279 - Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI) chez l'adulte et l'enfant Flashcards
MALADIE DE CROHN
FdR et terrain
- Génétique : Gêne de susceptibilité NOD2 codant pour CARD 15 muté dans :
- 15% des MC
- 10% de formes familiales
- Gradient Nord-Sud : Nord > Sud
- Tabac : ↑ risque de survenue de MC – Gravité des lésions – Recours aux IS
Terrain : Adulte jeune - Tabac
MALADIE DE CROHN
Signes digestifs
- Diarrhée chronique multifactorielle progressive
⇒ Poussée de maladie – Malabsorption – Colonisation bactérienne chronique – Fistule – Iatrogène : Séquelles de résection (grêle court) – Intolérance aux TTT - Dlr abdo ± sd appendiculaire
- ± sd de Koënig : Dlr abdos et ballonnement post prandiaux qui augmentent puis cessent brutalement dans un vacarme hydro-aerique + débacle gaz/selles
- Sd rectal +/- rectorragies
- Manifestations ano-périnéales
/!\ Signent la maladie de Crohn – Tournant évolutif dans la maladie- Fissure anale atypique : indolore, sans contracture, unique/multiples
- Pseudo-marisque
- Ulcère creusant
- Abcès de la marge anale
- Fistules uniques/multiples, anopérinéales/anovaginales, surfinfection = abcès
- Sténoses tardives avec douleurs, dyschéise, incontinence
NB : 3 formes de la maladie :
→ Inflammatoire
→ Sténosante et fibrosante
→ Perforante et fistulisante
MALADIE DE CROHN
Autres signes cliniques
- Gé : AEG – Cassure de la courbe SP – Amylose
- Rhumato : Ostéoporose – SPA – Ostéonécrose
- Cutané : EN – Aphtes
- Biliaire : Lithiase biliaire – CSP
- Ophtalmo : Uvéite - Conjonctivite
- Vasculaire : Phlébite
- Carence : malabsorption
MALADIE DE CROHN
Activité de la maladie : Indice de Best = CDAI
CDAI < 150 : MC inactive
150 < CDAI < 450 : MC active
CDAI > 450 : MC active sévère
MALADIE DE CROHN
FdR de complications
- Lésions ano-périnéales précoces
- Recours précoce à la corticoT
- Age de début précoce
- Récidive des poussées ± Colite aiguë grave
- Colectasie : /!\ A éliminer à chaque poussée par ASP/TDM
+/- Perforation / Mégacôlon toxique - Infections : Abcès profonds – Perforation digestive
- Fistules
- Incontinence anale
- Occlusion/sd sub-occlusif (lésions sténosantes du grêle)
- Hémorragies digestives
- Sclérolipomatose
- Dénutrition – Carences – Retard SP
- Iatrogène : CorticoT – Immunosupresseurs – Grêle court
- CCR après 10-20 ans d’évolution d’une pancolite
- Retentissement psycho-socio-professionnel
MALADIE DE CROHN
Diagnostics différentiels
- RCH
- Colites infectieuses : Yersinia enterocolitica – Klebsiella Oxytoca
- Tuberculose iléocaecale : GEGC plus gros – Nécrose caséeuse – BAAR - Culture - Pop à risque – Autre localisations
- Colite ischémique – Microscopique – Radique – Médicamenteuse
MALADIE DE CROHN
Paraclinique : Dgc positif
→ Biologie :
- Sd inflammatoire si poussée
- ASCA + et pANCA –
- Hypoalbu
→ Morphologie = Iléo-coloscopie avec biopsies en zones macroscopiquement saines et pathologiques pour examen histologique
1. Macroscopie : Lésions discontinues avec intervalles de muqueuse saine pouvant toucher l’ensemble du TD (Prédominance iléocolique D)
- Ulcérations aphtoïdes ou en carte de géo, erytheme, oedeme
- Fissures muqueuses
- Fistules – Sténoses – Pseudo-polypes
- Mucosécrétion conservée
2. Histologie : Atteinte transmurale : fibrose et épaississements de parois, scléro-lipomatose des mésos
- Ulcérations – Abcès cryptiques – Villosités irrégulières
- Infiltrat inflammatoire de la lamina propria – Amas lymphoïdes – GEGC +++ (Absent des RCH) sans nécrose caséeuse
/!\ L’absence de GEGC n’élimine pas la MC
/!\ L’atteinte transmurale ne se voit que sur une pièce de chirurgie et PAS LA BIOPSIE (sinon perfo iatrogène…)
MALADIE DE CROHN
Paraclinique : dgc différentiel
→ Coproculture, EPS
- Eliminer une étiologie infectieuse à chaque poussée
- Devant toute iléite il faut réaliser coproculture et sérologie campylobacter et yersinia à la recherche d’une étiologie infectieuse qu’il reste à éliminer en
première intention.
