsreaktionen:

• Nicht-imm.: Hypervolämie u. Lungenödem, Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Hypothermie
• Imm: Allerg.: Urtikaria - Anaphylaxie, Intravasale Hämolyse, Nicht-hämolyt. febrile T., Transfusionsass. Lungeninsuffizienz (TRALI), Verz. Hämolyt. Reaktion (extravasal): Eine o. mehrere Wo. nach Transfusion, Häufig irreguläre AK

Question 45

ALS

Answer 45

• max. 10s Karotispuls tasten
• Kapnographie u. Sicherung Atemwege
• Defibrillierbar: Adrenalin (1mg) nach der 3. erfolglosen D., Amiodaron (300mg) nach 3. erfolgloser D. (evtl. nochmals 150mg)
• Nicht-defibrillierbar: Adrenalin (1mg), anschließend alle 3-5min
• Natriumbikarbonat nur bei Hyperkaliämie o. Überdosierung TCA
• 4 “H’s”: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothermie
• 4 “T’s”: Tamponade, Toxine, Thrombose, Tension (HITS)
• z.n. Herzstillstand infolge Kammerflimmern, milde Hypothermiebehandlung für 12–24 h (32–34°C)
• Thoraxkompressionen: Tiefe mind. 5cm, nicht tiefer 6cm, 100-120/Min
• Defi.: Bei beobachtetem Auftreten VF: präkordialer Faustschlag u. ggf. sofortige Defi. ohne vorangegangene CPR bis zu 3x (3er-Salve), Elektroden: Sternal-Apikal, mind. 8 cm Abstand zum Aggregat bei Herzschrittmacher, Monophasisch: 360 J, Biphasisch: 150-200 J 1. Schock, 150-360 alle weiteren, Kinder: Mono- u. biphasisch: 4 Joule/kg

Question 46

Defibrillierbare- u. Nicht-d. Rhythmen

Answer 46

D.:
-Pulslose ventrikuläre Tachykardie: Auswurfleistung aufgrund hoher f nicht ausreichend → fehlender p. Puls bei vorhandenem Karotispuls
-Kammerflimmern: Arrhythmische, hochfrequente Flimmerwellen
Keine Herzauswurfleistung

Nicht-d.:

• Asystolie
• Pulslose el. Aktivität (PEA): Rhythmisch (meist langsame f, breite def. QRS) bei gleichzeitig fehlendem Karotispuls, Zu schwache o. fehlende myokardiale Kontrakt. aufgrund elektromech. Entkopplung

Question 47

CPR Kinder

Answer 47

• NG: Initial 5 Beatmungen, ern. Überprüfung Atmung, ggf. erneut 5 B., erst anschließend Thoraxkompressionen (100-120/min), 3:1, Zweifingertechnik (Einzelhelfer) o. thoraxumschließende Zweidaumentechnik (≥ zwei Helfer)
• Kinder ab dem 1. LJ: Initial 5 Beatmungen, erst anschließend K. (100-120/min), Laienhelfer → 30:2, Prof. Helfer → 15:2

Question 48

Volumenmangelschock

Answer 48

-Blutverlust, Plasma- o. Eiweißverlust (Verbrennungen), Wasser- u. Elektrolytverlust (Ileus, Erbrechen u. Diarrhö)
-Stadium I: Blässe, Kaltschweißigkeit
Stadium II: Hypotonie (RR 100/min.), Oligurie, kollabierte Halsvenen Liegen, ZVD↓
Stadium III: Hypotonie (RR

Question 49

Kardiogener Schock

Answer 49

-Myokard-Versagen: MI, Kardiomyopathie, Myokarditis
-Arrhythmien, Preload-Erhöhung, Afterload-Erhöhung, Mech. Behinderungen Herzfüllung: Pericarditis constrictiva, Hämatoperikard, Gestörte extrakardiale Blutzirkulation
-Dyspnoe, Gestaute Halsvenen (ZVD↑/→)
-Th.:
MI: Reperfusion anstreben (PTCA, Lyse)
Perikardtamponade: Punktion
Lungenembolie: Lyse
Hochlagerung Oberkörper, O2, Ggf. Dopamin/Dobutamin-Perfusor
Bei dekompensierter linksventrikulärer Funktion ist die Anwendung einer intraaortalen Ballongegenpulsation möglich

