7c - TRAVAIL OB DYSTOCIQUE (autres anomalies de présentations) Flashcards
présentation de la face - généralités : fréquence
rare (0,2%)
présentation de la face - généralités : quand se fait le diagnostic
tardivement, lorsque le travail est avancé
présentation de la face - généralités : décrire la position de la tête fœtale
complètement défléchie
présentation de la face - généralités : doit-on faire une césarienne
on a tendance à en faire une, mais pourtant l’accouchement est possible à la condition que le menton soit en antérieur (pubien)
présentation de la face - diagnostic : quel est le point de repère
menton
présentation de la face - diagnostic : manœuvres possibles
- recherche du cœur fœtal
- toucher vaginal
plus souvent, on ne diagnostique pas la présentation de la face par ces manœuvres
présentation de la face - diagnostic : décrire la recherche du cœur fœtal
est détecté comme dans les présentations céphaliques (donc s/p)
présentation de la face - diagnostic : décrire les résultats du toucher vaginal (3)
- pendant le travail, à mesure que la dilatation progresse et que la présentation descend, on palpe le menton, la bouche et les orbites
- on ne sent pas la fontanelle antérieure
- on peut souvent confondre la présentation de la face antérieure avec celle du siège
présentation de la face - étiologie : à quoi est-ce associée (3)
pas de cause évidente, mais souvent associée avec :
- bassin légèrement aplati
- abdomen de multipare distendu et flasque (penduleux)
- malformation du cou fœtal (goître)
présentation de la face - mécanisme : quand peut-on faire un accouchement vaginal? pourquoi?
pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en avant, sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclave dans le bassin
présentation de la face - conduite à tenir : types d’accouchements possibles (2)
- voie vaginale (si le menton vient en avant)
- césarienne (sinon)
présentation du front - généralités : fréquence
plus rare que celle de la face : 1%
présentation du front - généralités : décrire la position de la tête
tête très mal fléchie et présente ses plus grands diamètres
présentation du front - généralités : comment se fait l’acouchement
césarienne : l’accouchement vaginal est impossible
présentation du front - diagnostic : repère
nez
présentation du front - diagnostic : comment se fait la recherche du cœur fœtal
comme pour la présentation céphalique
présentation du front - diagnostic : décrire le toucher vaginal (2)
- pendant le travail, on palpe le front, la racine du nez, mais pas le menton
- la grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée, mais pas la postérieure
présentation du front - étiologies : causes possibles
mêmes que pour la présentation de la face
présentation du front - mécanisme : décrire l’engagement
le fœtus se présentant en front a terme, même dans un bassin très vaste, ne peut pas s’engager
présentation du front - traitement
césarienne
présentation de l’épaule - généralités : fréquence
très rare (0,3%)
présentation de l’épaule - généralités : l’accouchement est-il possible
non, impossible
présentation de l’épaule - généralités : complications si on la laisse évoluer
complication grave : épaule négligée
on ne la voit que lorsqu’il n’y a aucune suivi obstétrical
présentation de l’épaule - diagnostic : repère
acromion
présentation de l’épaule - diagnostic (manoeuvres de Léopold) : que permettent-elles
permettent facilement de palper la tête et le siège dans les fosses iliaques
présentation de l’épaule - diagnostic (recherche du cœur fœtal) : où est-il perçu
perçu un peu au-dessous de l’ombilic du coté de la tête fœtale
présentation de l’épaule - diagnostic : que perçoit-on au toucher vaginal (2)
- présentation très haute
- on arrive palper l’acromion
présentation de l’épaule - étiologies : causes possibles (4)
tout ce qui perturbe l’accommodation :
- utérus atone des grandes multipares
- 2e jumeau, soit pendant la grossesse ou l’accouchement du premier
- placenta prævia
- anomalies utérines et myomes utérins
présentation de l’épaule - traitement
césarienne
présentation occipito-postérieure persistante - généralités : décrire la position de la tête (2)
- la tête s’engage le plus souvent dans un diamètre oblique, de préférence à gauche (OIGA ou OIDP)
- plus la tête est fléchie, plus les diamètre qui se présentent sont petits
présentation occipito-postérieure persistante - généralités : quelles variétés de position de la tête sont le plus favorables
les variétés de position antérieures (OIGA, OIDA) permettent une meilleure flexion de la tête et donc donc plus favorables