MALADIE DE CROHN
Paraclinique : Bilan morphologique des atteintes
→ Digestif haut : EOGD :
Lésions digestives hautes éliminant une RCH
/!\ Leur absence n’élimine pas la MC
→ Grêle :
- TDM suffit en phase aiguë
- EntéroTDM ou Transit du grêle [éliminer sténose] + vidéo capsule (contre-indiquée si Sd de König)
- EntéroIRM : ≠ lésions inflammatoires [hyperT2 – TTT méd]/lésions chroniques [TTT chir]
→ Colon : Coloscopie – Lavement opaque si impossible
→ Anorectal : IRM pelvienne
MALADIE DE CROHN
Paraclinique : Retentissement/Complication
→ Malabsorption : NFS – Iono – Calcémie – Albuminémie/Préalbuminémie – TP/FV – ODM – EAL – GAJ
→ CCR : Coloscopie :
- / 2 ans après 10 ans d’évolution d’une pancolite
- /an après 20 ans
→ Poussées = ASP : Pneumopéritoine - Colectasie
→ TVP : MICI = FdR indépendant
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
FdR et Terrain
FdR :
- Génétique (< que pour la MC)
- Gradient Nord-Sud : Nord > Sud
- Facteurs protecteurs : Tabac - Appendicectomie
Terrain : Adulte jeune
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Signes digestifs
- Diarrhées glairo-sanglante progressives – Dlr abdo
- Sd rectal – Rectorragies
/!\ Pas de lésions ano-périnéales
NB : 3 formes de la maladie :
→ Rectite pure (Sd rectal au premier plan)
→ Rectocolite G (tableau typique RCH)
→ Pancolite (dépasse angle colique gauche)
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Autres signes cliniques
- Gé : AEG – Fièvre - Amylose
/!\ Pas de malabsorption – Pas de retard SP - Rhumato : SPA
- Cutané : Dermatose neutrophilique – EN – Aphtes
- Biliaire : CSP - Cholangiocarcinome
- Ophtalmo : Uvéite
- Vasculaire : Anémie hémolytique
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Paraclinique : dgc positif
→ Biologie : - SIB si poussée - ASCA - et pANCA + - Anémie rare discrète /!\ Pas d'hypoalbu/hypoK+/IRAF Possible anémie microcytaire (carence martiale/hémorragie dig)
→ Morphologique = Iléo-coloscopie avec biopsies en zones macroscopiquement saines et pathologiques pour examen histologique
- Macroscopie : Lésions continues sans intervalles de muqueuse saine, à limites nettes, touchant toujours le rectum et jamais l’iléon :
- Muqueuse congestive et friable – Ulcérations superficielles – Perte de mucosécrétion
- Pseudopolypes de cicatrisation
- Pas de sténose/fistule - Histologie : Atteinte muqueuse et sous muqueuse superficielle
- Inflammation/infiltration du chorion
- ± abcès cryptiques – Pas de GEGC
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Paraclinique : Dgc différentiel
- Coprologie / EPS : Eliminer une étiologie infectieuse à chaque poussée
- EOGD : Eliminer une MC
- TDM : Si suspicion colite aiguë grave : Critères Truelove et Witts
- Nbre de selles par jour ≥ 6
- T° vespérale ≥ 37,8°C sur 2j ou ≥ 37,5 °C sur 4 j
- FC ≥ 90 bpm
- Hb ≤ 10,5g/dl
- VS 1ère heure ≥ 30min
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Retentissement / complications
→ CSP : BHC + cholangioIRM
→ CCR :
- Coloscopie /2 ans après 10 ans d’évolution d’une pancolite et /an après 20 ans
- FdR = ATCD familiaux – Age de début précoce/durée d’évolution longue – Atteinte étendue (pancolite) – CSP
→ Récidive des poussées
→ Colite aiguë grave ( ≥ 3 critères de Truelove et Witts) ± colectasie – perforation
NB : Rectosigmo (et pas coloscopie car risque perfo) si colectasie
