353 - Pancréatite aiguë Flashcards
PA : définition
⇒ Inflammation aiguë du pancréas
⇒ Incidence = 30/100 000 hommes et 20/100 000 femmes
⇒ 2 formes : bénigne = oedémateuse, et nécrosante grave
⇒ 80 % des causes = migration calcul biliaire dans le cholédoque ou prise d’alcool chronique
Clinique
→ Dlr abdominale : dans 90 %
- épigastrique +/- hypochondre droit / diffuse
- transfixiante
- début rapidement progressif
- prolongée
- irradiant dans le dos en inhibant la respiration
- position antalgique en chien de fusil
- très intense ⇒ morphiniques nécessaires ++
→ Vomissements (50 %) : alimentaires puis bilieux
→ Iléus réflexe : arrêt des matières et des gaz, météorisme
→ Examen clinique :
- météorisme et défense épigastre + hypochondre droit
- signes de gravité : défaillances
viscérales (polypnée, déshydratation extracellulaire, choc, confusion)
Dosage des enzymes pancréatiques
→ Sang :
- Lipasémie > 3N = diagnostic si douleur typique
- Pic à 24-48 h
- Pas de seuil de gravité
→ Epnchement sérieux :
- Ponction pleurale / d’ascite : lipase
- Suspicion fistule pancréatique si très augmentée
Imagerie
⇒ échographie abdominale systématique : élimine cause biliaire
⇒ +/- scanner injecté en urgence si doute avec diagnostics différentiels : devra être fait à 48/72h systématiquement
Diagnostic de gravité : CLINIQUE : généralité
⇒ mortalité globale de 3-5 %
⇒ 70 à 80 % bénigne oedémateuse : hospitalisation en service de médecine
⇒ 20-30 % sévère (nécrosante) : pronostic vital engagé (mortalité de 20 %) : hospitalisation en unité de soins continus/intensifs
⇒ Obésité = FdR indépendant de gravité
Diagnostic de gravité : CLINIQUE : Formes graves immédiates
- Défaillance viscérale : détresse respiratoire, choc, oligo-anurie :
→ SIRS : > 2 parmi :
- T < 36°C ou > 38 °C
- FC > 90/min
- FR > 20/min ou PaCO <32 mmHg
- Leuco > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou formes immatures circulantes > 10 %
→ SDRA :
- hypoxémie +/- nécessitant une ventilation artificielle en PEP avec une fraction d’oxygène élevée
- opacités alvéolaires diffuses bilatérales (oedème lésionnel)
+/- épanchement pleural réactionnel ou sur fistule pancréatico-pleurale
→ IRé (dans 20 %) :
- fonctionnelle dans 75 % (sur hypovolémie ou choc)
- organique dans 25 % (sur nécrose tubulaire aiguë)
Diagnostic de gravité : CLINIQUE : complications
→ Complication infectieuses : 20-40 % uniquement si PA nécrosantes
- surinfection nécrose pancréatique par translocation bactérienne
- 50 à 80 % des décès
- ++ fin de la première semaine jusqu’à 4 semaines après le début
- Tableau : défaillances viscérales, fièvre, SIB
- TDM : bulles d’air dans les coulées de nécrose si anaérobies ++
- Prélèvements multiples : hémocultures, ECBU, prélèvements bronchiques
- Ponction radio-échoguidée de la coulée avec mise en culture sur milieu banal
→ Autres cpct° :
- Pseudo-anévrysme par érosion artérielle
- Rupture d’un organe creux (duodénum, côlon… )
- Ulcère de stress
- Fistule interne avec épanchement péritonéal, pleural
- CIVD
- Encéphalopathie pancréatique 3 à 30 % : confusion ++, DTS
- Tuméfactions sous-cutanées douloureuses érythémateuses diffuses : panniculite ± arthrite dans le cadre d’une cyto-stéato-nécrose systémique (maladie de Weber-Christian)
Diagnostic de gravité : CLINIQUE : complications tardives
→ Pseudo-kystes = organisation et liquéfaction des foyers de nécrose dans 10 à 50 % des PA
- Délais apparition : 5 jours à 6 semaines du début (en moyenne > 4S)
- Asymptomatiques ou douloureux
- Disparition spontanée (<50%) ou complications : surinfection, rupture, hémorragie, compression des organes
de voisinage
Diagnostic de gravité : BIOLOGIE
⇒ CRP > 150 mg/L
⇒ Ranson abandonné (préférer le SIRS > 48h)
Diagnostic de gravité : IMAGERIE
⇒ TDM injectée à 48-72 h : score de gravité scanographique (CTSI) = score de Balthazar modifié de 0 à 10
