4.9 Niertransplantatie, Afstoting en Immuunsuppressie Flashcards
Welke vormen van niertransplantatie zijn er?
Met een nier van een levende en niet levende donor
Niet levende donor: Circulatiestilstand (zonder intacte bloedsomloop), hersendood (intacte bloedsomloop) waarbij de hersenen, hersenstam en verlengde merg zijn uitgevallen en donatie na euthanasie (zonder intacte bloedsomloop)
Onherstelbaar en blijvend verlies van vitale hersenfuncties
Welke 5 vormen van een levende donatie zijn er?
- Directe donatie
- Cross over (‘ruilen van organen’)
- Door de bloedgroep heen
- Door de kruisproef heen
- Anonieme/altruïstische donatie
Wat zijn de 4 voordelen van een levende donor?
- Betere transplantaatoverleving
- Betere kwaliteit van de organen
- Mogelijkheid om de transplantatie op de meeste optimale tijdstip te doen
- Mogelijkheid om moeilijk te transplanteren patiënten te helpen
NB:
- Geen verschil in transplantaatoverleving tussen DCD en DBD
- Wel meet DGF (Delayed Graft Function) bij DCD, waardoor langer dialyse meer rejectie, lastiger posttransplantatie traject
Hoe wordt een niertransplantatie voorbereid (6)?
Beoordeling van:
- Bloedgroep
- HLA typering en anti-HLA antistoffen
- Uitgebreide medische screening
- Risico op recidief nierziekte
- Chirurgische beoordeling (vaatstelsel niet verkalkt, overgewicht, plaatsing)
- Donornier
Dit kost tijd, dus advies is om altijd op tijd te beginnen, ongeveer 1 jaar voordat eGFR <15 ml/min komt
Hoe gaat de niertransplantatie?
De nier wordt geïmplanteerd in de linker of rechter fossa, soms intra-abdominaal
Wat zijn de complicaties rondom de transplantatie?
Mogelijke complicaties bij:
- De operatie
- Bijwerkingen immunosuppressiva
- Nadelen immunosuppressiva
- Terugkeer naar de oorspronkelijke nierziekte
Wat zijn 4 complicaties van een niertransplantatie rondom de operatie/ingreep?
- Trombose
- Bloeding
- Infectie (Bacterieel, viraal of schimmel): Behandelen met profylaxe zo nodig
- Lekkage/stenose urineleider -> Tachycardie
Wat zijn de klinische verschijnselen van complicaties rondom de operatie?
- Pijn
- Tachycardie
- Als de BD daalt is de patiënt al in shock
Wanneer was de eerste succesvolle niertransplantatie?
24-12-1954
Hoe gaat de immuunherkening?
Cellen (macrofagen, APC) pakken het antigeen op en maken hier kleine stukjes van. Ze presenteren het aan een HLA of MHC molecuul
Het HLA of MHC molecuul wordt door de T-cel receptoren herkend en het antigeen dus ook waardoor er een immuunreactie ontstaat
Hoe gaat de reactie nadat het antigeen is gepresenteerd aan de T-cel?
De T-cel gaat delen en naar de geïnfecteerde cel/het transplantaat waar het een ‘klap’ met cytokinen en cytotoxiciteit uitdeelt
De T-cel kan ook de B-cel helpen met het vormen van antistoffen. Als deze binden aan het antigeen wordt het een complement systeem, geactiveerd en zal de geïnfecteerde cel/het transplantaat kapot gaan
Hoe gaat deze immuunreactie bij een transplantaat nier?
Als de transplantaat nier is vastgemaakt aan de bloedvaten treedt er een APC in de nier welke een stukje opvangt en via de vene weer uittreedt
De APC met het stukje transplantaat gaat naar de lymfe waar veel B- en T-cellen zitten. Er ontstaat een immuunreactie
Wat doet immunosuppressiva?
Zorgt ervoor dat de T-cellen niet geactiveerd worden -> Geen B-cellen -> Geen antistoffen tegen het transplantaat
Wanneer en hoeveel medicijnen worden er gegeven en voor hoe lang worden ze gegeven?
