2b - HÉMORRAGIES VAGINALES DU 2e ET 3e TRIMESTRE Flashcards
1
Q
généralités - décrire la gravité de l’hémorragie vaginale des 2 derniers trimestres
A
complication qui peut être grave et ce, même si l’hémorragie est peu abondante
2
Q
généralités - quoi faire si une patiente se présente avec hémorragies vaginales du 2-3e trimestre
A
la diriger vers l’hôpital pour évaluation et prise en charge dès qu’il y a un saignement, peu importe son abondance
3
Q
généralités - que faut-il d’abord apprécier (mêmes éléments qu’au 1er trimestre)
A
- le volume de l’hémorragie
- retentissement sur l’état général
-> la prise en charge de la patiente sera grandement influencée par son état hémodynamique
4
Q
généralités - quelles sont les causes non obstétricales (3)
A
- tractus génital bas (vulve, vagin, col ou endocol)
- système digestif
- système urinaire
-> causes moins fréquentes
5
Q
généralités - quels sont les deux principales causes de saignement obstétricales aux 2e et 3e trimestre
A
- placenta prævia
- décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
6
Q
généralités - qu’est-ce que le vasa prævia et qu’entraine-t-il
A
- saignement provenant d’un vaisseau fœtal avant le travail
- risque de saignement surtout lorsque la patiente est en travail
7
Q
généralités - indication du toucher intra-cervical ou vaginal
A
NE PAS le faire avant d’avoir r/o un placenta prævia par écho endovaginale parce que cela pourrait causer une hémorragie importante qui pourrait être très grave
8
Q
généralités - quoi faire chez toute femme présentant un saignement du 2-3 trimestre
A
vérifier le statut Rh et donner winrho
(immunoglobulines anti-D) au besoin (si Rh -)
9
Q
placenta prævia - définir
A
un placenta est dit prævia lorsqu’il est situé a/n ou très près de l’orifice interne du col :
un placenta est prævia lorsque son bord inférieur est à moins de 2 cm de l’orifice interne du col (mesure effectuée par écho endovaginale)
10
Q
placenta prævia - que permet l’examen échographique par sonde endovaginale
A
essentiel pour bien évaluer la distance entre le placenta et l’os interne du col
11
Q
placenta prævia - vrai ou faux : le placenta prævia implique que le placenta est en avant de la présentation et recouvre le col? expliquer
A
FAUX
on voit très souvent que le placenta prævia est seulement inséré bas et se trouve à côté de la présentation
12
Q
placenta prævia - on décrit 4 degrés : nommer les
A
- placenta inséré bas
- placenta recouvrant partiel
- placenta recouvrant total
- placenta marginal
13
Q
placenta prævia - le placenta _____ est le plus fréquent, rencontré dans près de la moitié des cas de placenta prævia
A
inséré bas
14
Q
placenta prævia - est-ce que l’insertion placentaire est définitive? décrire
A
- l’insertion placentaire n’est habituellement pas définitive : elle pourra remontrer avec la formation du segment inférieur
- on voit souvent des placenta recouvrant ou inséré bas lors de l’écho à 20 sem, mais seulement quelques-uns de ces placentas resteront prævia
- si le placenta est loin du col en début de grossesse, il n’est pas inquiétant pour les 40 sem
15
Q
placenta prævia - quoi faire si le placenta est prævia ou inséré bas à l’écho de dépistage
A
faire un contrôle écho de la localisation placentaire vers 32 semaines via écho endovaginale pour plus de précision
-> s’il a commencé à migrer, refaire un contrôle à 36 sem pour voir il est rendu où
16
Q
placenta prævia - fréquence
A
0,5%
-> une patient enceinte sur 200 va présenter un placenta prævia clinique
17
Q
placenta prævia - étiologie : décrire des causes possibles (2)
A
on se sait pas pourquoi l’œuf va se nider à la partie basse de la cavité utérine plutôt que dans le fond
-> si le placenta est très large et étendu, il y a plus de risque qu’il soit prævia (ex : grossesse gémellaire)
- la placenta semble aussi attiré par les cicatrices de césarienne, il y a donc plus de risque de placenta prævia chez une patiente avec un antécédent de césarienne
18
Q
placenta prævia - étiologie : chez qui est-il plus fréquent (2)
