7b - TRAVAIL OB DYSTOCIQUE (présentation du siège ) Flashcards
présentation du siège - généralités : décrire l’axe normal de l’utérus gravide normal et celui du fœtus
- axe vertical
- son tonus musculaire va orienter le fœtus dans ce même axe vertical
présentation du siège - généralités : l’utérus gravide normal a un axe vertical, et son tonus musculaire va orienter le fœtus dans ce même axe vertical. la présentation sera donc _______ dans 3-4% des cas
soit la tête, soit le siège
présentation du siège - généralités : définir présentation
partie du fœtus qui se présente du détroit supérieur du bassin
présentation du siège - généralités : définir le phénomène d’accommodation
le fond de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure : l’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du fœtus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus
présentation du siège - généralités : décrire la présentation lors des deux premiers trimestres de la grossesse
lors des deux premiers trimètres, la tête fœtale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du fœtus, donc souvent une présentation du siège
présentation du siège - généralités : quand est-ce que la présentation devient céphalique
progressivement, le siège du fœtus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et se placera dans le fond de l’utérus (plus large) et y restera
–> la présentation sera alors céphalique
présentation du siège - généralités : qu’est-ce qui peut mener à une présentation du siège
tout phénomène qui empêchera le fœtus de bouger librement et de tourner
présentation du siège - généralités : que se produit-il avec la tête fœtale si le fœtus ne peut pas tourner (reste en présentation du siège)
la pression de l’utérus dans le fond utérin fait que la tête fœtale qui est malléable peut s’aplatir légèrement
présentation du siège - généralités : décrire le modelage de la tête au bassin en fonction de la présentation
céphalique :
- la tête fœtale peut s’adapter au bassin maternel pendant des heures ou même jours (si elle s’engage avant le début du travail)
siège :
- la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2-3 min) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin
présentation du siège - généralités : conséquence du fait que la tête n’a pas le temps de se modeler au bassin dans la présentation du siège
si le bassin est large, cela peut se faire sans dommage, mais il y a un risque d’accouchement difficile de la tête dans bien des bassins
présentation du siège - généralités : complications vasculaires fœtales possibles
lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur :
le cordon se trouve comprimé par la tête, ce qui peut compromettre les échanges a/n du placenta
présentation du siège - généralités : pourquoi est-ce qu’une hypoxie fœtale est possible? (2)
- dès que le thorax fœtal est a l’extérieur, les centres respiratoires du fœtus sont stimulés
- cela entraine des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin
-> tout ceci peut entrainer une hypoxie fœtale si la tête n’est pas accouchée rapidement
Dx - quel est le repère de la présentation
sacrum
Dx - nommer les modes possibles (3)
- mode décomplété mode des fesse (plus fréquent)
- mode complet
- après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en mode des pieds
Dx - manoeuvres de Léopold : que permettent-elles
permettent de connaitre la position du fœtus par la palpation
Dx - manoeuvres de Léopold : où palpe-t-on la tête fœtale dans le cas du siège
on palpera assez facilement la tête fœtale dans le fond utérin, comme une boule dure qui ballotte dans le liquide amniotique
Dx - manoeuvres de Léopold : où se trouve le dos du fœtus dans la présentation du siège vs céphalique
il se trouvera dans les deux cas soit à gauche, soit à droite
Dx - manoeuvres de Léopold : où trouve-t-on le siège dans la présentation du siège complet? (2)
- au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse
- irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagé dans le bassin
Dx - manoeuvres de Léopold : décrire la position du fœtus dans le cas d’un siège décomplété mode fesse (frank breech) (2) ? conséquence sur la palpation?
