2.3 Therapie van perifeer vaatlijden Flashcards
Hoe ontstaat een Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)?
Door atherosclerose
Plaque kan scheuren waardoor er een trombus ontstaat en de bloedvaten dicht gaan zitten
Met wat is PAV sterk geassocieerd?
- COPD
- Wondgenezingstoornissen
Wat zijn de risicofactoren van PAV en hoe kunnen deze eventueel gereguleerd worden?
- Leeftijd
- Mannelijk geslacht
- Roken -> Stoppen
- Diabetes Mellitus type 2 -> Regulatie
- Beroerte, TIA -> Secundaire preventie
- Hyperlipidemie -> Statine
- Cardiaal (Hypertensie, MI) -> Antihypertensiva
Wat voor ziekte is PAV?
PAV is een systeemziekte
Als de bloedvaten in de benen verkalkt zijn zullen ze waarschijnlijk ook rondom het hart en de hersenen verkalkt zijn
Wat is de 1-jaars en 5-jaars mortaliteit voor CI en hoeveel is dit voor kritieke ischemie?
1-jaars:
- Kritieke ischemie: 25% (25% amputatie, 50% met beide benen, 25% CV mortaliteit)
- CI: 20%
5-jaars:
- Kritieke ischemie: 50%
- CI: 20% (Zonder kritieke ischemie met aanhoudende levensstijl)
Hoe kan een PAV voorkomen worden?
Primaire preventie (asymptomatische problemen):
- Voorkomen van atherosclerose in de bevolking
- Door informatie (levensstijl-verbetering)
Secundaire preventie (Ze hebben symptomatische problemen -> TIA/CVA/MI/CI):
- Voorkomen van problemen van atherosclerose bij symptomatisch vaatlijden
- Voorkomen van nog een event na het doormaken van MI en CVA
Wat is de secundaire preventie bij PAV?
- Statine (Cholesterolverlager <1.8)
- Clopidogrel 75 mg (Trombocytenaggregatieremmer)
Ook medicatie voor de hypertensie
Wat is de fontaine classificatie?
I: Geen klachten
IIa: Meer dan 200m lopen (niet invaliderend)
IIb: Minder dan 200m lopen (invaliderend)
III: Rustpijn (Nacht wakker worden door teen pijn of juist opstaan uit bed en lopen)
IV: Gangreen/wonden/weefselverlies
Klasse II is vooral discussieerbaar, want hangt erg af met wens patiënt en kwaliteit van leven
Vanaf III is het kritische ischemie
Hoe kan er worden gekeken of iemand PAV heeft?
EAI wordt in de arm en been gemeten en komt een ratio uit
Tussen 0,9 en 1,4 is dit goed
Onder de 0,9 is er een stenose
Wat is de eerste behandeling bij de meeste patiënten met niet kritieke ischemie?
Looptraining (Als eerste keuze)
- Zorgt voor collateralisatie (Neovasculogenesis)
- 50-70% heeft er baat bij en een toename van 28%-> 210% naar de loopafstand
- 30 minuten 3 keer per week voor 6 maanden lang en tot pijngrens lopen
CI -> Management risicofactoren -> Looptraining -> Succes (top!)
Wat is het aanvullend onderzoek naast de EAI voor PAV?
- Duplex: Kijken waar de stenose zit, hier zal het bloed sneller stromen
- CTA: Hierbij zie je de kalk
- MRA: Hierbij geen straling
- Conventionele angiografie
Wat wordt er gedaan als de looptraining na 3 maanden niet werkt?
- Open behandeling: Bypass (kunststof, veneus) en endartectomie
- Endovasculair: Percutane Transluminale Angioplastiek (PTA)
CI -> Management risicofactoren -> Looptraining -> Geen succes -> Ingreep
Wat zijn de voor- en nadelen van open chirurgie (bypass en endartectomie) en endovasculair?
Open chirurgie:
- Duurzaam
- Grote complicaties
Endovasculair:
- Minder belastend
- Minder duurzaam -> Stenose keert vaak terug
Hoe wordt de keuze gemaakt voor het type interventie?