A
- multipares
- patientes plus âgées
19
Q
placenta prævia - étiologie : que facteur semble le plus important dans le risque de placenta prævia
A
âge
20
Q
placenta prævia - étiologie : lien avec des anomalies de l’insertion de l’endomètre
A
le placenta prævia peut y être associé, ayant des répercussions graves lors de la délivrance
21
Q
placenta prævia - étiologie des anomalies de l’insertion dans l’endomètre : nommer les types de placenta en jeu (3)
A
- accreta
- increta
- percreta
22
Q
placenta prævia - étiologie des anomalies de l’insertion dans l’endomètre : définir placenta accreta
A
s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre
23
Q
placenta prævia - étiologie des anomalies de l’insertion dans l’endomètre : définir placenta increta
A
le placenta est inséré plus profondément dans le myomètre
24
Q
placenta prævia - étiologie des anomalies de l’insertion dans l’endomètre : définir placenta percreta
A
le placenta traverse le myomètre et atteint la séreuse
25
placenta prævia - étiologie des anomalies de l'insertion dans l'endomètre : qu'est-ce qui sera nécessaire lorsque le placenta est increta ou percreta
hystérectomie (ablation de l'utérus) lors de la césarienne
-> c'est souvent aussi le cas lorsque le placenta est accreta
26
placenta prævia - clinique : décrire l'hémorragie (3)
- hémorragie indolore de la fin du 2e ou du 3e trimestre
- hémorragie de sang maternel
- peut être très abondante et mettre en jeu la vie de la Px
27
placenta prævia - clinique : pourquoi est-ce une hémorragie indolore de la fin du 2e ou 3e trimestre
- cela s'explique par la formation du segment inférieur à ce stade
- formation du segment inférieur augmente le risque de saignement parce que le placenta y est inséré
28
placenta prævia - clinique : gravité de la première hémorragie vs les subséquentes
- la première hémorragie est rarement grave (peut être qualifiée de capricieuse)
- les hémorragies subséquentes sont souvent plus importantes
29
placenta prævia - clinique : est-il possible de prévoir quand l'hémorragie va avoir lieu? si elle se répétera? son abondance?
non aux 3
-> 1/2 L de sang/min à terme donc peut être assez violent
30
placenta prævia - Dx clinique : comment se fait-il
Dx échographique fait par sonde vaginale
*anciennement : examen vaginal et endocervical si le col le permettait*
-> depuis l'avènement de l'écho, on n'utilise plus l'examen vaginal pour le diagnostic du placenta prævia
31
placenta prævia - Dx clinique : pourquoi ne le fait on plus par examen vaginal/endocervical
le risque de déclencher une hémorragie importante et dangereuse était très grand
32
placenta prævia - Dx clinique : qu'est-ce qui est crucial d'expliquer aux patientes
leur expliquer la situation et leur mentionner qu'elles ne peuvent pas avoir de toucher vaginal/endocervical par n'importe qui qui les examinent
33
placenta prævia - Dx paraclinique : nommer les modalités
- l'écho abdo permet de suspecter le placenta prævia
- l'écho vaginale va permettre de faire le Dx de façon précise
34
placenta prævia - Tx : de quoi dépend le traitement principalement
- importance du saignement
- âge gestationnel
35
placenta prævia - Tx : nommer le principe de Tx
seulement lorsque l'utérus sera vide seront écartés les risques d'hémorragies
*il faut cependant tenir compte des risques pour le nouveau né si la grossesse est loin du terme*
36
placenta prævia - Tx : nommer les 4 catégories de patientes (4)
- la grossesse n'est pas à terme, mais l'hémorragie s'arrête
- la grossesse est à 37 sem ou plus
- la patiente est en travail
- l'hémorragie est très sévère
37
placenta prævia - Tx : catégorie de patientes la plus fréquente
quand la grossesse n'est pas à terme, mais que l'hémorragie s'arrête
38
placenta prævia - Tx : Tx si grossesse pas à terme, mais hémorragie qui s'arrête
La patiente doit rester dans un environnement qui permet d'intervenir rapidement au cas où une autre hémorragie se produit. Cela dépend donc de son lieu de résidence et de la distance avec l'hôpital.
