281 - Colopathie fonctionnelle

Question 1

Définition

Answer 1

Colopathie fonctionnelle = Trouble Fonctionnel Intestinal = Syndrome de l’Intestin Irritable (TFI = SII)

Critères de Rome III :
= Douleurs ou gênes abdominales ≥ 3 j/mois au cours des 3 derniers mois, début au moins 6 mois auparavant avec au minimum deux des signes suivants :
- Amélioration après défécation
- Début avec une modification de la fréquence des selles
- Début avec une modification de la consistance et de l’aspect des selles

3 types = SII-C, SII-D, SII-A (mixte)

Question 2

Physiopathologie

Answer 2

Maladie multifactorielle :

• Perturbations de la motricité intestinale
• Troubles de la sensibilité viscérale
• Etat inflammatoire a minima
• Facteurs endoluminaux : flore bactérienne, nutriments
• Facteurs psychologiques ++

Question 3

Epidémiologie

Answer 3

• Extrêmement fréquents, 10-15% des français
• 1er motif de consultation en médecine générale
• Enjeux de santé publique (coût, arrêt de travail)
  Terrain : femme de 30 ans anxio-dépressive

Question 4

Caractéristique de la dlr abdominale

Answer 4

Caractéristiques de la douleur abdominal :

• Douleur ou inconfort abdominal
• Siège : fosses iliaques et de l’hypogastre
• Circonstances : matinales (réveil-matin) ou post-prandiales
• Type : spasme
• Durée : crise intermittente de quelques heures à quelques jours
• Amélioration : améliorée la nuit (jamais de réveil nocturne) et pendant les périodes de vacances, soulagée par l’émission de selles ou de gaz
• Aggravation : par le stress et l’anxiété

Mode évolutif :

• Diminution des symptômes pendant les vacances et les week- ends
• Recrudescence des symptômes pendant les périodes de stress
• Modification des symptômes selon le régime alimentaire
• Pas d’aggravation dans le temps
• Pathologie infectieuse = mode d’entrée possible

Question 5

Signes fonctionnels associés et signes négatifs

Answer 5

→ Signes fonctionnels associés :

• Ballonnement abdominal = Gène rendant pénible le port de vêtements ajustés en particulier après le repas, soulagé par la défécation/gaz
• Troubles du transit : constipation ou fausse diarrhée du constipé
• Diarrhée : plusieurs selles liquides diurnes, matinales et post-prandiales, besoin impérieux, et résidus alimentaires
• Alternance diarrhée-constipation possible
• Signes digestifs hauts : pyrosis, satiété précoce
• Signes extra-digestifs : céphalées, myalgies, bouffées de chaleur, asthénie, pollakiurie

→ Signes négatifs :

• Pas d’AEG – Pas de perte de poids +++>50 ans
• Pas de symptômes nocturnes
• Pas de modifications récentes des symptômes
• Pas de méléna / rectorragies / anémie ferriprive
• Pas de prédominance diarrhéique
• TR normal
• Examen clinique normal

= Ancienneté des symptomes qui remontent souvent à l’enfance et qui ne se sont guère modifiés.

Question 6

Paraclinique

Answer 6

→ Quasi-systématique : NFS – TSH

→ Si diarrhées chroniques :
- Recherche d’un sd carentiel : NFSpq – Iono,
calcémie – EAL – GAJ – Alb, pré-alb – TP, FV
- TSH – BH / BR– IgA antiTG – EPP – CRP – Sérologie VIH
- Coprologie fonctionnelle 3 j de suite avec élastase fécale

→ Si :
- Âge > 50 ans (en l’absence de coloscopie depuis l’installation des symptomes)
- ATCD personnel ou familial de CCR ou polype
- Début des symptômes après 40 ans
- Modification récente des symptômes
- Résistance au traitement symptomatique
- Diarrhée chronique : colite microscopique ?
- Signes d’alarme : AEG, anémie, rectorragies, syndrome rectal (épreinte, ténesme)
- Forme avec diarrhée associée
⇒ Coloscopie totale après préparation avec biopsies + anapath
/!\ Rechercher ces indications à chaque cs – Même si le patient a déjà eu une coloscopie