- Ernst van de klachten (Bij CI geen bypass bijv.)
- Patiënt karakteristieken (Oude mensen geen grote operatie)
- Letsel karakteristieken
Na 6 maanden is de verbetering van loopafstand en kwaliteit van leven gunstiger bij PTA dan open chirurgie, maar na 2 jaar is het verschil teniet
Wat gebeurt er bij de endovasculaire operatie (PTA)?
Ballon duwt bloedvat open. Stent soms geplaatst om het open te houden. Verloopt via de lies. Wordt gedaan bij korte laesies
Patency is heel laag, neemt af vanaf iliacaal, femoraal en cruraal. Na een jaar is 50% nog maar open als er geen stent is geplaatst
Expertise van de arts speelt hierbij een grote rol
Wat is Drug-Eluting Balloon (DEB)?
In de ballon wat het bloedvat open drukt zit chemo in wat in de vaatwand komt. Dit remt de neo-intimi hyperplasie
Wat gebeurd er bij een endarteriectomie?
Bij korte laesies op buigpunten. Het wordt meestal in de lies uitgevoerd -> a. femoralis communis (of de a. carotis interna)
De athersclerotische intima en media worden nu verwijderd. Vaak wordt er een patch ingehecht (kan van kunststof, bio of vene zijn)
Voordeel van vene is:
- Liefst bij lies operaties (minder ontstekingskans en betere patency)
- Bij de carotis (anders zijn ze niet genoeg elastisch)
Wanneer wordt er een bypass geplaatst bij PAV?
Bij hele lange en complex letsels. Er wordt nu een omleiding gevormd
De (proximale) patency is heel hoog: Na 5 jaar is 80% nog open
Hoe disteler, hoe minder outflow, hoe mindere patency
Wat zijn de voorwaarden voor een bypass operatie?
- Inflow (Centraal, aorto-iliacaal)
- Outflow (Perifeer, femoro-distaal)
- Conduit (de bypass zelf)
Conduit -> Veneus (saphena magna of parva) of van kunststof. Dus bij langere vene langere bypass mogelijk
Bij een kritieke ischemie heb je vooral ‘s nachts rustpijn. Hoe komt dit?
Doordat dan door de zwaartekracht het bloed anders wordt verdeeld en er nog minder bloed naar de benen toegaat
Welke ziektebeelden kunnen worden geassocieerd worden met atherosclerose?
- Claudicatio Intermittens
- Angina Pectoris
- Gangreen
- TIA/CVA
- Myocard infarct
Vaak horen bij atherosclerose als comorbiditeit ook een myocardinfarct en nierinsufficiëntie erbij
Wat zijn bijbehorende klachten bij Claudicatio Intermittens?
- Pijn in de spieren: Bil, dijbeen, kuit
- Pijn na inspanning zoals lopen (toegenomen zuurstof aanvraag, maar verminderde toevoer)
- Klachten worden minder in rust
- Bij kritieke ischemie ook rustpijn/wonden
In de nacht wakker worden van pijn in de kuiten is geen rustpijn, maar wakker worden door pijn in de tenen wel
Welke verbindingen worden er gebruikt voor een verbeterde instroom?
- Aorto-iliacaal
- Aorto-femoraal
- Iliaco-femoraal
- Fem-fem crossover
- Bifurcatie prothese
- Axillo-femoraal:
- Geen grote laprotomie
- Moeilijk benaderbare anatomie in de buik
- Slechtere patency
Welke verbindingen worden er gebruikt voor een verbeterde uitstroom?
- Femoro-popliteaal: Supragenuaal en Infragenuaal
- Femoro-cruraal
- Femoro-pedaal
Wat zijn de voordelen van PTA vs. Chirurgie bij een korte en lange stenose?
Korte stenose:
- Na 4 jaar is er geen verschil in loopafstand, kwaliteit van leven of amputatiepercentage
- PTA is minder invasief
- PTA bij voorkeur, wanneer mogelijk
Lange stenose:
- Steeds betere resultaten bij PTA
- Op langer termijn is de bypass toch beter
- Dus bij een goede levensverwachting -> Bypass