39
placenta prævia - Tx : Tx si grossesse pas à terme, mais hémorragie qui s'arrête pour une patiente qui habite loin de l'hôpital
La patiente devra rester hospitalisée jusqu'à son accouchement comme sa résidence est loin de l'hôpital. Cela peut poser des problèmes financiers et personnels importants pour la patiente et son entourage.
40
placenta prævia - Tx : Tx si grossesse pas à terme, mais hémorragie qui s'arrête pour une patiente qui habite proche de l'hôpital
Il est possible d'organiser un suivi en externe s'il n'y a pas de saignement après 7 à 10 jours
41
placenta prævia - Tx (grossesse pas à terme, mais hémorragie qui s'arrête) : quand accouche-t-on ces patientes (2)
- si elles se remettent à saigner de façon importante
- si on atteint le terme (37 sem de grossesse)
42
placenta prævia - Tx (grossesse pas à terme, mais hémorragie qui s'arrête) : comment se fait l'accouchement en urgence de ces patientes
césarienne
43
placenta prævia - Tx (grossesse pas à terme, mais hémorragie qui s'arrête) : qu'est-ce qui est important d'administrer pour le développement pulmonaire des fœtus
Corticostéroïdes si < 33 sem + 6
44
placenta prævia - Tx (grossesse pas à terme, mais hémorragie qui s'arrête) : par quelle voie accouche-t-on si le placenta prævia est à moins de 10 mm du col
césarienne **toujours** indiquée comme voie d'accouchement
45
placenta prævia - Tx (grossesse pas à terme, mais hémorragie qui s'arrête) : par quelle voie accouche-t-on si le placenta prævia est entre 10 et 20 mm du col
accouchement vaginale peut être envisagé
-> Ces patientes sont plus à risque de saignements en travail et l'accouchement peut être tenté seulement si toutes les conditions sont réunies pour permettre de procéder à une césarienne d'urgence rapidement si nécessaire.
46
placenta prævia - Tx (grossesse à 37 sem+) : que fait-on dans ce cas
on a aucun intérêt à attendre : on procède à l'accouchement ou à la césarienne selon la distance du placenta p/r au col
47
placenta prævia - Tx (patiente en travail) : que fait-on dans ce cas
même si la grossesse n'est pas à terme, on n'a pas d'autre alternative que de procéder à une césarienne en urgence ou un accouchement selon la distance du placenta p/r au col si on n'est pas capable d'arrêter le travail
48
placenta prævia - Tx (hémorragie très sévère) : quoi faire si sévère et entraîne des risques fœtaux ou maternels
évacuer l'utérus STAT même si le fœtus est prématuré ou immature via césarienne d'urgence
49
placenta prævia - Tx (hémorragie très sévère) : risques de la césarienne d'urgence
- risques de saignements importants
*il faut donc tjrs être prêt à une réanimation d'urgence et avoir des produits sanguins en réserve pour effectuer une transfusion si nécessaire*
50
placenta prævia - Tx (hémorragie très sévère) : quand doit-on faire une hystérectomie et quelle en est la conséquence
s'il n'est pas possible d'assurer l'hémostase, surtout si placenta accreta, increta ou percreta
-> entraine la stérilité de la patiente
51
placenta prævia - pronostic : décrire
fléau fœtal, néonatal et maternel dans les pays en voie de développement, mais pronostic bcp amélioré dans les pays développés, surtout pour la mère
52
placenta prævia - pronostic : quoi faire pour favoriser un bon pronostic (2)
- rester vigilant
- ne pas pratiquer de manoeuvres intempestives qui pourraient entrainer des hémorragies catastrophiques (**pas de toucher vaginal si placenta prævia**)
53
placenta prævia - pronostic : effets sur les nouveau-nés
les nouveaux-nés sont souvent prématurés
*les patientes doivent donc être transférées dans des centres tertiaires ou des soins intensifs néonatals sont disponibles*
54
placenta prævia - pronostic : quoi faire si risque d'accouchement prématuré
on administre des corticostéroïdes à la mère selon l'âge gestationnel (< 34 sem)
55
décollement prématuré du placenta normalement inséré - définir
décollement du placenta de son aire d'implantation utérine avant l'accouchement
56
décollement prématuré du placenta normalement inséré - différencier DPPNI et placenta prævia
- le placenta prævia est trop près ou sur le col