Question 50

Schock durch Verteilungsstörungen

Answer 50

-Anaphylaktischer Schock: Allergische Erkrankungen

Septischer Schock: SIRS/Sepsis:

• Sepsis mit art. Hypotension
• Hyperdyname Phase (Frühphase): Bakt. I. → Exotoxine o. Endotoxine, IL-1, IL-6, TNF-α, Post- u. präkapilläre Vasokonstrikt. u. reaktive Vasodil. + Eröffnung phys. arteriovenöser Shunts + Akt. RAAS, Hyperzirkulation Blut mit gest. O2 Ausschöpfung, Minderversorgung O. trotz rosiger Hautfarbe → Laktatanstieg + Azidose
• hypodyname Form (Spätphase): Zunahme p. Widerstands + Erhöhung O2-Diff. zw. venösem u. arteriellem Blut, Sympt. ähnlich wie hypovol.
• Th.: Sanierung Infektherd, Antibiose, Ggf. NA-Perfusor

Neurogener Schock:

• Schädel-Hirn-Trauma, Hirnstamm o. RM, Hirnblutung, Vergiftung
• Blockade symp. NS → Regulationsstörung p. Vasomotion → Gen., ausgedehnte Vasodil. (rel. Hypovolämie) → Plötzlich einsetzende Hypotonie → Schockspirale
• Th.: Schmerzth., Tonisierung Gefäße mittels vasopressiver Subs. wie Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin u. Dopamin i.v.

Question 51

Schock

Answer 51

• Niere → 1. Tubuluszellen, Um Leberv. zentral beginnende Nekrosen → Leberversagen
• Schockindex (nach Allgöwer) = Puls/systolischer RR, >1
• Rekapz.: 1-2 s

DIC:

• Intravasale Akt. Gerinnungssystems → Mikrothromben → Durchblutungsst. u. Nekrosen, gleichz. Blutungen
• Mikrozirkulationsstörungen, Bakterientoxine, Schock, Sepsis, Freisetzung Prothrombinaktivatoren (thrombokinasereichen O. → “4P”: Pulmo, Prostata, Pankreas, Plazenta), Komplikationen Geburtshilfe, Hämolyse, Tumorzerfall, Dialys
• Thrombozyten↓: Früher sensitiver Parameter!
• Fibrinogen, AT-III↓
• D-Dimere: Zunächst neg., Fibrinmonomere↑
• aPTT verlängert, INR erhöht
• Th.: Low dose Heparingabe in Frühphase u. nach DIC, bei manifester DIC keine Heparingabe!, Manifeste DIC: FFP, AT-III, ggf. TK, Fibrinogen

Question 52

Intox. CO

Answer 52

• Farb-, geruch- u. geschmackloses, giftiges Gas
• unvollst. Verbrennung von kohlenstoffhaltigen Stoffen
• Carboxyhämoglobin (CO-Hämoglobin): CO 250x stärkere Aff. als O2
• CO-Messung u. pO2 BGA, CO-Hb, CO-Bestimmung Ausatemluft
• EKG-V.
• Symptome ab ca. 30% CO-Hb, Kirschrote Hautfarbe (klassisch), kardiale B., ZNS-Störungen, ab ca. 60% rasche Bewusstlosigkeit u. Tod inn. von h
• Th.: 100% O2, Sauerstoff, hyperbare Bedingungen
• Post mortem: Hellrote Totenflecken, lachsrote Färbung Muskulatur

Question 53

CO2 Intox.