- membres inférieurs du fœtus en extension devant l’abdomen et le thorax
- pieds devant la face
cela forme un plan continu qui est facilement confondu avec le dos
Dx - recherche du cœur fœtal : où le détecte-t-on
sera détecte plus haut que lors des présentations céphaliques, a/n de la région sus-ombilicale maternelle
Dx - toucher vaginal : utilité
pas vraiment concluant
Dx - toucher vaginal : pourquoi est-il peu concluant
la présentation reste habituellement haute
Dx - toucher vaginal : quand est-il utile? que touche-t-on alors (2)
après la rupture des membranes
- on peut alors toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention, cela ressemble a une tête)
- ou le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet
Dx - écho : utilité (3)
- confirme le diagnostic
- précise l’attitude de la tête fœtale
- précise la localisation du placenta, le volume du liquide amniotique et les circulaires du cordon (utile si on prévoit faire une version par manoeuvre externe)
étiologies - nommer les (6)
- prématurité
- grande multiparité
- hydramnios
- placenta prævia
- anomalie utérine
- anomalies fœtales (hydrocéphalie)
étiologies - prématurité : % de présentations du siège à 28 semaines
24%
étiologies - prématurité : % de présentations du siège à 31 sem
13%
étiologies - prématurité : % de présentations du siège à 35 sem
7%
étiologies - prématurité : % de présentations du siège à terme
4%
étiologies - lien avec grande multiparité
l’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace
étiologies - lien avec hydramnios
le fœtus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin
étiologies - lien avec placenta prævia (2)
- le placenta empêche le fœtus de se tourner et de se mettre en position verticale
- on a souvent des présentations transverses
étiologies - anomalies utérines pouvant être en cause (4)
- utérus bicorne
- didelphe
- septum utérin
- myomes
étiologies - lien avec hydrocéphalie
la tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin
étiologies - nommer d’autres anomalies fœtales
- myéloméningocèle
- sirénomélie
- fœtus in fetu
- tératome sacro-coccygien
mécanisme - où réside le problème majeur? pourquoi?
le problème majeur réside dans l’accouchement de tête dernière.
La tête fœtale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en quelques minutes
mécanisme - danger lié au fait que a tête doit franchir le bassin maternel en quelques minutes alors qu’elle n’y est pas adaptée
procidence du cordon, surtout dans le mode complet
pronostic - voie vaginale : décrire le pronostic fœtal (3)
- pourrait être moins bon que dans présentation céphaliques
- séquelles possibles par hypoxie ou traumatisme
- mortalité périnatale possiblement supérieure
pronostic - voie vaginale : décrire le pronostic maternel
risque de déchirures du col, vagin et périnée
pronostic - césarienne : décrire le pronostic fœtal
- le risque est celui des complications ayant causé la présentation du siège (prématurité, multiparité, hydramnios et trauma par bistouri)
pronostic - césarienne : décrire le pronostic maternel
le risque est celui de la chirurgie
prophylaxie - décrire les méthodes possibles
- exercices de bascule du bassin de la mère (position genou pectorale) : 10 min par jour entre 34 et 37 sem de grossesse
- version par manœuvre externe (voir image)
prophylaxie - utilité + efficacité des exercices de bascule du bassin de la mère
- faciliteraient la version spontanée du fœtus
- efficacité < 30%
prophylaxie - quand utiliser la version par manœuvre externe? efficacité?
- à 37 sem-
peut réussir dans 50% des cas
prophylaxie - quelles sont les conditions nécessaires pour faire la version par manœuvre externe + complications associées
- à l’hôpital
- sous soluté
- anesthésiste de garde
complications : rupture des membranes, détérioration fœtale, accouchement prématuré
prophylaxie - utilité des manœuvres de prophylaxie
diminution du nb de césariennes
conduite à tenir - favorise-t-on l’accouchement par voie vaginale ou par césarienne (2)
- a moins d’un accouchement imminent, l’ACOG suggère la césarienne comme meilleure conduite (moins de mortalité périnatale, moins de morbidité néonatale)
- certaines données remettent toutefois cette conduite en question et y favorise l’accouchement vaginal
technique d’accouchement du siège - nommer la technique utilisée pour extraire la tête dernière
manœuvre de Mauriceau
-> aller saisir la mâchoire inférieure pour faire une flexion
technique d’accouchement du siège - quel type d’instrumentalisation utilise-t-on
Forceps piper