- DPPNI se décolle, mais en étant normalement inséré
*un placenta prævia peut toutefois aussi se décoller, mais c'est bcp plus rare*
57
décollement prématuré du placenta normalement inséré - synonymes (5)
- hémorragie rétroplacentaire
- hématome rétroplacentaire
- abruption placenta, ablation
- accidental hémorragique
- séparation prématurée du placenta normalement inséré
58
décollement prématuré du placenta normalement inséré - décrire le saignement
habituellement, le sang résultant du décollement s'infiltre sous les membranes et finit par s'extérioriser dans le vagin, puis à l'extérieur
59
décollement prématuré du placenta normalement inséré - décrire une hémorragie cachée
le sang rétroplacentaire n'a pas décollé les membranes et ne s'est donc pas extériorisé.
-> la perte sanguine peut être faussement sous-évaluée dans ces cas
60
décollement prématuré du placenta normalement inséré - quels sont les risques et les conséquences d'une hémorragie cachée
entraine un risque plus important que le placenta se décolle sur toute sa surface
-> si c'est le cas, cela entraine souvent le décès fœtal et une hémorragie importante chez la mère avec un risque accru de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
61
décollement prématuré du placenta normalement inséré - qu'est-ce que les hémorragies cachées peuvent favoriser
les coagulopathies de consommation (CIVD)
62
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Sx caractéristique (vs placenta prævia)
douleur utérine secondaire à irritation causée par le sang (vs placenta prævia qui ne cause pas de douleur)
63
décollement prématuré du placenta normalement inséré - fréquence : décrire (2)
- varie bcp selon les publications parce que les critères diagnostiques ne sont pas bien standardisées
- la fréquence du diagnostic clinique est de 1/150
64
décollement prématuré du placenta normalement inséré - fréquence : quand devrait-on porter le diagnostic
si une patiente présente une hémorragie provenant de l'utérus et que le placenta est normalement inséré et ce, quelque soit l'importance de l'hémorragie et des signes et symptômes associés
65
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : nommer les 3 formes
- légère
- intermédiaire
- sévère
66
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : décrire la forme légère (5)
- saignement vaginal peu abondant, souvent accompagné de contractions et de douleurs abdominales
- Signes vitaux normaux
- utérus peut présenter un tonus augmenté et être douloureux à la palpation (utérus irritable)
- coeur fœtal peu ou pas perturbé
forme la **plus fréquente**
67
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : décrire la forme sévère (3)
- hémorragie importante avec état de choc hypovolémique
- utérus en contracture et très douloureux
- peut entrainer des décélérations importantes du cœur fœtal ou une mort fœtale
68
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : nommer des complications de la forme sévère (3)
- coagulopathie (CIVD)
- insuffisance rénale
- apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couvelaire)
69
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : quand est-ce que l'apoplexie utéro-placentaire peut survenir
lorsque le sang pénètre dans le muscle utérin
-> décollement placentaire avec sang sous pression qui fait que le muscle utérin est infusé de sang (utérus œdématié)
70
décollement prématuré du placenta normalement inséré - formes cliniques : qu'est-ce que la forme intermédiaire
forme entre la légère et la sévère
71
décollement prématuré du placenta normalement inséré - étiologies : FDR (2) + facteur déterminant
comme pour le prævia, le DPPNI est plus fréquent chez les multipares + Px plus âgées
-> c'est toutefois la **parité** qui est le facteur déterminant ici
72
décollement prématuré du placenta normalement inséré - étiologies : les causes sont encore inconnues, mais il existe des associations, nommer les (7)
- HTA (chronique, grossesse) : 50% des cas
- rupture prématurée des membranes surtout après décompression soudaine
- surdistension du placenta (grossesse multiple, polyhydramnios)
- trauma abdominal
- thrombophilie (syndrome anti-phospholipides)
