5a - TRAVAIL PRÉMATURÉ (généralités + membranes non rompues)

Question 1

définition - définir fœtus à terme

Answer 1

fœtus/nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles

-> cela est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours

Question 2

définition - définir fœtus prématuré

Answer 2

s’il nait avant 37 sem

Question 3

fréquence - comment s’exprime-t-il

Answer 3

en taux de prématurité, soit le % d’enfants nés avant 37 sem d’aménorrhée

-> dans nos milieux, c’est généralement entre 32 et 37 semaines

Question 4

fréquence - quel est le taux de prématurité

Answer 4

varie d’un milieu à un autre, peut varier de 5-40%

Question 5

fréquence - donner le taux de prématurité au Canada en 2023

Answer 5

8,3%

-> plus haut taux de prématurité depuis les 50 dernières années

Question 6

fréquence - donner le taux de prématurité au Qc

Answer 6

oscille entre 7-8% et ne semble pas vouloir diminuer

Question 7

fréquence - quels pays ont les taux les plus bas de prématurité

Answer 7

les pays de l’Europe de l’ouest et du nord ont depuis plusieurs années les chiffres les plus bas (aux alentours de 5%)

Question 8

causes - nommer les causes possibles (12)

Answer 8

• rupture spontanée des membranes
• infection
• anomalie du produit de conception, aussi bien du placenta que du fœtus
• accouchement prématuré ou avortements tardifs antérieurs
• utérus surdistendu
• mort fœtale
• insuffisance cervico-isthmique
• malformation utérine
• anomalie d’implantation du placenta
• grossesse avec stérilet
• maladie maternelle grave
• causes inconnues

Question 9

causes - rôle de l’infection (2)

Answer 9

• on pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’œuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines
• jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourraient être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorioamionite

Question 10

causes - qu’est-ce qui peut causer un utérus surdistendu (2)

Answer 10

• polyhydramnios
• grossesse multiple

Question 11

causes - qu’est-ce que l’insuffisance cervico-isthmique

Answer 11

ouverture du col sans contractions utérines par le simple poids du fœtus
- augmente le risque d’infection
- faire des évaluations de la compétence du col à partir de 20 semaines si à risque
- cerclage pour refermer le col pour les grossesses subséquentes si processus respecté

Question 12

causes - donner des exemples de malformation utérine (2)

Answer 12

• utérus didelphe
• utérus bicorne

Question 13

causes - nommer des anomalies d’insertion du placenta (2)

Answer 13

• placenta prævia
• décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)

Question 14

pronostic - nommer l’élément le plus important

Answer 14

la rupture ou non des membranes : la conduite diffère selon que les membranes sont rompues ou non

Question 15

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : d’abord, il faut faire le Dx du travail, qui se fait sur 2 éléments, lesquels

Answer 15

• contractions utérines régulières
• modification du col (effacement et dilatation)

Question 16

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : décrire les contractions de Braxton-Hicks (2)

Answer 16

• l’utérus de la femme enceinte se contracte régulièrement d’une façon normale (Braxton-Hicks)
• ces contractions sont normalement de faible intensité et irrégulières

≠ travail

Question 17

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : quand commence-t-on à s’inquiéter de travail en présence de contractions

Answer 17

lorsqu’elles surviennent à une fréquence de 4 à l’heure ou plus

Question 18

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : définir faux travail

Answer 18

pour porter le diagnostic de travail, il fait que le col se modifie (effacement ou dilatation) : si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail

Question 19

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : en pratique, quand suspecte-t-on un travail prématuré

Answer 19

dès que l’on constate des contractions régulières a une fréquence de 4/heure ou plus depuis 2h ou plus

Question 20

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : comment confirmer-t-on le Dx de travail prématuré

Answer 20

identification d’une modification du col en présence de contractions utérines régulières à moins de 37 sem de grossesse

Question 21

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : FDR faisant que l’on doit être encore plus vigilant (2)

Answer 21

• grossesse gémellaire
• accouchements prématurés antérieurs

Question 22

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : il est du devoir du médecin d’informer la patiente d’appeler le service d’obstétrique de garde dès qu’elle présente des contractions ressemblant au travail, pourquoi?

Answer 22

car une fois le travail amorcé, le travail obstétrical s’auto-entretient et il peut devenir difficile, voire impossible, de l’arrêter

Question 23

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : qu’est-ce qui est important de s’assurer

Answer 23

du bien-être fœtal à l’aide d’un monitoring

Question 24

travail prématuré avec membranes intactes - Dx : rôle de l’écho au chevet (2)

Answer 24

• vérifier la présentation fœtale
• confirmer s’il s’agit d’une présentation céphalique ou du siège

Question 25

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : existe-t-il un médicament aujourd'hui capable d'arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines

Answer 25

non

Question 26

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : sur quoi doit être axé le traitement de la prématurité

Answer 26

sur la prévention, puisque lorsque le travail prématuré survient, il est parfois déjà trop tard

Question 27

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : comment favorise-t-on la prévention

Answer 27

progestérone naturelle par voie vaginale

Question 28

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire lorsqu'une patiente se présente avec un travail prématuré (9)

Answer 28

- hospitalisation - repos au lit - s'assurer de l'âge de la grossesse en révisant les écho précoces - enregistrement du cœur fœtal et des contractions utérines (cardiotocographe) - diagnostic de la présentation (manœuvre de Léopold et écho) - antibiothérapie - prélèvements bactériens vaginaux et recto-vaginal (tjrs penser a les faire avant de débuter les antibiotiques) - injection intramusculaire de corticostéroïdes (entre 24 et 33 et 6/7sem) - tocolyse (si < 34 sem)

Question 29

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : décrire l'antibiothérapie (3)