Na de transplantatie worden er 3-4 immunosuppressiva’s voor 3-4 gegeven om de immuunreactie te onderdrukken (om op die manier communicatie tussen cellen te onderdrukken zodat het lichaam geen afstoting vertoond)
Welke 3 immuunsuppressie worden er in de eerste maanden gegeven en is de basis?
- Prednison
- Tacrolimus (prograft/advagraft) ciclosporine
- Mycofenolaat mofetil (MMF/ Celcept) of Azthioprine
Prednison en Celcept kunnen levenslang worden ingenomen
Wat zijn de bijwerkingen van prednison?
- Hoge bloeddruk
- Haargroei
- Suikerziekte (!)
- Verhoogde cholesterol
- Spierzwakte
- Overgewicht (!) en dik gezicht
- Vocht en zout vasthouden (Oedeem)
- Verzwakt immuunsysteem (bijkomend effect)
- Osteoporose
- Diabetes Mellitus
- Psychiatrische aandoeningen
Wat zijn de bijwerkingen voor tacrolimus?
- Hoge bloeddruk
- Suikerziekte (!)
- Nierbeschadiging (!)
- Zenuwprikkeling
- Verhoogd cholesterol
Wat zijn de bijwerkingen van cyclosporine?
- Hoge bloeddruk (!)
- Haargroei
- Spierzwakte
- Nierbeschadiging (!)
- Zenuwprikkeling
- Verhoogde cholesterol
Wat zijn de bijwerkingen van azathioprine?
- Gestoorde leverwaarde (!)
- Remming beenmerg (!!)
- Buikklachten/diarree
Wat zijn de bijwerkingen van MMF?
- Remming beenmerg (!)
- Buikklachten (!!)
Wat zijn de bijwerkingen van Sirolimus/Everolimus?
- Verhoogd cholesterol (!)
- Nierbeschadiging
- Zweren in de mond
- Gestoorde leverwaarden
- Remming beenmerg (!)
- Diarree
Wat zijn de nadelen van immunosuppressiva?
- Infecties (80% in de eerste 2 jaar)
- Kanker
- Nierschade (!)
- Hart- en vaatziekten
Welke infecties komen het meeste voor na een niertransplantatie en hoe kunnen deze infecties ontstaan?
- Urineweginfecties
- Urosepsis (bloedvergiftiging als gevolg van urinewegontsteking)
Kan komen door:
- Factoren die al voor de transplantatie speelde zoals Diabetes Mellitus
- Factoren peritransplantatie zoals een katheter
- Factoren posttransplantatie zoals immunosuppressiva
Wat zijn andere belangrijke infecties die na een niertransplantatie kunnen ontstaan?
- CMV (herpesvirus)
- PJP (gist achtige schimmel)
- EBV (pfeiffervirus)
- BK-virus
- COVID-19
Welke type kanker komt het meeste voor na een niertransplantatie?
- Huidkanker (Meest voorkomende, zaait niet uit maar kan tot amputatie leiden)
- Lymfoomkanker
- Vaginakanker
- Lipkanker
- Kaposi sacroom
- Orofarynx carcinoom
Welke 3 factoren spelen een rol bij het ontstaan van kanker na een niertransplantatie?
- Oorzaak van de nierfalen
- Tijd na transplantatie (hoe meer immunosuppressiva er wordt geslikt, hoe groter de kans)
- Leeftijd van de ontvanger
Hoe wordt een PTLD (Lymfoom) behandeld?
- Reductie immunosuppressiva
- Chemotherapie
- Anti B-cel antilichamen (rituximab)
Tacrolimus zorgt voor nefrotoxiciteit. Wat zijn de acute effecten van nefrotoxiciteit van immuunsuppressie?
- Vasoconstrictie van de afferente arteriole
- Trombotische micro-angiopathie
- Isometrische tubulaire vacuolisatie
- Tubulaire disfunctie en elektrolytstoornis
Tacrolimus zorgt voor nefrotoxiciteit. Wat zijn de chronische effecten van nefrotoxiciteit van immunosuppressief?
- Arteriole hyalinose (vaten worden dikker)
- Interstitiële fibrose
- Tubulaire atrofie
- Glomerulaire sclerose
Hoe presenteert een resectie van het transplantaat zich meestal?
