2.1 Diagnostiek en behandeling van atherosclerotische complicaties: een inleiding

Question 1

Hoe verlaag je de zuurstofaanvraag bij een coronair syndroom?

Answer 1

Door de Bloeddruk of de Hartfrequentie te verlagen

Bij een coronair syndroom is er tekort aan zuurstof toevoer en een verhoging van de zuurstofvraag

Question 2

Wat is de behandeling bij stabiele Angina Pectoris?

Answer 2

• Lifestyle management
• Medicatie
• Cardiale revalidatie
• Revascularisatie (PCI/CABG)

Invasief overwegen als de patiënt niet goed reageert op medicatie of als de kans op overleving groter wordt

Question 3

Stabiele Angina Pectoris heeft de gegeven medicatie 2 doelen. Welke 2 doelen zijn dat en welke medicatie behoort daarbij?

Answer 3

Preventief:
- ACE remmers
- Thrombocytenaggregatie remmers
- Cholesterolremmers (statine)

Symptomatisch:
- Bèta blokkers
- Nitraten
- Calcium antagonisten

Question 4

Wat is de behandeling bij een Acuut Coronair Syndroom?

Answer 4

• Revascularisatie (PCI/CABG)
• Medicamenteus
• Lifestyle management
• Cardiale revalidatie

Question 5

Wat geeft bij stabiele Angina Pectoris hetzelfde effect (kijkend naar de behandeling)?

Answer 5

• Stents
• Medicamenten

Question 6

Wanneer wordt er bij stabiele Angina Pectoris toch een stent geplaatst?

Answer 6

• Als het vat >90% dichtzit
• Bij een infarct
• Bij een groot gebied van ischemie:
  - LAD (>50%)
  - Drievatslijden
  - LVEF <35%
  - Hoofdstamstenose

1 vat die open is die ook 50% dicht is
Bij veel klachten ondanks medicatie

Question 7

Welke 3 coronaire zijn er?

Answer 7

Rechts:
- RCA (C-vormige anatomie)

Links:
- LAD (Hoofdstam en splitst in 2 grote takken)
- RCX (Welke aftakken van de hoofdstam)

Ontspringen uit de aorta ascendens

Question 8

Met welke opnames is de rechter coronair arterie goed zichtbaar?

Answer 8

• LAO: Prox en mid RCA (boven)
• RAO: mid RCA en RDP collateralen naar LAD (onder)
• Craniaal: RDP, RDL (en crux) (beneden)

Question 9

Met welke opnames is de linker coronair arterie goed zichtbaar?

Answer 9

Craniaal LAO:
- Hoofdstam
- LAD
- Diagonalen (naar rechts toe)

Caudaal:
- Hoofdstam
- Bifurcatie
- Prox. LAD en RCx (achterlangs)

Spider:
- Hoofdstam
- Prox. Bifurcatie LAD (interventriculaire septum) en RCx

Question 10

Hoe wordt de ernst van een stenose beoordeeld?

Answer 10

Visueel (Minder vaak de eerste keuze nu)

Fysiologisch: FFR, iFR
Anatomisch: IVUS en OCT

Question 11

Wat is FFR?

Answer 11

Fractionele Flow Reserve

Meet de druk voor en achter de vernauwing. Dit wordt vergeleken met de aortadruk (Dit geeft info over zuurstoftekort)

Bij een verschil van <0.8 is er een belangrijk zuurstoftekort door de vernauwing

Max. flow = druk. Max. flow door toediening adenosine

FFR: Qstenose/Qnormaal

Question 12

Wat is superior, de angiografie of de FFR?

Answer 12

De FFR is superior op de angiografie bij de bepaling van de ernst van een stenose

Question 13

Wat zijn de voordelen van de FFR ten opzichte van de angiografie?

Answer 13

• Geen contrastmiddel nodig
• Minder co-morbiditeit
• Minder materiaal (Dus kostenreductie)
• Minder lang in ziekenhuis
• Hogere overlevingskans doordat de stenose nu alleen wordt behandeld als het echt ernstig is

Question 14

Wat is iFR?

Answer 14

Instantaneous Safe Free Ratio

Het is een gebied in het lichaam waar de flow al maximaal is zodat er geen adenosine hoeft te worden gegeven

Question 15

Wat is IVUS en OCT?

Answer 15

IVUS:
- Maakt gebruik van ultrasound (echo beelden)
- IVUS kan dieper dan de OCT kijken en kan direct in de coronair komen
- In de meeste gevallen gebruikt en vaak ter controle

OCT:
- Maakt gebruik van licht (foto akoestische beelden)
- Als er nog meer in detail gekeken moet worden

Question 16

Wat is een nadeel en voordeel van OCT?

Answer 16

Nadeel:
- Er moet een contrastmiddel gebruikt worden om te zorgen dat er geen bloed door de bloedvat heen komt

Voordeel:
- Frame rate per seconde is hoger dan bij IVUS waardoor er beter gekeken kan worden (echter kan IVUS wel dieper kijken)
- Hogere licht resolutie (10x) -> Zolang er geen bloed in de coronair zit

Question 17

Waar zit de stenose meestal bij een onderwandinfarct?

Answer 17

RCA of RCX

Opgetrokken ST-segmenten te zien bij de ECG

Question 18

Wat doet een angiojet?

Answer 18

Het is een stofzuigertje wat water spuit om het vervolgens weer opzuigt om op die manier het stolsel weg te halen

Question 19

Wanneer is de stenose relevant?

Answer 19

De patiënt ervaart bij een stenose van 70% klachten bij inspanning (Stabiele Angina Pectoris)

Bij een stenose van 90% ervaar de patiënten ook klachten in rust (Acuut Coronair Syndroom, Instabiele Angina Pectoris)

Question 20

Wat kan er allemaal gezien worden bij een ECG bij verdenking op ACS?

Answer 20

ST elevaties:
- Diagnose vastgesteld -> STEMI (infarct)
- Infarct aan de gang -> Gesloten vat

Geen ST elevaties:
- Normaal ECG of afwijkingen in ST segment en T top
- Labwaarde prikken:
- Troponine normaal -> Geen infarct (Instabiele AP)
- Verhoogde Troponine -> NSTEMI (Geen afgesloten vat, wel infarct)

Question 21

Welke manieren van beeldvorming kan gebruikt worden om een stabiele AP in beeld te brengen en te bepalen of er wel of niet behandeld moet worden?

Answer 21

• Fietstest (Weinig relatief van waarde, weinig specificiteit en sensitiviteit)
• Spect/PET
• Stressecho
• Coronair MR
• CT angiogram of ICA (Vaker gekozen, laat zien waar het probleem zit)
• Invasieve functie test (FFR <0.8)

Question 22

Uit welke 3 stappen bestaat het diagnosticeren en behandelen van patiënten?

Answer 22

1) Instellen op optimale medicamenteuze therapie:
- Ascal, Statine, bètablokker
- Leefstijladvies
- Hartrevalidatie

2) Bevestigen coronair lijden:
- CT-scan
- SPECT
- MRI
- Ergometrie, stress echo

3) Hoogrisico-anatomie en/of persisterende klachten en/of wens arts/patiënt:
- Revascularisatie