274 - Lithiase biliaire et complications Flashcards
FdR Lithiase cholestérolique
- Age > 60 ans – Sexe féminin
- Obésité – Absence d’exercice physique – Sédentarité – HyperTG – Régime hypercalorique + hyperglucidique
/!\ L’hypercholestérolémie n’est pas un FdR - TTT : Fibrates – Oestro-progestatifs – Ciclosporine – Somatostatine
- Résection/maladie iléale (Crohn++) – Mucoviscidose – Nutrition parentérale exclusive
- Grossesse + multiparité
- Prédisposition familiale – Certaines ethnies : Indiens d’amérique du Nord – Chiliens – Scandinaves
- Facteur déclenchant : Repas copieux – Riche en graisses – OH – Stress – Période pré-menstruelle
FdR Lithiase pigmentaire
- Calculs bruns :
- Infection de la bile en amont d’une sténose biliaire (ascaris, distomatose)
- Bruns, mous, septiques, radio-transparents, dans les VB
- Calculs noirs :
- Hémolyse chronique/cirrhose
- Noirs – Durs – Stériles – Radio-opaques – Intra- vésiculaires
Précaution lors opacification biliaire et CPRE
/!\ Toute opacification biliaire se fait sous ATBprophylaxie en prévention de l’angiocholite iatrogène
/!\ Toute CPRE est faite à but thérapeutique (sphinctérotomie endoscopique)
Lithiase vésiculaire Non compliquée
Asymptomatique.
Paraclinique :
- BHC : N
- Echo abdo : Calcul hyperéchogène mobile ac cône d’ombre postérieur – Déclive – Paroi vésiculaire fine – VBIH et EH N – sludge vésiculaire (bouillie de calculs)
TTT : Abstention thérapeutique sauf vésicule porcelaine
Colique hépatique
Clinique :
- Douleur de colique hépatique :
- Epigastrique ou HCD irradiant à l’épaule D
- Apparition brutale – Evolution spasmodique
- Intense – < 6h
- Signe de Murphy : Inhibition de l’inspiration profonde lors de la palpation de l’HCD
- Signe de Caroli : Douleur reproduite à la palpat° de l’HCD quand a cessé la douleur spontanée
- Signes associés : ± N/V
- Signes nég : Pas de défense / ictère / fièvre
Paraclinique :
- Bio : NFSpq – CRP – BHC
- ø sd inflammatoire
- ø cholestase ± cytolyse modérée
- Echographie abdominale
- Murphy échographique : dlr au passage de la sonde
- Calcul(s) hyperéchogènes – Cône d’ombre postérieur – Mobile(s) – Déclive(s) ou sludge vésiculaire (bouillie de calculs)
- Paroi vésiculaire fine (<4mm) – Vésicule < 4cm
- VB normales (VBP < 7mm)
TTT :
- Hospitalisation si > 6h, fièvre, ictère, cytolyse (Sd de migration lithiasique)
- Aigü : TTT médical ambulatoire : Antispasmodiques (phloroglucinol/trimébutine) + ATG selon EVA
- A distance (2-3 mois) : TTT chirurgical
- Sous ATB prophylaxie
- Patient prévenu du risque de laparoconversion et des Cpct°
- Cholecystectomie par coelioscopie
- avec cholangiodraphie per-op si suspicion migration dans la VBP (ictère, cytolyse, cholestase…) sauf Bili-IRM ou écho-endoscopie négative en pré-op
- Envoi en anapath
- CI chir : Dissolution par acides biliaires ou lithotritie extra-corporelle
Cholécystite aiguë Lithiasique
Clinique :
+/- ATCD de colique hépatique/lithiase connue
- Douleur de colique hépatique > 6h
- Défense de l’HCD +/- grosse vésicule palpable
- Fièvre +++ – Nausées – Vomissements
- Pas d’ictère (sf Sd de Mirizzi/lithiase de la VBP en +)
Paraclinique :
- Bio : NFSpq – CRP – BHC – Bilan pré-op
- Sd inflammatoire
- BHC N (sf si ictère)
- Hémoc systématiques : souvent nég
- Echo abdo :
- Murphy échographique
- Paroi vésiculaire épaisses > 4mm +/- aspect en double contour
- ↑ volume vésiculaire > 4cm +/- sludge vésiculaire
- Calcul enclavé dans le collet vésiculaire ou le canal cystique
- VBP non dilatée (sf lithiase de la VBP ou sd de Mirizzi)
TTT = Urgence médico- chirurgicale :
- Hospit
- Mise en condition – A jeun – ATG
- ATB probabiliste IV vs germe dig :
- Augmentin ou C3G + flagyl si allergie
- Relai PO à 48h – Durée totale : 5-7j
- TTT chir dans les 24-48h : Cholécystectomie (ne pas différer)
Cholécystite chronique
Clinique : Asymptomatique – Angiocholite – Sd occlusif
Paraclinique : Echographie
TTT chirurgical : Cholécystectomie
- Iléus biliaire : Laparotomie – Entérotomie : extraction du calcul + fermeture de la fistule +/- cholécystectomie à distance (non systématique)
- Calculo-cancer : Laparotomie – Cholécystectomie carcinologique
Lithiase de la VBP
Non compliquée
