8a - HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE Flashcards
généralités - vrai ou faux : les hémorragies de la délivrance représentent la cause la plus fréquente des saignements de la grossesse
vrai : de nombreuses femmes tout justes accouchées risquent leur vie ou meurent à cause d’hémorragies de la délivrance
définition - quand parle-t-on d’hémorragie de la délivrance
- hémorragie de plus de 500 mL pendant les premiers 24h après l’accouchement vaginal ou plus de 1000 mL pour une césarienne
mais difficile de faire une évaluation précise
mécanismes de l’hémostase - qu’est-ce qui permet d’éviter l’hémorragie (2)
- importance capitale de la contraction du myomètre qui clampe les vaisseaux aboutissant au placenta (ligatures vivantes de Pinard)
- les mécanismes habituels de l’hémostase entreront en jeu plus tard et ont une contribution moindre à l’hémostase en post-partum immédiat
mécanismes de l’hémostase - décrire le cercle vicieux lié à l’hémorragie (4)
- l’hypotonie empêche le clampage des vaisseaux localement
- le sang va s’accumuler dans l’utérus atone
- la cavité utérine va se dilater avec les caillots, ce qui ne fera que distendre encore plus l’utérus et empêche sa bonne contraction
- ce cercle vicieux va aggraver l’hémorragie qui s’auto-entretient jusqu’à ce que la patiente soit en choc hémorragique
étiologie - toutes les causes possibles (5)
- défaut de clampage des vaisseaux a/n de l’air d’implantation du placenta par hypotonie du myomètre
- rétention de tissus placentaires
- hypotonie utérine et la rétention de tissus placentaires (associées)
- lésions du tractus génital
- anomalies de la coagulation (rare)
étiologie - lien avec la rétention de tissus placentaires (2)
- la rétention de tissus dans la cavité utérine peut empêcher une bonne contraction de l’utérus et gêner le clampage des vaisseaux
- il s’ensuit un saignement, puis la formation de caillots qui feront grossir l’utérus et ainsi de suite
étiologie - causes les plus fréquentes (3)
- hypotonie du myomètre (atonie utérine)
- lacérations du périnée, du vagin ou du col
- rétention de tissus placentaires
étiologie - quels sont les 4T
- tonus : hypotonie utérine
- tissus : rétention de tissu placentaire
- trauma : lésion du tractus génital
- thrombine : trouble de la coagulation
étiologie - 4T : décrire le tonus
- cause la plus fréquente d’hémorragie (50%)
- facteurs de risque fréquents :
- surdistension utérine (Jumeaux, macrosomie foetale, polyhydramnios)
- travail prolongé ou précipité
- grande multiparité
- infection utérine (chorioamionite)
étiologie - 4T : décrire les tissus
- rétention placentaire
- empêche clampage des vaisseaux au site d’insertion placentaire
- délivrance manuelle du placenta si rétention
- révision utérine manuelle
étiologie - 4T : décrire le trauma
- lacérations obstétricales
- vulvaire, vaginale, cervicale, utérine
- hématomes
- plus fréquent avec accouchement instrumenté
étiologie - 4T : décrire la thrombine
- trouble de la coagulation (Thrombocytopénie, CIVD, Von Willebrand,)
- rarement en cause
étiologie - rares cas
- inversion utérine
- placenta accreta
clinique - décrire l’intensité du saignement
rarement de grand flot hémorragique, mais plutôt un saignement modéré persistant
clinique - décrire les répercussions générales de l’hémorragie (2)
- plus tardives chez la femme enceinte de par l’augmentation physiologique du volume sanguin en grossesse
- la patiente compense donc longtemps les pertes sanguines avant d’avoir un impact sur les signes vitaux : il faut se méfier de cette fausse rassurance
clinique - quoi surveiller (3)
- fond utérin
- tonicité de l’utérus
- lésions du tractus génital
diagnostic - comment se fait-il
diagnostic clinique souvent évident
diagnostic - à quoi faire attention
attention à l’accumulation de sang dans l’utérus mou qui se distend de plus en plus et qui saigne de plus en plus
diagnostic - à quoi penser si l’utérus n’est pas distendu et est bien contracté (2)
penser à la deuxième cause en fréquence :
- les lésions du tractus génital
- association possibles des deux causes
pronostic - décrire (2)
- excellent si reconnaissance rapide
- une des raisons pour que l’accouchement se fasse en milieu hospitalier
conduite à tenir - décrire la prophylaxie (6)
- bonne technique de délivrance (éviter traction excessive du cordon)
- ocytociques à la sortie de l’épaule
- examen du placenta à la recherche d’une rétention de débris
- révision utérine au besoin
- examen des voies génitales
- suture de toute lésion
toujours surveiller le fond utérine et la tonicité de l’utérus
conduite à tenir - nommer les modalités de traitement (6)
- massage de l’utérus bimanuel
- compression permanente sur le segment inférieur, compression bimanuelle ou avec ballon intra utérin
- perfusion d’ocytocine
- prostaglandines (misoprostol ou carboprost)
- ergonovine
- anti-fibrinolytique
conduite à tenir - traitement : posologie ocytocine (2)
- 40 unités dans 1000 mL de Ringer ou salin à plein débit
- 10 unités intramusculaire
conduite à tenir - traitement : posologie du misoprostol (2)
- 400 ug pour la voie sublinguale ou sur le côté de la joue
- 800 ug si intra-rectale (en cas de vomissements)
- effets secondaires : augmentation de la température (39°C et +) & tremblements
conduite à tenir - traitement : posologie du carboprost (Hémabate) (2)
- 0,25 mg intra-musculaire ou intra-myométrial
- actions sur les fibres musculaires
- contre-indiqué en asthme
conduite à tenir - traitement : posologie ergonovine
- 0,25 mg intramusculaire ou intraveineux
- actions sur les récepteurs alpha
- contre-indiqué en HTA et en prééclampsie sévère
- effet secondaire : poussée hypertensive
conduite à tenir - traitement : posologie anti-fibrinolytique
- acide tranexamique (Cyklokapron) 1g en intraveineux
- jour sur la cascade de coagulation et aide à l’homéostasie globale
conduite à tenir - traitement : traitement en urgence si hémorragie persiste (7)
- obtenir de l’aide (assistant, anesthésiste, infirmière)
- refaire le bilan de choc (ABC)
- 2 voies intraveineuses avec bolus de soluté
- prise de sang (Hb/Ht, coagulogramme)
- sonde urinaire pour le monitoring de la diurèse
- demander du sang et transfusion au besoin
- compression bimanuelle de l’utérus
- révision utérine
- révision du col, du vagin, du périnée et suture au besoin
- ballon de compression intra-utérin
- chirurgie pour suture +/- hystérectomie
conduite à tenir - traitement : manoeuvres rares (3)
- hystérectomies (si placenta accreta, increta ou percreta)
- réduction manuelle
- réduction chirurgicale
étiologies - fréquence de l’inversion utérine + cause
- rare
- souvent le résultat d’une mauvaise technique de délivrance