Answer 53

• Farb- u. geruchloses Gas
• Gärungsprozesse: Getreidesilos, Brunnen, Jauchegruben
• Unterhalb 0,3% Atemluft keine Gesundheitsgefährdung
• Ab 5%: Kopfschmerzen, Schwindel, Tachykardie, Luftnot, Schläfrigkeit, Verwirrung
• Ab ca 8%: Zittern, Schwitzen, Hörverminderung, Ohnmacht, Atemdepression, Atemstillstand, Nach 30 - 60 min tödlich

Question 54

Verletzung Brustkorb

Answer 54

Rippenfraktur / Rippenserienfraktur
-Th.: ohne Komplikationen lediglich Schmerzth. (keine “Ruhigstellung” o. op. Versorgung)

Sternumfraktur:
-Th.: Kons., bei starker Dislokation evtl. Plattenosteosynthese

Zwerchfellruptur:

• Meist li. (re. verhindert Leber Ruptur)
• Verlagerung Bauchorgane in Thorax (Sanduhr-Zeichen), ggf. Mediastinalverlagerung

Phrenikusparese:

• Ast des Plexus cervicalis C3-C5 → vor Eintritt in Brusthöhle ventral auf M. scalenus anterior → in Brusthöhle begleitet von A. u. V. pericardiacophrenica zw. Pleura mediastinalis u. Perikard → Innervation: mot. Zwerchfell + sensibel Perikard, Pleura parietalis (Pars mediastinalis u. diaphragmatica) u. Peritoneum
• Eins. oft asympt., ggf. (Belastungs‑)dyspnoe, bds. Parese schwere Dyspnoe
• Implantation Zwerchfellschrittmachers möglich

Question 55

Verletzungen Mediastinum

Answer 55

Contusio cordis (Herzprellung)

Aortenruptur:

• Dezelerationstrauma, Aortenisthmusbereich distal Abgang li A. subclavia, Höhe des Ligamentum botalli (ca. 70%)
• Hohe Letalität, 70% versterben unmittelbar nach Ruptur

Verletzung des Ductus thoracicus:

• Bei schwerem Thoraxtrauma
• entspringt Cisterna chyli → Hiatus aorticus → rechts der Aorta im hinteren Mediastinum → mündet in li. Venenwinkel (- 4L Lymphe/T)
• Chylothorax, Chyloperikard, Chylomediastinum
• Drainage (Bülau), ggf. operative Naht, Ultima Ratio: Pleurodese

Överletzungen:
Komplikation: Mediastinitis

Mediastinalemphysem:

• Boerhaave-S., Verletzung Trachea/Bronchus, erhöhter intrathorakaler Druck (Barotrauma, schwerer Asthma-Anfall, Entbindung)
• Retrosternale Schmerzen, “Knistern” Subkutis bei Palpation, Dyspnoe
• Hautemphysem, Mediastinitis, obere Einflussstauung
• Rö: Präkardiale Luftsichel
• Th.: Operative Deckung Defekt

Question 56

Verletzungen Lunge

Answer 56

• Lungenkontusion: Multiple intraparenchymale, unscharf berandete, fleckige Verdichtungen
• Lungenhämatom: eher einzeln, scharf berandet, dichter als Kont.
• Lungenriss (Lungenlazeration): Freie intraparenchymale Luft, Pneumatozele (posttraumatische Pseudozyste)
• Th.: Ggf. kontrollierte Beatmung, PEEP

Ruptur Trachea/Bronchus:

• Minderbelüftung distal Verletzung, Mediastinalemphysem, Hautemphysem, blutiges Trachealsekret, evtl. Pneumothorax
• Th.: Bronchoskopisches Einbringen Endotrachealtubus bis distal Verletzung, evtl. thoraxchirurgische Versorgung

Question 57

Crash Syndrom: myorenales S.