Clinique : - Asymptomatique (20%) - Douleur de colique hépatique - Et/ou ictère nu cholestatique /!\ HOSPITALISATION SYSTEMATIQUE si cytolyse + colique hépatique ⇒ complication à risque de survenue ⇒ nécessité TTT endoscopique URGENT
Paraclinique :
- BHC : Cholestase
- Découverte fortuite :
- Bili-IRM pour lithiase vésiculaire ac ictère ou cholestase
- Cholangiographie per-op d’une cholécystectomie
- Echo-endoscopie sous AG (même indication que biliIRM mais invasif)
- CPRE sous AG
TTT :
- TTT endoscopique : Duodénoscopie + CPRE – Sphinctérotomie endoscopique (SE) – Extraction des calculs à la sonde
+/- cholécystectomie à distance (non systématique)
- TTT chir : si découverte per-op ou patient jeune sans comorbidités
= Extract° des calculs après cholécystectomie + Vérification de la vacuité de VBP par cholangiographie per-op
Angiocholite aiguë lithiasique
Clinique :
- Triade de Charcot : Douleur + Fièvre + Ictère se succédant en moins de 48h (+/- un ou deux signes présents seulement)
- Pas de défense sauf cholécystite associée
Paraclinique :
- Bio : Sd inflammatoire – Cholestase + cytolyse
- Hémoc : E.Coli ++
- Hémostase : +/- allongement du TCA si cholestase prolongée
- Echo abdo (Se faible) : Dilatation de la VBP > 8mm +/- calcul hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur +/- +/- vésicule pathologique +/- abcès hépatiques
- TDM abdo : Même signe mais + sensible
- Bili-IRM
TTT = Urgence thérapeutique :
- Mise en condition – A jeun – TTT sympto
- ATB IV proba : Augmentin + aminosides
- Arrêt des aminosides à 48-72h
- Relai PO à 48h d’apyrexie – Durée tot : 14j
- Evolution favorable sous ttt méd = TTT d’une lithiase de la VBP non compliquée dans les 48h (CPRE avec SE)
- Cholécystectomie cœlioscopique à froid à distance
- Sepsis non contrôlé sous ttt méd : Sphérinctomie endoscopique lors CRE + drainage des VB en urgence (drain de Kehr ou trans-cystique)
Pancréatite aiguë lithiasique
Clinique : Sympto classique pancréatite
Paraclinique : Lipase > 3N
TTT :
- TTT comme une PA classique à la phase aiguë
- Cholecystectomie à 1 mois
NB : Cholécystite aiguë alithiasique
NB : Cholécystite aiguë alithiasique :
- Contexte de réa (paroi > 4mm – Double contour – Pas de calcul – TTT chir)
- ID (CMV – Cryptosporidium)
- Connectivites – IL2
NB : Indications de la SE (Sphinctérotomie endoscopique)
- Angiocholite + PA biliaire
- Angiocholite aiguë grave
- Lithiase résiduelle de la VBP après cholécystectomie
Complications Lithiase vésiculaire
→ Cholécystite suppurée : T° 40°C – Frissons
→ Cholécystite gangréneuse
- Sd infectieux sévère – Signes locaux discrets
- Echo : Paroi en double contours
- Germes anaérobies +++ ⇒ Pyocholecyste
→ Abcès sous-hépatique :
- AEG
- Echo : Collection sous-hépatique
→ Péritonite biliaire :
- Fièvre élevée
- Douleur majorée en coup de poignard – Contracture – TR douloureux
/!\ Absence de pneumopéritoine
→ Sd de Mirizzi :
= Compression de la VBP par la vésicule dilatée par calcul au niveau du collet/canal cystique
- Ictère
- Echo : VBP dilatée
- Risque : angiocholite, fistule vésiculo-choledocienne
→ Cholécystite chronique :
1. Vésicule scléro-atrophique : Paroi vésiculaire épaissie moulée sur le calcul
2. Vésicule porcelaine : Paroi fibreuse – Dépôts calciques – Risque de dégénérescence en ADK
3. Fistule bilio-digestive ou bilio-biliaire :
* Asymptomatique +++ : découverte fortuite
* Angiocholite
* Sd occlusif :
⇒ Iléus biliaire : migration + enclavement du calcul dans la valvule de Bauhin
⇒ Sd de Bouveret : Migration puis enclavement du calcul au niveau du bulbe duodénal
* AEG +/- précédé d’une hémorragie digestive (évocateur)
* TDM : Aérobilie +/- calcul radio-opaque en FID ou épigastrique
4. Calculo-cancer : souvent asymptomatique – Anapath systématique (Laparotomie uniquement)
→ Iatrogène (Cpct° de la cholécystectomie) : Plaie de la VBP (surtout coelio+++) – Saignement post-opératoire – Plaie viscérale
Complication Lithiase de la VBP
→ Angiocholite : Sepsis sévère/choc septique – Abcès hépatiques
→ PA Biliaire
- Surtout F > 50A
- Augmentation ALAT>ASAT>3N et Bili conj (Blamey)
→ Migration lithiasique :
= TTT idem à lithiase VBP asymptomatique mais CPRE en urgence avec hospitalisation pour SE
→ Iatrogène (Cpct° de la CPRE) : Hémorragie papillaire – Perforation duodénale – Angiocholite aiguë – Pancréatite aiguë