→ FOGD : Indications :

• En cas de symptomes dyspeptiques
• Biopsies duodénales pour exclure une maladie cœliaque en cas de suspicion
• Forme avec diarrhée associée

→ Echographie abdominale : Indications = Altération du bilan hépatique

/!\ Aucune exploration ne doit être répétée en l’absence de modifications des symptomes

Question 7

Dgc différentiel de la dlr abdominale

Answer 7

• Rythmée par les repas / Améliorée par antiacides ou alimentation : UGD
• Brève épigastrique/HCD, Inhibition respiratoire : Biliaire
• Déclenchée par alimentation / Irradiation dorsale / Poussées récentes : PA – Poussée de PA sur PCC
• Déclenchée par la mobilisation et la percussion du rachis : Rachidienne
• Menstruelle : Gynéco
• Récente/modification récente, AEG, Rectorragies – Méléna – Carence martiale, Signes extra-rectaux : MICI – CCR – Parasite

Question 8

PEC : Relation médecin/patient

Answer 8

• Réassurance
• Education : Expliquer l’absence d’organicité et la physiopathologie : Hypersensibilité viscérale/pathologie fréquente/évolution chronique par poussée, toujours bénigne/ Pas un FdR de CCR
• Impliquer le patient dans la prise en charge
• Soutien psychologique +/- psychothérapie +/- antidépresseurs :
  
  • Hypnose
  • Relaxation
  • Sophrologie
  • Acupuncture
  • Entretien avec un psychologue : Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC)
  • Association de malade / Groupe de parole

Question 9

PEC : Relation médecin/patient

Answer 9

• Réassurance
• Education : Expliquer l’absence d’organicité et la physiopathologie : Hypersensibilité viscérale/pathologie fréquente/évolution chronique par poussée, toujours bénigne/ Pas un FdR de CCR
• Impliquer le patient dans la prise en charge
• Soutien psychologique +/- psychothérapie +/- antidépresseurs :
  
  • Hypnose
  • Relaxation
  • Sophrologie
  • Acupuncture
  • Entretien avec un psychologue : Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC)
  • Association de malade / Groupe de parole

Question 10

PEC : TTT Médical

Answer 10

• Douleur : TTT anti-spasmodique (phloroglucinol ou trimébutine PO), ATC/ISRS à faible dose PO, Argiles
• ± TTT anxiolytique
• Ballonnement : charbon activé
• TTT laxatif osmotique en 1ère intention PO en cas de constipation (ou alternance diarrhée/constipation)
  /!\ – Pas de laxatifs irritants (mucilages augmentent le ballonnement)
• Dyschésie : Laxatifs par voie rectale
• TTT anti-diarrhéique : Lopéramide PO en cas de diarrhée (à heures fixes après avoir éliminer une fausse diarrhée du constipé)
• Régime riche en FODMAPS si échec : sucres fermentescibles non absorbés avec effet osmotique iléal
• TTT agissant sur le microbiote :
  
  • Probiotique
  • ATB : métronidazoe si pullulation bactérienne, rifaximine (non absorbé, diminue la sévérité des symptômes)

Question 11

PEC : TTT Médical

Answer 11

• Douleur : TTT anti-spasmodique (phloroglucinol ou trimébutine PO), ATC/ISRS à faible dose PO, Argiles
• ± TTT anxiolytique
• Ballonnement : charbon activé
• TTT laxatif osmotique en 1ère intention PO en cas de constipation (ou alternance diarrhée/constipation)
  /!\ – Pas de laxatifs irritants (mucilages augmentent le ballonnement)
• Dyschésie : Laxatifs par voie rectale
• TTT anti-diarrhéique : Lopéramide PO en cas de diarrhée (à heures fixes après avoir éliminer une fausse diarrhée du constipé)
• Régime riche en FODMAPS si échec : sucres fermentescibles non absorbés avec effet osmotique iléal