Answer 57

• Rhabdomyolyse
• Trauma (Quetschung, Kompartment, Überanstrengung), Krampfanfall, Ischämie Muskulatur, Intoxikation (Kokain, Alkohol, CO), Infektionen, Medis (Neuroleptika, Statine), Maligne Hyperthermie
• Rhabdomyolyse → Starke Erhöhung CK u. Myoglobin →toxische W. Myoglobin auf Nierentubulusepithelzellen + Bildung intratubulärer Zylinder → Oligurie- Anurie (akutes Nierenversagen)
• Urin: Myoglobinurie →rotbraun
• Th.: Bei erhaltener Diurese: Alkalisierung Urin, Schleifendiuretika, Forcierte Diurese : große Flüssigkeitsmengen (6 l u. mehr) i.v. in Kombi. mit Furosemid (evtl. Mannitol ), Bei Anurie: Ggf. Dialyse

Question 58

Postaggressionsstoffwechsel

Answer 58

-Gewebetrauma, Schmerz u. Angst
-Katecholaminen u. Stresshormone, Wachstumshormone, Schilddrüsenhormone u. Glukagon
-Katabol: Glykogenolyse, Glukoneogenese, Lipolyse → Anstieg Glu
-Proteolyse mit Muskelatrophie
-2.-4. Tag postop.
Verletzungsphase (2-3 T): Neg. Stickstoffbilanz, Katabol
Wendephase (2-3 T)
Anabole Phase (2-3 Wo): Pos. Stickstoffbilanz
Erholungsphase
-Diagn.: BSG u. CRP erhöht, Leukozytose u. Anämie, Met. Azidose, Hyperglykämie, Gesteigerte Lipolyse: Freie FS↑, Vermehrte Proteolyse: Neg. Stickstoffbilanz, Hyperbilirubinämie, Anstieg harnpflichtiger Subs., Na erhöht, K verm.
-Th.: hochkalorische, parenterale Ernährung

Question 59

Verbrennungen

Answer 59

-1. Grades: Schmerz, Rötung, Schwellung
oberste Epidermis, Restitutio ad integrum
-2a +Blasen
Epidermis u. oberer Anteil der Dermis, Hautanhangsgebilde intakt, Restitutio ad integrum
-2b: verm. Schmerz, tiefe Schichten Dermis, Narben
-3. Grades: keine Schmerzen, Nekrose
Cutis u. Subcutis, keine Spontanheilung
-4. Grades: Verkohlung
Muskeln, Fett, Faszien, Knochen
-9er Regel (Wallace):
Kopf 9%, Rumpf 36% (4x9%), Arme u. OS u. US +Fuß j. 18% (2x9%), Genitalregion 1%, Hand 1%
-letal Erwachsene: 50-70%, Kinder: 60-80%, Verbrennungskrankheit u. Schock Erwachsenen: >15%, Kind >10%
-Kühlung mit kaltem Wasser (15-20 °C) → Nicht bei großflächigen Verbrennungen >30%, Steriles Abdecken mit metallbeschichtetem Verbandtuch, Hypothermie verschlechtert Progn.
-ab 30-40% Intubation
-Verbrennungszentrum:
2. Grades >20%, 3. Grades >10%
-kristalloide Lösungen nach Parkland-Formel nach Baxter (je 24 Std.):
4ml Ringer-Laktat Lösung x % der verbrannten Körperoberfläche x kg
-1. u. 2. G.: Abtragung von Brandblasen, Antiseptische Salbe
-3. u. 4. G.: Nekrosektomie, Débridement, Hauttransplantation (Spalthaut)
-Escharotomie bei zirkulären Verbrennungen (= Entlastungsschnitte)
-Kl. Verbrennungsareale - Grad IIa ambulant u. kons. mit Fettgaze, antiseptischer Salbe u. Analgetika