Answer 29

- on met en place un soluté avec un antibiotique à large spectre (ampicilline) - antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu'à l'accouchement - si les contractions cessent, on continue habituellement l'antibiothérapie pendant 24h, puis on cesse les antibiotiques

Question 30

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : but de l'antibiothérapie (2)

Answer 30

* protéger le fœtus et le futur nouveau-né contre une éventuelle infection * (peut-être) permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu'une infection latente est la cause fréquente de travail prématuré

Question 31

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : on test pour quelles maladies lors des prélèvements bactériens vaginaux (3)

Answer 31

- PCR chlamydia - PCR gonorrhée - recherche de vaginose bactérienne

Question 32

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : on test pour quelle maladie lors des prélèvements bactériens recto-vaginaux

Answer 32

recherche du Streptocoque B-hémolytique du groupe B

Question 33

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : utilité des injections intramusculaires de corticostéroïdes entre 24 - 34 6/7 sem

Answer 33

favorise la maturation pulmonaire du fœtus

Question 34

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quelle est la dose de corticostéroïdes à administrer

Answer 34

Bethamétasone 12 mg IM x 2 doses à 24h d'intervalle

Question 35

travail prématuré avec membranes intactes - Tx (**tocolyse**) : définir

Answer 35

administration de médicaments tocolytiques, c'est-à-dire des substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines

Question 36

travail prématuré avec membranes intactes - Tx (**tocolyse**) : utilité des médicaments tocolytiques (2)

Answer 36

* certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions utérines * permettent de laisser aux corticostéroïdes le temps d'agir

Question 37

travail prématuré avec membranes intactes - Tx (**tocolyse**) : quels médicaments utilise-t-on (2)

Answer 37

- nifédipine (Adalat) principalement - inhibiteurs de prostaglandines/indométhacine (plus rarement)

Question 38

travail prématuré avec membranes intactes - Tx (**tocolyse**) : décrire la nifédipine (4)

Answer 38

- administration per os - antagoniste du calcium - c'est en antagonisant l'action du calcium qu'elle aide à inhiber les contractions utérines - effet secondaire : tachycardie

Question 39

travail prématuré avec membranes intactes - Tx (**tocolyse**) : désavantages de l'indométhacine

Answer 39

efficace, mais présente des risques pour le fœtus (fermeture prématurée du canal artériel) *donc, on l'utilise peu*

Question 40

travail prématuré avec membranes intactes - Tx (**tocolyse**) : pourquoi prescrit-on la tocolyse

Answer 40

pour tenter d'arrêter le travail le temps d'administrer les corticostéroïdes

Question 41

travail prématuré avec membranes intactes - Tx (**tocolyse**) : quand la cesse-t-on

Answer 41

24h après la dernière dose de corticostéroïdes

Question 42

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : à se stade, que doit se demander le médecin traitant

Answer 42

selon l'âge de grossesse, il doit se demander si les conditions locales vont permettre de prendre soin du nouveau-né si l'accouchement se produit malgré le traitement entrepris

Question 43

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quel est le meilleur incubateur de transport

Answer 43

utérus maternel

Question 44

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : l'accouchement entre 24 et 32 semaines se fait dans un centre ____ parce que _____

Answer 44

- tertiaire (Ste Justine, CME...) - parce que le nouveau-né exige des soins très spécialisés

Question 45

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : certains hôpitaux de niveau II qui sont bien équipés pourront Tx des nouveaux né entre ____ et ____ semaines

Answer 45

32 et 37 semaines

Question 46

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : qu'est-ce que le médecin en périphérie doit décider

Answer 46

s'il transfère la patiente en travail prématuré avec le risque qu'elle accouche pendant le transport ou s'il la gardera dans son milieu en sachant que le transfert du prématuré n'offre pas le maximum de chance à l'enfant

Question 47

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : dans plus de la moitié des cas, les manœuvres décrites ci-dessous seront efficaces et les contractions diminueront et cesseront. on fait quoi (2)

Answer 47

- on garde la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos pour essayer que le travail prématuré ne se reproduise pas - chaque cas doit être envisagé individuellement

Question 48

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : décrire l'utilisation de l'écho vaginale (3)

Answer 48

- permet sans danger de mesurer la longueur du col - un col qui mesure 25 mm ou plus est un élément de bon pronostic - on utilise la mesure du col à 28 sem de grossesse ou moins

Question 49

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse > 4 cm

Answer 49

on se prépare pour l'accouchement et les soins au nouveau-né prématuré

Question 50

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : que fait on s'il y a accouchement et si le bébé est dans la présentation est du siège

Answer 50

césarienne

Question 51

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : que fait-on si le travail reprend après que l'on aie cessé les antibiotiques

Answer 51

on les reprend jusqu'à l'accouchement ou pour 24h si la patiente n'accouche pas

Question 52

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : que fait on si la patiente est en travail actif, que le col est dilaté à ≥ 4 cm et que l'accouchement semble inévitable? pourquoi?

Answer 52

on admin du sulfate de magnésium par voie intraveineuse aux patientes de < 34 sem (effet de neuroprotection en diminuant les risques de paralysie cérébrale)

Question 53

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : que se produit-il en présence de contractions utérines et d'un col dilaté à ≥ 4 cm

Answer 53

il est rare qu'on soit capable d'arrêter le travail

Question 54

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire si le travail cesse

Answer 54

- surveillance - repos - arrêt des antibiotiques après 24h -> à recommencer au moindre signe de travail -> attendre le travail spontané

Question 55

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire si membranes intactes + travail < 34 sem

Answer 55

- corticostéroïdes - tocolytiques - antibiotiques - sulfate de magnésium si accouchement inévitable

Question 56

travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire si membranes intactes + travail cessé

Answer 56

- attente du travail spontané - arrêt des antibiotiques après 24h à prendre à la reprise du travail