5a - TRAVAIL PRÉMATURÉ (généralités + membranes non rompues) Flashcards
définition - définir fœtus à terme
fœtus/nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles
-> cela est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours
définition - définir fœtus prématuré
s’il nait avant 37 sem
fréquence - comment s’exprime-t-il
en taux de prématurité, soit le % d’enfants nés avant 37 sem d’aménorrhée
-> dans nos milieux, c’est généralement entre 32 et 37 semaines
fréquence - quel est le taux de prématurité
varie d’un milieu à un autre, peut varier de 5-40%
fréquence - donner le taux de prématurité au Canada en 2023
8,3%
-> plus haut taux de prématurité depuis les 50 dernières années
fréquence - donner le taux de prématurité au Qc
oscille entre 7-8% et ne semble pas vouloir diminuer
fréquence - quels pays ont les taux les plus bas de prématurité
les pays de l’Europe de l’ouest et du nord ont depuis plusieurs années les chiffres les plus bas (aux alentours de 5%)
causes - nommer les causes possibles (12)
- rupture spontanée des membranes
- infection
- anomalie du produit de conception, aussi bien du placenta que du fœtus
- accouchement prématuré ou avortements tardifs antérieurs
- utérus surdistendu
- mort fœtale
- insuffisance cervico-isthmique
- malformation utérine
- anomalie d’implantation du placenta
- grossesse avec stérilet
- maladie maternelle grave
- causes inconnues
causes - rôle de l’infection (2)
- on pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’œuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines
- jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourraient être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorioamionite
causes - qu’est-ce qui peut causer un utérus surdistendu (2)
- polyhydramnios
- grossesse multiple
causes - qu’est-ce que l’insuffisance cervico-isthmique
ouverture du col sans contractions utérines par le simple poids du fœtus
- augmente le risque d’infection
- faire des évaluations de la compétence du col à partir de 20 semaines si à risque
- cerclage pour refermer le col pour les grossesses subséquentes si processus respecté
causes - donner des exemples de malformation utérine (2)
- utérus didelphe
- utérus bicorne
causes - nommer des anomalies d’insertion du placenta (2)
- placenta prævia
- décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
pronostic - nommer l’élément le plus important
la rupture ou non des membranes : la conduite diffère selon que les membranes sont rompues ou non
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : d’abord, il faut faire le Dx du travail, qui se fait sur 2 éléments, lesquels
- contractions utérines régulières
- modification du col (effacement et dilatation)
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : décrire les contractions de Braxton-Hicks (2)
- l’utérus de la femme enceinte se contracte régulièrement d’une façon normale (Braxton-Hicks)
- ces contractions sont normalement de faible intensité et irrégulières
≠ travail
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : quand commence-t-on à s’inquiéter de travail en présence de contractions
lorsqu’elles surviennent à une fréquence de 4 à l’heure ou plus
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : définir faux travail
pour porter le diagnostic de travail, il fait que le col se modifie (effacement ou dilatation) : si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : en pratique, quand suspecte-t-on un travail prématuré
dès que l’on constate des contractions régulières a une fréquence de 4/heure ou plus depuis 2h ou plus
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : comment confirmer-t-on le Dx de travail prématuré
identification d’une modification du col en présence de contractions utérines régulières à moins de 37 sem de grossesse
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : FDR faisant que l’on doit être encore plus vigilant (2)
- grossesse gémellaire
- accouchements prématurés antérieurs
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : il est du devoir du médecin d’informer la patiente d’appeler le service d’obstétrique de garde dès qu’elle présente des contractions ressemblant au travail, pourquoi?