⇒ Si > 4 : risque de complications (abcès + décès)
→ TDM :
- Stade A : Pancréas N = 0 pt
- Stade B : Elargissement de la glande (œdème) = 1 pt
- Stade C : Infiltration de la graine péri-pancréatique = 2 pt
- Stade D : Une coulée de nécrose = 3 pt
- Stade E : Plus d’une coulée de nécrose ou
présence de bulles au sein du pancréas ou d’une coulée de nécrose au sein du pancréas = 4 pt
→ TDM avec injection :
- Pas de nécrose = 0 pt
- Nécrose < 1/3 de la glande = 2 pt
- Nécrose > 1/3 et < 1/2 de la glande = 4 pt
- Nécrose > 1/2 de la glande = 6 pt
⇒ Résultats :
- Points 0-3 : 3 % mortalité, 8 % pancréatite sévère
- Points 4-6 : 6 % mortalité 35 % pancréatite sévère
- Points 7-10 : 17 % mortalité 92 % pancréatite sévère
Etiologies
→ BILIAIRE = migration d’un calcul biliaire dans le cholédoque : 40 %
- FdR de la lithiase biliaire : > 50 ans, sexe féminin, surcharge pondérale, multiparité, antécédents familiaux de lithiase biliaire
- Pic d’hypertransaminasémie précoce et transitoire (< 48 h) parfois +/- 50N : ++ ASAT le 1er jour et ALAT>24 h
- Bilirubine totale >40 μmol/L = blocage d’un calcul dans l’ampoule de Vater
- Echo abdo systématique dans les 48 premières heure
+/- écho-endoscopie ou une bili-IRM en urgence si doute
→ ALCOOLIQUE = 40 % :
- OH > 10 ans et > 10 verres/j
- > 90 % de poussée inaugurale de pancréatite chronique calcifiante
- Signes de pancréatite chronique : calcifications pancréatiques, irrégularité des
canaux pancréatiques
- Terrain : homme, 40 ans, augmentation VGM et y-GT, autre maladie alcoolique
→ Autres dans < 20 % :
- Tumorale : adéno-carcinome, TIPMP ⇒ scanner et IRM
- Hypertriglycéridémie > 10 mmol/L (hyperlipoprotéinémies de type 1 ou 5++)
- Hypercalcémie
- Iatrogénie : azathioprine, 6-mercaptopurine, chlorothiazide, furosémide, tétracyclines, oestrogènes, acide valproïque, cimétidine, méthyl-dopa
- Infections : oreillons, VIH, VHB, entérovirus (Echovirus et coxsackie), ascaridiose, distomatose, hydatidose, rarements bactériennes/fongiques
- Post-opératoires après chirurgie biliaire ou gastrique, cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique CPRE (5 % des cas)
- Post-traumatiques : traumatismes fermés, écrasement de l’isthme pancréatique sur le rachis (AVP voiture/moto)
- rares : pancréatite auto-immune (maladie systémique à IgG4 ou MICI), pancréatites génétiques (mucoviscidose++), pancréas divisum
- idiopathique : 10 à 20 %
Diagnostics différentiels
- ulcère perforé
- infarctus du mésentère
- péritonite biliaire
- infarctus du myocarde inférieur ++
- rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale
PEC : Pancréatite aiguë bénigne
- Hospitalisation en service de médecine
- Mise à jeun
- Perfusion solutés hydro-électrolytiques
- Antalgiques (si nécessaires morphiniques)
- SNG si vomissements importants et incoercibles
- Réalimentation orale après disparition douleurs + vomissements + reprise du transit (<10e jour)
PEC : Pancréatite aiguë sévère
⇒ Hospitalisation en unité de soins continus si tares décompensables, CRP > 150 mg/L, SIRS persistant
⇒ Hospitalisation en réanimation si défaillances viscérales
- Mise à jeun
- Solutés hydro-électrolytiques pour fonction rénale et pression veineuse correctes
- Antalgiques (si nécessaires morphiniques)
- SNG si vomissements importants et incoercibles puis pour nutrition artificielle entérale ++ (diminue le risque de translocation bactérienne et d’infection de nécrose)
⇒ Si défaillance viscérale : IPP en prévention des ulcères de stress
⇒ Surveillance : créatinine/j, hémogramme/j, CRP x2/sem, TDM / 10-15 jours
PEC : Traitement étiologique
- Alcool : aide au sevrage + bilan cpct° et addictions associées (tabac ++)
- Pancréatite aiguë biliaire bénigne : cholécystectomie avec exploration pré- ou peropératoire de la voie biliaire principale au cours de la même hospitalisation
- Angiocholite : sphinctérotomie endoscopique en urgence