Weinig tot geen klachten
Er is een verminderde nierfunctie. Soms is er koorts, pijn, zwelling, oedeem of hypertensie
Wat is de DD van een verminderde GFR na een transplantatie?
Prerenaal:
- Hypotensie
- Nierarteriestenose
- Vaatletsel
- Trombose
Renaal:
- Tacrolimustoxiciteit
- Acute Tubulus Necrose (ATN)
- Resectie
- Recifief grondlijden
Postrenaal:
- Ureter/urethra
- Obstructie
- Lekkage
Wat is de rejectiebehandeling?
Eerstelijnsbehandeling:
- Hoge dosis corticosteroïden (3 dagen methylprednisolon)
Tweedelijnsbehandeling:
- Anti T-cel therapie (ATG, alemtuxumab)
Hoe wordt een afstoting vastgesteld?
Met een biopt
Bij de DD is zowel de patiënt als de tijd belangrijk (kort vs lang na transplantatie)
Hoe wordt een afstoting behandeld?
Prednison
Wat zijn de kenmerken van een CMV (Herpesvirus)?
CMV (herpesvirus):
- Kan voorkomen worden door valganciclovir
- Geen vaccin beschikbaar
- Profylaxe vermindert kans op 60% en kans op ziekte 40%
- Verhoogd risico op infectie/ziekte (Na T-cel depleterende therapie, CMV seropositieve donor en seronegatieve ontvanger of na stoppen van de profylaxe)
- Symptomen na transplantatie van 0 tot levensbedreigend
Wat zijn de kenmerken van een BK-virus?
- BK-virus is een polyvirus
- Frequent voorkomend bij immuuncompetenten echter zonder kliniek
- Ziekteverschijnselen (na transplantatie 4-28%): Tubulo-interstitiële nefritis, Ureter strictuur, Hemorragische cystitis
- BK-virus is latent aanwezig in de nier en nierepiteel
- Risicofactoren vooral de intensiteit van immunosuppressiva
- Diagnose door nierbiopsie, PCR of serum
- Goede therapie ontbreekt
Wat zijn de kenmerken van PJP (Schimmelvirus)?
PJP (gist achtige schimmel)
- Kan pneumonie geven
- Mortaliteitsrisico is groot (zonder behandeling 100% en 30-35% met behandeling)
- Verhoogd risico op infectie
- Meer kans op PJP bij een hoge dosis prednison of T-cel depleterende therapie (ATG/alemtuzumab)
- Behandelen met profylaxe (cortimoxazol)
Wat zijn de kenmerken van EBV (Pfeiffer virus)?
EBV (pfeiffervirus):
- Het kan zorgen voor een lymfoom (PTLD, Posttransplantation lymfoproliferative disease)
- Lymfoomkanker heeft mortaliteit van 60%
- Symptomen na de transplantatie meestal mild (koorts, malaise, keelpijn, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie)
- Leidt tot proliferatie van cytotoxische T-lymfocyten (en antistoffen)
- Dus vooral na T-cel depleterende therapie (ATG/alemtuzumab) risico op re-activatie dan wel primo infectie
Hoe ontstaat een caABMR en hoe presenteert het zich?
Chronic Active Antibody Mediated Rejection (Belangrijke oorzaak laat transplantaat verlies)
Klinische presentatie:
- Progressief, langdurig nierfunctie verlies
- Proteïnurie
- Hypertensie
Ontstaan:
- Endotheel activatie
- Pre-existente/de novo anti-HLA antibodies
- Histomorfologische afwijkingen
Wat is de indeling volgens BANF voor acute rejectie ABMR en TCMR?
BANF ABMR
- Actieve ABMR: Glomerulitis of vasculitis (of endotheelschade of ATN)
- Chronisch actieve ABMR: Glomerulaire afwijkingen
- Er moet zowel schade histologisch als serologisch zijn
BANF TCMR
- Type IA: Matig ernstige tubulitis
- Type IB: Ernstige tubulitis
- Type IIA: Elke vorm van vasculitis
- Type IIB: Ernstige vasculitis
- Type III: Transmurale vasculitis/necrose