Question 60

ARDS

Answer 60

-Akuter Beginn inn. 1 Wo o. neues resp. Ereignis, diffuse I. Rö, keine kardiale U. o. Volumenüberschuss
-PaO2/FiO2 (Horovitz-Quotient) PEEP über 5
Mildes: 201-300mmHg, Moderates: 101-200, Schweres: ≤100
-Mehr als 30% Infektion als U.
-Entstehungsphasen:
1. Exsudative Phase: proteinreiches interstitielles Lungenödem
2. Alveoläres Lungenödem, Atelektasen, hyaline Membrane
3. Proliferative Phase: irreversible Lungenfibrose
-Klinik:
1. Arterielle Hypoxämie (ausgeprägter intrapulm. Rechts-Links Shunt ) → komp. Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose
2. Progressive Luftnot, sichtbarer Befund Rö
3. Resp. Globalinsuffizienz
-Rö: Schmetterlingsinfiltrat, Pos. Bronchopneumogramm, Atelektasen, Ergüsse
-DD TRALI: AK Spenderplasma gg. Granulozyten-Antigene des Empfängers, Beginn während o. - 6h nach Transfusion, v.a. FFP o. TK, Klinik nicht von ARDS zu unterscheiden
-DD Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO):
Übertransfusion mit ähnlicher resp. Sympt.
-Th.: Lungenprotektive Beatmung: niedrige Tidalvolumina (4-6ml/kgKG), niedrige Spitzendrücken, permissive Hyperkapnie, Evtl. Prone Position, FiO2 kleiner als 0,5, Initial eher höherer PEEP, hohe AF
-Rescue-Maßnahmen:
Pumpenlose extrakorporale Membranoxygenierung (pECLA) oder ultima ratio: Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) bzw. Lungentransplantation
Negativbilanzierung über Diurese o. Flüssigkeitsrestriktion
Evtl. NO-Gabe (verbessert Oxygenation)
Evtl. Methylprednisolon-Gabe (ventilator-free-days↑)
-ECMO I.d.R. veno-venöses System, Zwei-Kanülen-System: Blutabführende Kanüle V. femoralis u. Blutzuführende Kanüle V. jugularis interna, Doppellumenkanülen-System: Doppellumenkanüle in Vena jugularis
-Extrakorporales Life Support System (ECLS): Veno-arterielles S., auch HZV, Venöser Abfluss aus V. femoralis, V. subclavia o. rechtem Vorhof; arterieller Zufluss über Aorta, A. femoralis o. A. subclavia

Question 61

Pneumothorax

Answer 61

-Id.: Geschlecht: ♂»♀ (etwa 6:1), 15 - 35 J, Asthenischer Körperbau, Rf.: Rauchen (90%; bis zu 20x),Ruptur blasiger Veränderungen im apikalen pleuropulmonalen Bereich
-Sek.: 60. - 65. LJ,
COPD (Rauchen) → Ruptur Bulla
Pneumocystis jirovecii P. → Alveolitis, Kavernenbildung mit Ruptur
Mukoviszidose → Bronchiektasen mit obstruktivem Emphysem
Pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose (Histiozytosis X) → Zystenbildung mit Ruptur
Lungentbc, Aluminose, Menstruations-P. (Endometriose der Lunge)
-Mediastinalflattern bei offenem P.
-Plötzlich einsetzender, stechender, atemabhängiger Schmerz im Brustkorb der betroffenen Seite, Dyspnoe (Tachypnoe), Tachykardie, ggf. Zyanose
-Atemmechanik: Asymmetrische Thoraxexkursion → Betroffene Thoraxhälfte hinkt nach
-Rö:
“Pneulinie”, Transparenzsprung, Abbruch Gefäßzeichnung
“Tiefer Randsinus”/”Deep Sulcus Sign”: Ipsilateral tiefer, ausladender Recessus phrenicocostalis
-Th. Spannungspneu außerhalb Klinik: Notentlastung durch Pleurapunktion → 2.-3. ICR, Medioklavikularlinie
-Thoraxdrainage:
Bülau: 4. ICR (Höhe Mamille) zw. vorderer u. mittlerer Axillarlinie
Monaldi: 2. ICR Medioklavikularlinie
Oberrand u. Rippe → Tunnelung kranial, Sog mit Unterdruck -20 - -25 cmH2O 3-5 T bzw. bis Sistieren Luftleckage, Ggf. Wasserschloss (Ventilmechanismus, verh. Eindringen Luft in Pleuraraum)