présentation occipito-postérieure persistante - généralités : décrire la descente de l’occiput dans le bassin
l’occiput tourne vers l’avant et se place sous la symphyse pubienne (occipito-pubien/OP ou occupito-antérieur/OA en anglais)
présentation occipito-postérieure persistante - généralités : décrire la rotation de l’occiput dans les variétés de positions antérieur (OIGA ou OIDA) vs post (OIDP, OIGP)
- antérieure : l’occiput n’a qu’a faire une rotation de 45 degrés
- postérieure : 135 degrés
présentation occipito-postérieure persistante - généralités : dans quel % des accouchements est-ce que la variété de position reste postérieure
5%
présentation occipito-postérieure persistante - généralités : décrire la descente et le dégagement de la tête si la variété de position reste postérieure
- flexion de la tête sera moindre, donc descente plus longue
- dégagement de la tête se fait par un mécanisme différent qui impose une plus grande tension sur le périnée
présentation occipito-postérieure persistante - diagnostic : résultat au toucher vaginal
identification de la variété de position
la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS)
présentation occipito-postérieure persistante - étiologie : causes possibles (3)
- forme particulière du bassin
- rétrécissement a/n du détroit moyen
- épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OP
présentation occipito-postérieure persistante - conduite à tenir : décrire (6)
- plus souvent conduite expectative avec surveillance (contractions pouvant faire tourner la tête fœtale)
- s’assurer que les contractions sont adéquates
- rotation au doigt ou manuelle
- rotation au forceps (exceptionnel)
- accouchement spontané en occipito-sacré ou avec le ventouse ou forceps
- attention aux manœuvres dangereuses : on préfère la césarienne aux forceps difficile
arrêt en transverse - généralités : décrire (2)
- la tête fœtale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus souvent en postérieur (OIDP, OIGP)
- elle amorcera la rotation vers l’avant, mais ne pourra pas la compléter et restera en OIDT ou OIGT
arrêt en transverse - diagnostic : comment se fait-il
au toucher vaginal : la suture sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse (OIDT ou OIGT)
arrêt en transverse - étiologie : causes possibles (2)
- rétrécissement a/n du détroit moyen
- épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en antérieur
arrêt en transverse - décrire la conduite à tenir (2)
- identique a la présentation en occipito-postérieure persistante
- se rappeler que la ventouse n’est pas un instrument de rotation
dystocie des épaules - fréquence
- Rare (0,2%), mais parfois dramatique
- non prévisible de façon certaine
dystocie des épaules - décrire la position de la tête fœtale
tête fœtale reste à la vulve après avoir franchi le périnée : signe de la tortue
dystocie des épaules - causes possibles (4)
Facteurs indépendants, mais additifs :
- macrosomie fœtale (épaule larges)
- diabète maternel
- obésité maternel (IMC > 35)
- ATCD de dystocie de l’épaule
dystocie des épaules - décrire le mécanisme
tête fœtale passe plus ou moins facilement dans le bassin, mais les épaules sont trop large pour s’engager dans le détroit supérieur
dystocie des épaules - décrire la conduite à tenir (3)
- contrôle diabète maternel (prévention)
- estimation du poids fœtal (écho)
- discussion au sujet de la conduite avec le couple
dystocie des épaules - comment faciliter l’accouchement (3) + quoi ne pas faire
- relever les jambes de la patiente pour faciliter l’engagement des épaules
- on utilise souvent la manœuvre de McRoberts et la pression sus-pubienne → souvent suffisantes
- extraction du bras postérieur = la plus efficace
ne pas tirer indument sur le cou fœtal!!!
dystocie des épaules - conduite : risque possible des manoeuvres décrites en présence d’une dystocie des épaules
nouveau-né peut garder des séquelles plus au moins graves a/n des membres supérieurs (paralysie du plexus brachial jusqu’au décès)
dystocie des épaules - le déclenchement du travail est favorisé quand si macrosomie
39-40 sem
dystocie des épaules - quand offre-t-on la césarienne
à la femme non-diabétique si poids foetal estimé > 5000 g ou chez la femme diabétique si poids fœtal estimé > 4500g
dystocie des épaules - comment estimer le poids fœtal + précision
- par échographie
- imprécis, erreur de 10-15% mais demeure le meilleur outil
malformation du fœtus - nommer en des possibles (4)
- hydrocéphalie
- ascite fœtale importante
- masse abdominale fœtale (rénale ou autre) importante
- jumeaux conjoints
malformation du fœtus - traitement
césarienne le plus souvent