→ Hémorragies digestives
→ TVP : MICI = FdR indépendant
MALADIE DE CROHN VS RCH
⇒ MC et RCH
Localisation : tout le TD, discontinue / rectum ± colon, Continue – Limites nettes, Pas d’atteinte anopérinéale, Pas d’atteinte grélique ou du TD haut
Lésions : Atteinte transmurale, Fistule – Sténose, GEGC / Atteinte superficielle, Pas de fistule ou sténose, Pas de GEGC
FdR : Tabac = FdR / Tabac – Appendicectomie = Facteur protecteurs
Bio : ASCA + et pANCA – Sd carentiel / pANCA + et ASCA –, Pas de sd carentiel
Clinique : Signes G +++, Malabsorption, Sd carentiel, Atteintes iléale-colique-anale / Pas-peu de signes Gé, Selles glairosanglantes, Sd rectal
PEC : RHD
- Pas de régime spécifique en dehors des poussées
- Régime sans résidu lors des poussées
- Sevrage tabagique total et définitif
PEC : TTT symptomatique
- Régime hypercalorique hyperprotidique + correction des carences si MC avec dénutrition
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- ATG de palier adapté à l’EVA
- ATB si atteinte ano-périnéale
- Ralentisseurs de transit si diarrhée
PEC : Ψ-sociale
Education des patients
Soutien psychologique – Association de patients
PEC : poussées
- Repos ± hospitalisation Poussées
- ± jeûne si poussée sévère
- Anticoagulation à dose préventive
PEC : Médicament anti-inflammatoire
→ Dérivés salicylés = dérivés du 5-ASA [Salazopyrine – Pentasa]
- Voie : Lavement – Suppositoire – PO
- Indications : 1ère intention dans les poussées légères à modérées
- TTT d’entretien de la RCH A VIE si pancolite (↓risque de CCR)
- Bilan PT/Surveillance : Iono – Creat
→ Corticoïdes locaux
- Voie rectale [Proctocort – Solupred] : formes rectales ou coliques terminales
- Voie orale non absorbable [Entocort] : poussées iléo-coliques de MC
→ Corticoïdes systémiques [Prednisone] = Tournant évolutif
- Voie : PO ou IV (Colite aiguë grave)
- Indications : Poussées sévères ou R aux autres TTT – Forte dose d’attaque/↓ progressive
- Pas en TTT d’entretien
- Corticodép = rechute si ↓ des posologies sous le seuil de corticodépendance ou rechute dans les 3 mois après arrêt d’une corticothérapie efficace conduisant à une corticoT > 15-20mg/j pendant > 6 mois
PEC : IS
→ Indications : CorticoR - Corticodép
PEC : effet rapide
→ Ciclosporine :
Indication : Colite aiguë grave – Poussées sévères – Pas en ttt d’entretien
→ Anti-TNFα : Colite aiguë grave – TTT d’entretien des MC actives
NB : Si tuberculose ⇒ TTT BK pendant 3 semaines puis début des antiTNF
PEC : effet retardé
→ Azathioprine
Indication : TTT de fond des MICI corticoR ou corticodép
EI : PA immunoallergique à S3 = CI au TTT
→ MTX en cas d’échec
Mesures associés : Supplémentation en acide folique – Contraception efficace
PEC : chirurgie
→ Maladie de Crohn :
- Chirurgie économe car n’évite pas les récidives
- Indication : C° et échec du TTT médical
- Pas d’anastomose si atteinte rectale ou anale
→ RCH : permet la guérison de la maladie
- Indication : Atteinte étendue résistante aux IS, invalidante – Survenue de Cpct° chirurgicales
= Coloprotectomie totale avec anastomose iléoanale et réservoir iléal
- C° = pouchite (inflammation de la poche constituée après une anastomose iléo-anale) :
* Diarrhée – Rectorragies – Dlr abdo > 48h, sensible au Métronidazole
* Dgc : Coloscopie : Ulcérations
* DD : Infection bactérienne aiguë – MC
* TTT : Métronidazole – Chir si inefficace