car une fois le travail amorcé, le travail obstétrical s’auto-entretient et il peut devenir difficile, voire impossible, de l’arrêter
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : qu’est-ce qui est important de s’assurer
du bien-être fœtal à l’aide d’un monitoring
travail prématuré avec membranes intactes - Dx : rôle de l’écho au chevet (2)
- vérifier la présentation fœtale
- confirmer s’il s’agit d’une présentation céphalique ou du siège
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : existe-t-il un médicament aujourd’hui capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines
non
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : sur quoi doit être axé le traitement de la prématurité
sur la prévention, puisque lorsque le travail prématuré survient, il est parfois déjà trop tard
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : comment favorise-t-on la prévention
progestérone naturelle par voie vaginale
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire lorsqu’une patiente se présente avec un travail prématuré (9)
- hospitalisation
- repos au lit
- s’assurer de l’âge de la grossesse en révisant les écho précoces
- enregistrement du cœur fœtal et des contractions utérines (cardiotocographe)
- diagnostic de la présentation (manœuvre de Léopold et écho)
- antibiothérapie
- prélèvements bactériens vaginaux et recto-vaginal (tjrs penser a les faire avant de débuter les antibiotiques)
- injection intramusculaire de corticostéroïdes (entre 24 et 33 et 6/7sem)
- tocolyse (si < 34 sem)
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : décrire l’antibiothérapie (3)
- on met en place un soluté avec un antibiotique à large spectre (ampicilline)
- antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement
- si les contractions cessent, on continue habituellement l’antibiothérapie pendant 24h, puis on cesse les antibiotiques
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : but de l’antibiothérapie (2)
- protéger le fœtus et le futur nouveau-né contre une éventuelle infection
- (peut-être) permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente est la cause fréquente de travail prématuré
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : on test pour quelles maladies lors des prélèvements bactériens vaginaux (3)
- PCR chlamydia
- PCR gonorrhée
- recherche de vaginose bactérienne
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : on test pour quelle maladie lors des prélèvements bactériens recto-vaginaux
recherche du Streptocoque B-hémolytique du groupe B
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : utilité des injections intramusculaires de corticostéroïdes entre 24 - 34 6/7 sem
favorise la maturation pulmonaire du fœtus
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quelle est la dose de corticostéroïdes à administrer
Bethamétasone 12 mg IM x 2 doses à 24h d’intervalle
travail prématuré avec membranes intactes - Tx (tocolyse) : définir
administration de médicaments tocolytiques, c’est-à-dire des substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines
travail prématuré avec membranes intactes - Tx (tocolyse) : utilité des médicaments tocolytiques (2)
- certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions utérines
- permettent de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir
travail prématuré avec membranes intactes - Tx (tocolyse) : quels médicaments utilise-t-on (2)
- nifédipine (Adalat) principalement
- inhibiteurs de prostaglandines/indométhacine (plus rarement)
travail prématuré avec membranes intactes - Tx (tocolyse) : décrire la nifédipine (4)
- administration per os
- antagoniste du calcium
- c’est en antagonisant l’action du calcium qu’elle aide à inhiber les contractions utérines
- effet secondaire : tachycardie
travail prématuré avec membranes intactes - Tx (tocolyse) : désavantages de l’indométhacine
efficace, mais présente des risques pour le fœtus (fermeture prématurée du canal artériel)
donc, on l’utilise peu
travail prématuré avec membranes intactes - Tx (tocolyse) : pourquoi prescrit-on la tocolyse
pour tenter d’arrêter le travail le temps d’administrer les corticostéroïdes
travail prématuré avec membranes intactes - Tx (tocolyse) : quand la cesse-t-on
24h après la dernière dose de corticostéroïdes
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : à se stade, que doit se demander le médecin traitant
selon l’âge de grossesse, il doit se demander si les conditions locales vont permettre de prendre soin du nouveau-né si l’accouchement se produit malgré le traitement entrepris
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quel est le meilleur incubateur de transport
utérus maternel
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : l’accouchement entre 24 et 32 semaines se fait dans un centre ____ parce que _____
- tertiaire (Ste Justine, CME…)
- parce que le nouveau-né exige des soins très spécialisés
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : certains hôpitaux de niveau II qui sont bien équipés pourront Tx des nouveaux né entre ____ et ____ semaines
32 et 37 semaines
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : qu’est-ce que le médecin en périphérie doit décider
s’il transfère la patiente en travail prématuré avec le risque qu’elle accouche pendant le transport ou s’il la gardera dans son milieu en sachant que le transfert du prématuré n’offre pas le maximum de chance à l’enfant
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : dans plus de la moitié des cas, les manœuvres décrites ci-dessous seront efficaces et les contractions diminueront et cesseront. on fait quoi (2)
- on garde la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos pour essayer que le travail prématuré ne se reproduise pas
- chaque cas doit être envisagé individuellement
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : décrire l’utilisation de l’écho vaginale (3)
- permet sans danger de mesurer la longueur du col
- un col qui mesure 25 mm ou plus est un élément de bon pronostic
- on utilise la mesure du col à 28 sem de grossesse ou moins
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse > 4 cm
on se prépare pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : que fait on s’il y a accouchement et si le bébé est dans la présentation est du siège
césarienne
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : que fait-on si le travail reprend après que l’on aie cessé les antibiotiques
on les reprend jusqu’à l’accouchement ou pour 24h si la patiente n’accouche pas
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : que fait on si la patiente est en travail actif, que le col est dilaté à ≥ 4 cm et que l’accouchement semble inévitable? pourquoi?
on admin du sulfate de magnésium par voie intraveineuse aux patientes de < 34 sem (effet de neuroprotection en diminuant les risques de paralysie cérébrale)
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : que se produit-il en présence de contractions utérines et d’un col dilaté à ≥ 4 cm
il est rare qu’on soit capable d’arrêter le travail
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire si le travail cesse
- surveillance
- repos
- arrêt des antibiotiques après 24h -> à recommencer au moindre signe de travail
-> attendre le travail spontané
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire si membranes intactes + travail < 34 sem
- corticostéroïdes
- tocolytiques
- antibiotiques
- sulfate de magnésium si accouchement inévitable
travail prématuré avec membranes intactes - Tx : quoi faire si membranes intactes + travail cessé
- attente du travail spontané
- arrêt des antibiotiques après 24h à prendre à la reprise du travail