- tabac/cocaïne
- léiomyomes utérins (fibromes), surtout si placés derrière l'insertion placentaire
73
décollement prématuré du placenta normalement inséré - récurrence : décrire le risque de survenue lors d'une autre grossesse
multiplé par 10 si ATCD de DPPNI
74
décollement prématuré du placenta normalement inséré - anatomopathologie : décrire la localisation de l'hémorragie (3)
- se fait initialement dans la décidua basalis
- il se forme ensuite un hématome
- l'hématome peut rester derrière le placenta (hémorragie cachée) ou décoller les membrane et finir par s'extérioriser à la vulve entrainant un saignement vaginal (hémorragie extériorisée)
75
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : décrire les Sx (6)
très variable, souvent une patiente dans le 2 ou 3e trimestre avec :
- hémorragie vaginale d'abondance légère ou moyenne
- douleurs abdominales
- utérus sensible ou douloureux au toucher
- contractions utérines
- tétanie utérine légère (utérus se relâche mal)
- cœur fœtal est présent bien qu'il puisse présenter des anomalies (décélérations) surtout si décollement important
76
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : utilité + limite de l'écho
- peut aider au diagnostic (mais diagnostic **clinique**) : permet de r/o un placenta prævia
- mais on peut souvent PAS visualiser l'hématome rétroplacentaire à l'écho
77
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : décrire le test de Kleihauer
permet d'identifier les globules rouges fœtaux dans la circulation maternelle et donc d'aider parfois au diagnostic
-> résultat négatif n'élimine pas un DPPNI
78
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : décrire les tableaux plus rares (graves) (5)
d'emblée :
- hémorragie grave
- choc
- tétanie utérine
- douleurs abdominales intenses
- mort fœtale
79
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Dx : complications possibles (3)
- complications hémorragiques (CIVD)
- insuffisance rénale
- apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couvelaire)
80
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : Tx si forme légère et fœtus de > 37 sem (3)
- déclenchement du travail sous haute surveillance
- être prêt à une césarienne d'urgence au besoin
- on ne continue pas la grossesse car il y a toujours le risque que le DPPNI se répète et s'aggrave
81
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : Tx si forme légère et fœtus < 37 sem (3)
- on temporise, mais sous surveillance étroite
- si signe de souffrance fœtale (détérioration du bien-être fœtal) ou hémorragie trop importante, on fait un accouchement par voie vaginale ou par césarienne selon la situation
- suivi en externe possible après 7-10 jours de stabilité sans saignement
82
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : quand planifie-t-on l'accouchement si on a le choix
entre 37-39 sem selon l'évolution
83
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : décrire le Tx de la forme grave (4)
URGENCE!!
- réanimation agressive
- césarienne d'urgence si fœtus vivant
- rupture des membranes + stimulation du travail pour éviter césarienne si fœtus mort
- césarienne d'emblée si hémorragie trop importante et qui ne peut être compensée par transfusions
84
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : effets de la forme grave sur le pronostic maternel
la met en danger, surtout si complications hématologiques ou rénales surviennent
85
décollement prématuré du placenta normalement inséré - Tx : quoi faire si risque d'accouchement prématuré
admin des corticostéroïde selon âge gestationnel (< 34 sem)
86
messages clés - comment est la présentation clinique
souvent caractéristique
87
messages clés - nommer l'outil diagnostique et la voie d'accouchement pour le placenta prævia
- diagnostic via l'échographie
- césarienne ou vaginale si placenta entre 11 et 20 mm + conditions réunies
88
messages clés - nommer l'outil diagnostique et la voie d'accouchement pour le DPPNI
- diagnostic via la clinique
- on tente l'accouchement vaginal
89
messages clés - de quoi dépend l'accouchement
- âge gestationnel
- sévérité de l'hémorragie et les répercussions
