352 - Péritonite aiguë chez l'enfant et chez l'adulte

Question 1

Signes G et singes abdominaux

Answer 1

→ Signes G = Sd infectieux intense +/- choc septique – SDMV

→ Signes abdominaux
- Douleur abdominale intense, diffuse
Préciser le point de départ : orientation étiologique
- Contracture abdominale : Ventre de bois – Absence de respiratoire abdominale – Mvmts volontaires abdominaux impossibles (Défense a minima)
- Douleur au TR
+/- sd occlusif si Iléus réflexe

Question 2

Formes cliniques (⇔ étiologie)

Answer 2

→ Péritonite asthénique :

• Terrain débilité : Sujet âgé – Comorbidités majeurs – ID
• Tableau frustre : Absence de contracture – Décompensation d’organe au 1er plan

→ Perforation UGD :

• ++ Jeune avec douleur épigastrique brutale puis généralisée
• Tabagisme important, prise gastrotoxiques
• 24h sans fièvre ni HLPNN
• Tympanisme pré-hépatique = pneumopéritoine => Poser SNG en aspiration +++

→ Péritonite appendiculaire :

• Inaugurale généralisée d’emblée ou après abcès/plastron
• Jeune ++, douleur FID progressive + fébricule
• Puis douleur généralisée avec F 39°C
• TR douloureux
• Pas de pneumopéritoine

→ Péritonite diverticulaire :

• Généralisée d’emblée (perforation ++) / IIaire (perforation d’abces péri- sigmoïdien = péritonite en deux temps)
• Contracture généralisée/localisée en FIG avec défense diffuse
• TR douloureux
• Fievre élevée
• HLPNN + CRP élevée
• Pneumopéritoine bilatéral ++
• TDM : abcès, infiltration graisse périsigmïdienne, épanchement péritonéal

→ Péritonite post-op :
- Pic à J5-J7 post-op : fistule anastomotique digestive ou plaie peropératoire
- Difficulté diagnostique car douleur et iléus classiques en post-opératoire / Parfois : tableau non spécifique : diarrhée, signes extra-digestifs
- Pneumopéritoine habituel en contexte post-opératoire
⇒ Chercher un écoulement purulent (drain/cicatrice) / une collect°
+ TDM AP injctée avec opacification digestive basse au moindre doute

→ Péritonite localisée :

• Sd infectieux intense
• Abcès sous-phrénique : Hoquet – Dyspnée – Sd pleural (épanchement réactionnel)
• Abcès du douglas : Dysurie – Pollakiurie – Ténesme – TR douloureux avec empâtement

Question 3

Paraclinique

Answer 3

/!\ Ne doivent pas retarder la prise en charge

→ Dgc positif :

• NFS - CRP : Sd inflammatoire
• Echographie pour péritonite localisée (abcès sous-phrénique)

→ Dgc étiologique :

• Hémoc ++
• TDM AP injectée + opacification digestive basse :
• Epanchement intra-abdo – Pneumopéritoine (sauf appendiculaire ou biliaire)
• Si péritonite localisée : Abcès = Hypodensité non rehaussée + PdC périphérique

→ Bilan pré-thérapeutique = HC – Bilan pré-op

Question 4

Cpct°

Answer 4

→ Infectieuses :

• Choc septique – SDMV – Décès
• Emboles septiques à distance
• Pyléphlébite (thrombose septique de la V. porte)

→ Mécaniques :

• Abcès de paroi
• Eviscération/éventration
• Occlusion digestive sur bride
• Anomalie pariétale
• Adhérence : GEU – Stérilité tubaire

Question 5

PEC : /!\ Urgence chirurgicale absolue /!\

Answer 5

→ Mise en condition :

• Hospit en urgence en USC/réa
• 2 VVP – Rééquilibration HE – Contrôle hémodynamique
• A jeûn +/- SNG
• Cs anesth

→ TTT symptomatique = ATG de palier adapté

→ ATB :
- En urgence – Voie IV parentérale
- Double – Synergique – Probabiliste
- Large spectre – Ciblant les germes dig (anaérobies – BGN)
- Péritonite communautaire : C3G (Ceftriaxone) + Métronidazole 5j
- Péritonite post-op/nosocomiale : Pipéracilline/tazobactam + Amikacine (aminoside) + Vanco 7/8j (dont 3j d’aminoside)
(suspicion de SARM) +/- antifongiques selon prélèvements
- IIairement adaptée

→ TTT chirurgical :
- Le plus rapidement possible
- Laparotomie médiane
- 1er temps : exploration complète + prélèvements microbio
- TTT étiologique
/!\ Si résection : pas d’anastomose en milieu septique ⇒ stomie
- Lavage péritonéal abondant – Draînage
- Fermeture
NB : Si péritonite localisée : draînage percutanée radio-guidé

Question 6

Remarque : péritonite Ir / IIr / IIIr

Answer 6

→ Péritonite Ir = infection spontanée monobactérienne du péritoine d’origine hématogène ou par translocation (ascite, à Staph par KT péritonéal de dialyse, spontanée à pneumocoque)
TTT :
- ATB probabiliste est la règle
- Si ascite : Ampicilline-aminoside ou C3G (Cefotaxime) IV avec réévaluation à 48h
- Si dialyse (lutte c/ BGN, Staph, Candida) : Vanco-Aminoside en intra-péritonéal avec réévaluation à 48h

→ Péritonite IIr = diffusion d’une infection abdominale localisée ou à la perforation d’un viscère digestif
= la cavité abdominale est infectée par des micro-organismes devenus résistants ou des levures.

Question 7

Surveillance et à distance

Answer 7

→ Surveillance :
- Clinique : Cste – Conscience – Diurèse
- Hémodynamique – Douleur – Paroi – Cicatrice – Palpation abdominale
- Paraclinique : Microbio – Régression du sd inflammatoire
/!\ En l’absence d’amélioration : TDM AP

→ A distance :

• Si UGD perforé : éradication HP – Arrêt AINS
• Coloscopie complète si CCR
• Rétablissement de continuité/fermeture de stomie